唐瑩,羅麗,王亞峰

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 1麻醉科，2超聲科(廣西南寧 530021)

隨著國家衛(wèi)計(jì)委大力推進(jìn)日間手術(shù)在公立醫(yī)院綜合改革的落實(shí)，我國小兒日間手術(shù)量迅猛增長[1]，同時也帶來一些困惑：文獻(xiàn)報(bào)道[2-3]，喉罩和非插管全麻的應(yīng)用可縮短患兒留院時間，減少氣管插管呼吸道并發(fā)癥，更利于日間手術(shù)的周轉(zhuǎn)；但臨床上，嬰幼兒日間手術(shù)大多采用氣管插管全麻確保氣道的安全性[4]，防止誤吸；目前文獻(xiàn)中關(guān)于如何優(yōu)化氣管插管全麻下嬰幼兒日間手術(shù)的資料較少；在日間手術(shù)模式下，探索既能保證嬰幼兒麻醉安全性，又能滿足“時間短，周轉(zhuǎn)快”手術(shù)需求的麻醉方法尤為必要。合適的麻醉方式能夠促進(jìn)患兒快速康復(fù)出院[5]。本研究擬通過比較全麻復(fù)合骶管阻滯和全麻復(fù)合超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯在嬰幼兒日間手術(shù)中的應(yīng)用效果及安全性，為選擇更為合適的麻醉方式提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年6月在我院小兒外科行腹腔鏡下單側(cè)疝囊高位結(jié)扎術(shù)嬰幼兒60例。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分骶管神經(jīng)阻滯+靜脈全麻組(A組)30例，腹橫肌平面阻滯+靜脈全麻組(B組)30例。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，全部患兒家長均簽署知情同意書。兩組患兒年齡、性別、體重、麻醉ASA分級及手術(shù)種類構(gòu)成比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡1個月至3歲；(2)體重3～15 kg；(3)ASA Ⅰ～Ⅱ級；(4)手術(shù)1～2級；(5)手術(shù)時間1～4 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)骶管穿刺禁忌證；(2)麻醉藥物過敏史；(3)身高標(biāo)準(zhǔn)體重法測量達(dá)重度肥胖者；(4)合并心腦肺以及內(nèi)分泌疾病；(5)低血容量；(6)肝、腎及凝血功能異常。

1.3 藥物來源 咪達(dá)唑侖(力月西，國藥準(zhǔn)字H10980025)；丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液(進(jìn)口藥品注冊證號H20150655、進(jìn)口分裝批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20160089)；枸櫞酸芬太尼注射液(福芬，國藥準(zhǔn)字H42022076)；順阿曲庫銨(江蘇恒瑞，國藥準(zhǔn)字H20060869)；鹽酸瑞芬太尼(國藥準(zhǔn)字H20123421)；鹽酸羅哌卡因注射液(耐樂品，進(jìn)口藥品注冊證號H20140764)；阿托品(國藥準(zhǔn)字H12020382)；羥乙基淀粉130/0.4電解質(zhì)注射液(國藥準(zhǔn)字H20130006)。

1.4 麻醉方法 術(shù)前禁食8 h，禁奶4～6 h，禁飲2～4 h。麻醉前予靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg鎮(zhèn)靜，入室予面罩吸氧(3～4 L/min)，采用監(jiān)護(hù)儀Dash 5000對收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)持續(xù)監(jiān)測，調(diào)整靜脈全麻用藥量。手術(shù)床電熱毯保溫，控制室溫24～25℃?；純壕捎每焖僬T導(dǎo)經(jīng)口氣管插管全身麻醉，Datex-Qhmeda 7900麻醉機(jī)壓控模式機(jī)械通氣：壓力12～15 cmH2O,潮氣量6～8 mL/kg,頻率20～25次/min，I∶E為1∶1.5，吸入氧濃度(FO2)50%。誘導(dǎo)：以丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液2～3 mg/kg+枸櫞酸芬太尼注射液1 μg/kg+順阿曲庫銨0.1 mg/kg靜脈注射。維持：以丙泊酚4～12 mg/(kg·h)+鹽酸瑞芬太尼0.15～0.3 μg/(kg·min)靜脈泵注。A組患兒經(jīng)骶裂孔注入0.25%羅哌卡因注射液1 mL/kg，總量小于20 mL。B組于腹橫肌平面在超聲引導(dǎo)下穿刺(索諾聲便攜式超聲機(jī))，并在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間注入以0.25%羅哌卡因1 mL/kg，總量小于10 mL(單側(cè))。術(shù)中出現(xiàn)心動過緩，靜脈注射阿托品0.01 mg/kg,并停止腹腔操作。術(shù)中輸液按照2∶1的比例給予晶體液及羥乙基淀粉130/0.4電解質(zhì)注射液，出血量超過10%體重，根據(jù)紅細(xì)胞比容(Hct)進(jìn)行輸血。術(shù)畢轉(zhuǎn)入復(fù)蘇室，完全清醒后送回日間病房繼續(xù)監(jiān)測，達(dá)離院標(biāo)準(zhǔn)方可出院。

