余婷，姜金霞，徐巍，趙麗敏，余晶晶，荀林娟

尿毒癥是指人體無法通過腎臟產(chǎn)生尿液來將體內(nèi)代謝的廢物、毒素及過多的水分排出體外，從而造成的毒害[1]。在一些危重情況下尿毒癥患者需要進行連續(xù)性腎臟替代療法來維持生命。血管通路是行連續(xù)性腎臟替代治療患者的主要生命線，它既是CRRT治療的保障，也是患者生存時間的保證，對CRRT的最終療效有著重要影響[2]。多數(shù)尿毒癥患者由于血管通路不暢而影響CRRT效果[3]。本資料將個案管理模式應(yīng)用在行CRRT治療的尿毒癥患者中，并對其效果進行評價，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月—2020年9月在本院腎內(nèi)科住院且給予CRRT療法的尿毒癥患者90例為研究對象。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組45例。2組患者的年齡、性別、工資水平、教育程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準：(1)均符合《尿毒癥透析治療指南》；(2)均診斷為尿毒癥且進行CRRT治療；(3)均同意并配合參加本次研究。排除標(biāo)準：(1)合并惡性腫瘤患者；(2)依從性較差患者；(3)精神疾病患者。

1.2 研究方法 對照組給予常規(guī)護理，監(jiān)測患者生命體征，遵醫(yī)囑設(shè)置治療參數(shù)，進行內(nèi)瘺穿刺護理或?qū)Ч茏o理，并向患者進行CRRT治療的相關(guān)宣教和心理護理。觀察組采用個案管理模式進行護理干預(yù)。(1)成立個案管理團隊，定期培訓(xùn)考核：通過臨床篩選，成立專業(yè)個案管理團隊，團隊成員為臨床領(lǐng)導(dǎo)者、研究生、血液透析?？谱o士[4-5]。個案管理團隊分工合作，臨床領(lǐng)導(dǎo)者負責(zé)制定個案管理師的培訓(xùn)計劃和考核標(biāo)準、質(zhì)量控制等工作；研究生負責(zé)尋找最佳證據(jù)，科學(xué)理論指導(dǎo)，收集分析數(shù)據(jù)等工作；血液透析?？谱o士作為個案管理師[6]，起到主導(dǎo)作用，在?？漆t(yī)生及團隊的通力合作下，共同制定尿毒癥患者CRRT期間的治療、護理、健康宣教計劃，著重關(guān)注患者血管通路情況，以達到期望的最佳目標(biāo)。(2)評估患者資料，實施針對性的個案管理護理：①進行CRRT治療前，依托血液凈化信息系統(tǒng)，建立尿毒癥患者的電子檔案，可實時完成患者所有個人信息、血管通路情況、患者評估、治療信息、護理記錄情況等資料的收集[7]；同時借助智能高效的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，了解患者各項生化指標(biāo)及營養(yǎng)情況，實現(xiàn)各類數(shù)據(jù)有效聯(lián)通。通過精準的信息傳遞，預(yù)測患者在CRRT治療過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險及問題，隨后團隊和醫(yī)師進行討論，分析原因，制定針對性的個案護理措施和目標(biāo)。個案管理師對患者進行治療前的健康宣教、治療過程的說明及心理護理，減輕患者焦慮恐懼的心理，并取得患者的積極配合；②在患者進行CRRT治療過程中，通過評估、實施、評價等活動，動態(tài)監(jiān)測患者生命體征及各項生化指標(biāo)的變化，及時調(diào)整護理計劃，不斷完善個案管理措施。上機后根據(jù)患者凝血功能、動靜脈壓、跨膜壓等調(diào)整肝素用量，及時評估患者治療中有無出血傾向或者出血情況，做好血管通路的評估和護理，保證足夠的血流量。將身體動靜脈導(dǎo)管妥善固定，巡視過程中觀察有無導(dǎo)管連接脫落、彎曲打折、吸壁等情況發(fā)生，長期或臨時置管口的局部敷貼應(yīng)及時更換，并保持清潔、干燥，注意觀察局部有無滲血、滲液、紅腫等，觀察動靜脈內(nèi)瘺口有無感染破潰等，維持一定的血壓，隨時觀察透析器和動靜脈壺內(nèi)的凝血情況，根據(jù)治療前分析的可能影響患者CRRT過程中血管通路通暢率的因素進行針對性的干預(yù)。及時接受患者的治療反饋，做好與患者的病情交流，個案管理師為患者提供一對一的健康宣教，宣教時機分別為上機前、上機后、下機后，時間為每次10～15 min。③每次CRRT治療結(jié)束后，由個案管理師做好動靜脈內(nèi)瘺或深靜脈置管的護理，并且告知患者治療后的注意事項，可利用多媒體技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)通訊等指導(dǎo)患者如何進行血管通路的自我維護，使健康教育形式多樣化。建立微信群或者QQ群，及時與患者進行溝通聯(lián)系，提供專業(yè)的護理指導(dǎo)。(3)動態(tài)進行個案管理護理的效果評價：每次CRRT治療結(jié)束后，由個案管理師對患者治療的整體情況及血管通路的通暢情況進行評價，評估預(yù)期目標(biāo)的完成情況，告知患者治療效果。同時分析個案管理實施過程中存在的不足和問題，及時查找原因并糾正，總結(jié)經(jīng)驗，不斷完善個案管理方案。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組患者在CRRT治療過程中的動脈壓、靜脈壓及跨膜壓差值，每次治療時濾器使用個數(shù)及單個濾器使用時間，血管通路通暢率，治療時間達標(biāo)率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者動脈壓、靜脈壓及跨膜壓差值比較 觀察組患者上機過程中的動脈壓、靜脈壓及跨膜壓差值均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者動脈壓、靜脈壓及跨膜壓差值比較

2.2 2組患者濾器使用個數(shù)及單個濾器使用時間比較 觀察組患者每次治療時的濾器使用個數(shù)少于對照組，而單個濾器使用時間長于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者濾器使用個數(shù)及單個濾器使用時間比較

2.3 2組患者血管通路通暢率及治療時間達標(biāo)率比較 觀察組在治療期間血管通路通暢率及治療時間達標(biāo)率均要高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者血管通路通暢率及治療時間達標(biāo)率比較

3 討論

3.1 個案管理模式可以降低尿毒癥患者在行CRRT治療時凝血的發(fā)生率 由于CRRT是通過體外循環(huán)血液凈化方式連續(xù)、緩慢的清除水及溶質(zhì)，相比普通血液凈化具有血液流速和透析液流速慢等特征,且治療時間具有一定的持續(xù)性[8],加上患者本身凝血指標(biāo)及紅細胞高、血壓偏低等原因，很容易導(dǎo)致CRRT過程中發(fā)生血管通路不暢的情況,繼而發(fā)生凝血造成患者大量失血,威脅患者生命安全。本資料結(jié)果顯示，觀察組患者的動脈壓、靜脈壓及跨膜壓差值均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；同時，表2的結(jié)果顯示，觀察組患者的濾器使用個數(shù)少于對照組，而單個濾器使用時間長于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這些結(jié)果均表明，實施針對性的個案管理模式護理能夠有效降低尿毒癥患者在行CRRT治療時凝血的發(fā)生率。因為在個案管理模式的護理中預(yù)先評估了患者血管通路和出血傾向的情況，提前采取干預(yù)措施，在治療同時也及時觀察血壓的變化，及時做好生理鹽水的沖洗[9]或調(diào)整肝素用量，治療后也做到了觀察患者有無出血等情況，所以個案管理模式也起到了保證患者有效治療時間的作用，達到了節(jié)約治療成本的目的。李暉[10]的研究表示，基于個案管理優(yōu)勢模式的護理干預(yù)能夠提高尿毒癥患者的血透治療效果、改善患者預(yù)后，與本資料結(jié)果相類似。

3.2 個案管理模式能夠提高尿毒癥患者行CRRT治療時血管通路的通暢率 個案管理是一種集對患者的健康評估、制定計劃、護理照護、監(jiān)測協(xié)調(diào)等于一體的管理性照護方法，它以個案為中心，由嚴格篩選出來的個案管理師負責(zé)協(xié)調(diào)與整合各專業(yè)人員的意見，從實際情況出發(fā)，為患者提供符合個案需求的科學(xué)性、整體性、連貫性的護理照護服務(wù)[11]，在近幾年它也逐漸被應(yīng)用在國內(nèi)慢性疾病的護理管理中[12]。本資料中表3 的結(jié)果顯示，觀察組在治療期間血管通路通暢率及治療時間達標(biāo)率上均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。據(jù)文獻[13]報道，護理人員的專業(yè)操作水平，以及對高危因素的評估能力，能夠影響CRRT血管通路的通暢率和CRRT治療的連續(xù)性，而本資料中采用個案管理模式正是在嚴格挑選個案管理師，并對其進行評定期培訓(xùn)和考核的基礎(chǔ)上，統(tǒng)一了操作規(guī)范，提高個案管理師對高危因素的分析和評估能力，從而很好的保證了患者在CRRT治療中血管通路的通暢率，也保證了患者治療時間的充分性。

綜上所述，個案管理模式在行CRRT尿毒癥患者中起到了積極作用，不僅可以減少患者在治療過程中凝血事件的發(fā)生，保證患者血管通路的暢通，同時能夠起到減少濾器使用個數(shù)和延長單個濾器使用時間的作用，即保證了患者有效的治療時間，也起到了節(jié)約成本的作用，值得臨床借鑒。