1.5 觀察指標(biāo) 主要指標(biāo)：記錄麻醉持續(xù)時間、蘇醒時間、拔管時間、住院時間、術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼總用量以及術(shù)中、術(shù)后不良事件發(fā)生情況；于患兒清醒時(T3)和術(shù)后2 h(T4)、4 h(T5)行FLACC疼痛評分[6]，總分0～10分，評分越高，疼痛越嚴(yán)重。無痛/輕度疼痛(0～3分)、中度疼痛(4～6分)、重度疼痛(7～10分)。次要指標(biāo)：入室時(T0)、切皮時(T1)、手術(shù)結(jié)束時(T2)、清醒時(T3)的各觀察點(diǎn)患兒的SpO2、HR、SBP及DBP的變化。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒圍手術(shù)期麻醉效果相關(guān)指標(biāo)比較 與A組比較，B組患兒術(shù)后拔管時間、離院時間均較早，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組麻醉持續(xù)時間、麻醉蘇醒時間、丙泊酚及瑞芬太尼用量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患兒圍術(shù)期麻醉效果相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患兒圍手術(shù)期麻醉相關(guān)不良反應(yīng)比較 A組術(shù)后需追加芬太尼鎮(zhèn)痛2例，且術(shù)后出現(xiàn)尿潴留1例。術(shù)后麻醉相關(guān)不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組均未見喉痙攣、呼吸抑制、惡心嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、運(yùn)動阻滯。見表3。

表3 兩組患兒術(shù)后追加芬太尼和尿潴留情況 例(%)

2.3 兩組患兒術(shù)后FLACC疼痛評分比較 與A組比較，B組患兒T3、T4、T5時點(diǎn)FLACC疼痛評分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒術(shù)后FLACC疼痛評分比較

2.4 兩組患兒各時間點(diǎn)生命體征比較 與A組比較，B組患兒SpO2在T3時間點(diǎn)較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其余SpO2、HR、SBP、DBP 水平在各時間點(diǎn)組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患兒各時間點(diǎn)SpO2、HR、SBP、DBP的比較

3 討論

腹股溝斜疝/鞘膜積液是目前小兒日間手術(shù)最常見的疾病之一[7]。理想的嬰幼兒日間手術(shù)麻醉應(yīng)是：(1)快速完成麻醉(包括快速起效以及快速蘇醒)；(2)保證麻醉過程氣道通暢[8-9]；(3)完善術(shù)后鎮(zhèn)痛與減少并發(fā)癥的發(fā)生，是舒適化醫(yī)療的核心部分[10]。

術(shù)前給予神經(jīng)阻滯等多模式鎮(zhèn)痛策略，可使全麻蘇醒更趨平穩(wěn)[11]。以往小兒腹腔鏡下腹股溝斜疝手術(shù)常用的麻醉方式為靜脈全身麻醉復(fù)合骶管阻滯[12]。骶管阻滯屬于椎管內(nèi)麻醉，其阻滯平面和作用時間與局麻藥的劑量和容量有關(guān)。研究[13]發(fā)現(xiàn),予0.2%羅哌卡因1 mL/kg行骶管阻滯，其阻滯平面可達(dá)L1～T8，平均在T12；另外研究[14]表明，0.25%和0.375%的羅哌卡因用于小兒骶管阻滯是安全和有效的，可滿足大部分臍部以下手術(shù)的鎮(zhèn)痛需要。有研究[15]顯示,靜脈全麻復(fù)合骶管阻滯較單純靜脈全麻可以減少術(shù)中全麻藥物使用，術(shù)中平穩(wěn)，不良反應(yīng)發(fā)生率低，術(shù)后蘇醒時間、出手術(shù)室時間較短。但應(yīng)用效果也存在爭議：Kim等[16]研究報(bào)道，全麻復(fù)合骶管阻滯下行腹股溝疝氣修補(bǔ)術(shù)后早期有15例(39.5%)患者需增加使用芬太尼鎮(zhèn)痛，在本研究中也有2例(6.7%)患者需追加使用芬太尼鎮(zhèn)痛。阿片類藥物雖可提供可靠的術(shù)后鎮(zhèn)痛，卻可增加相關(guān)并發(fā)癥如蘇醒延遲、呼吸抑制、惡心嘔吐等發(fā)生率[17]，從而延長住院時間。本研究中，B組較A組住院時間縮短(P<0.05)，A組住院時間長考慮與全麻復(fù)合骶管阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛不足、追加芬太尼有關(guān)，在日間手術(shù)中的應(yīng)用存在一定的局限性。

腹橫肌平面阻滯屬于區(qū)域外周神經(jīng)阻滯，在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層注入局麻藥，可阻滯T12～L1神經(jīng)支配區(qū)域，局麻藥在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜平面內(nèi)擴(kuò)散后，阻斷了腹前壁的神經(jīng)傳入[18]，可有效滿足腹股溝區(qū)手術(shù)的鎮(zhèn)痛需要[11]。全麻復(fù)合腹橫肌平面阻滯可以減少術(shù)中阿片類藥物使用,并避免阿片類藥物相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[19]，提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[11]。多位學(xué)者研究證實(shí)[20-22]，小兒麻醉使用羅哌卡因的安全有效濃度為0.2%與0.25%，但小兒腹橫肌平面阻滯羅哌卡因的使用濃度和容量變化范圍較大[23]，其毒性血漿濃度仍未知，尚無標(biāo)準(zhǔn)的給藥劑量。本研究使用0.25%羅哌卡因1 mL/kg，總量小于10 mL(單側(cè))進(jìn)行腹橫肌平面阻滯，應(yīng)用于氣管插管全麻下嬰幼兒腔鏡疝日間手術(shù)，結(jié)果表明，與A組比較，B組患兒SpO2在T3時點(diǎn)較高(P<0.05)，術(shù)后的SpO2更穩(wěn)定，提示術(shù)后呼吸系統(tǒng)功能恢復(fù)更好；B組較A組術(shù)后FLACC疼痛評分低(P<0.05)，提示鎮(zhèn)痛效果更好；B組較A組術(shù)后拔管時間短(P<0.05)，提示患者復(fù)蘇恢復(fù)更快，蘇醒質(zhì)量高，提高麻醉安全性；B組較A組住院時間縮短(P<0.05)，縮短了治療周期，減輕患兒家長經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?？赡苁怯捎诟箼M肌平面阻滯可對腹前壁神經(jīng)進(jìn)行良好麻醉阻滯，腹壁鎮(zhèn)痛效果更確切，減少了術(shù)后增加使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的概率,從而降低并發(fā)癥的發(fā)生，加速患兒康復(fù)。兩組患兒在麻醉持續(xù)時間、麻醉蘇醒時間、丙泊酚及瑞芬太尼用量及術(shù)后不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能原因是這兩種麻醉方式已經(jīng)優(yōu)化至現(xiàn)有階段較高水平，并且研究例數(shù)不多，待大樣本多中心的研究進(jìn)一步證明。

然而，骶管阻滯主要的并發(fā)癥為局麻藥入血致急性中毒、尿潴留、全脊髓麻醉等，一旦發(fā)生后果嚴(yán)重，風(fēng)險(xiǎn)較高，在本研究中，A組骶管阻滯術(shù)后出現(xiàn)尿潴留1例。腹橫肌平面阻滯是一種區(qū)域外周神經(jīng)阻滯，可用于骶尾部感染或脊膜膨出等骶管阻滯禁忌患兒，在超聲引導(dǎo)可視化操作下，安全性更高[24]，其少見并發(fā)癥為鄰近部位感染和損傷、腹膜穿孔以及阻滯后的組織損傷[25]，本研究B組未發(fā)生一例不良事件。這也提示全麻復(fù)合超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯具有更高的安全性，更有利于嬰幼兒腹股溝區(qū)手術(shù)短、小、快的操作，符合日間手術(shù)“省時、省錢、恢復(fù)快、安全舒適”的麻醉要求。

綜上所述，全麻復(fù)合超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯可滿足嬰幼兒腹股溝區(qū)日間手術(shù)的麻醉安全性，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，同時可減少術(shù)后追加阿片類藥物的概率，術(shù)后蘇醒拔管快，縮短治療周期，加速康復(fù)，是嬰幼兒腹股溝區(qū)日間手術(shù)較好的麻醉方案選擇之一。