賀紅慶

頑固性心力衰竭(refractory heart failure，RHF)是指癥狀持續(xù)存在且對(duì)常規(guī)治療反應(yīng)較差的心力衰竭類型，是各種心血管疾病的終末階段，病情易反復(fù)，再住院率、病死率高，是目前醫(yī)學(xué)界面臨的棘手問(wèn)題之一[1]?，F(xiàn)階段，藥物仍是治療RHF的基礎(chǔ)，纈沙坦屬血管緊張素受體拮抗劑，在心力衰竭治療中應(yīng)用廣泛[2]。沙庫(kù)巴曲纈沙坦是治療心力衰竭的一種新藥，由纈沙坦、沙庫(kù)巴曲復(fù)合而成，既能發(fā)揮與纈沙坦相同的拮抗RAAS系統(tǒng)作用，還能增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)，發(fā)揮利尿、擴(kuò)張血管、防止心血管重構(gòu)等作用，可有效減輕心衰癥狀，改善心臟功能，是抗心衰的一大突破[3]。本資料選取在我院接受治療的RHF患者96例，從心功能、心肌損傷、血清sCD40L、sICAM-1水平、不良反應(yīng)發(fā)生率等方面比較沙庫(kù)巴曲纈沙坦和纈沙坦的療效與安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性采集2018年4月—2020年6月在我院住院的RHF患者96例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，每組48例。B組男29例，女19例；年齡48～75(60.68±6.24)歲；病程1～6(3.25±1.02)年；NYHA心功能分級(jí)：32例Ⅲ級(jí)，16例Ⅳ級(jí)；基礎(chǔ)疾病：15例高血壓心臟病，7例風(fēng)濕性心臟病，4例肺源性心臟病，19例冠心病，3例擴(kuò)張性心臟?。换A(chǔ)用藥情況：11例洋地黃類制劑，13例利尿劑，18例β受體阻滯劑，10例血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑。A組男26例，女22例；年齡46～76(62.34±6.73)歲；病程1.5～6.0(3.66±0.98)年；NYHA心功能分級(jí)：34例Ⅲ級(jí)，14例Ⅳ級(jí)；基礎(chǔ)疾?。?4例高血壓心臟病，6例風(fēng)濕性心臟病，4例肺源性心臟病，22例冠心病，2例擴(kuò)張性心臟?。换A(chǔ)用藥情況：13例洋地黃類制劑，10例利尿劑，20例β受體阻滯劑，8例血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑。2組NYHA心功能分級(jí)、性別、基礎(chǔ)疾病、年齡、基礎(chǔ)用藥情況、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：患者知情、自愿并簽署同意書(shū)；符合《慢性心力衰竭基層診療指南(實(shí)踐版·2019)》[4]中RHF診斷標(biāo)準(zhǔn)；病情穩(wěn)定。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心力衰竭；肝、腎、肺功能?chē)?yán)重不全；用藥禁忌證；伴有精神疾病、意識(shí)障礙、認(rèn)知功能損傷；合并免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙；嚴(yán)重低血壓；近期接受過(guò)手術(shù)、嚴(yán)重感染等重大創(chuàng)傷；依從性差。

1.3 方法 2組均予以抗心衰治療，并予以低鹽低脂飲食、控制血糖血壓、糾正水電解質(zhì)紊亂等常規(guī)干預(yù)。B組口服纈沙坦(北京諾華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20173014，規(guī)格：80 mg)治療，起始劑量為80毫克/次，1次/天，依照患者實(shí)際情況調(diào)整劑量，最大劑量為160毫克/次，1次/天，治療3個(gè)月。A組口服沙庫(kù)巴曲纈沙坦[瑞士Novartis Pharma Schweiz AG生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20170344，規(guī)格：以沙庫(kù)巴曲纈沙坦計(jì)50 mg(沙庫(kù)巴曲24 mg/纈沙坦26 mg)]治療，起始劑量為25毫克/次，2次/天，依照患者實(shí)際情況每2周調(diào)整1次劑量，最大劑量為200毫克/次，2次/天，治療3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) (1)療效評(píng)估：治療3個(gè)月后評(píng)估療效。臨床癥狀與體征顯著緩解，NYHA心功能分級(jí)為Ⅰ級(jí)，或改善≥2級(jí)為顯效；臨床癥狀與體征有所緩解，NYHA心功能分級(jí)改善1級(jí)，未達(dá)到Ⅰ級(jí)為有效；臨床癥狀與體征、NYHA心功能分級(jí)改善不明顯或惡化為無(wú)效[5]。顯效、有效之和即為總有效。(2)心功能指標(biāo)：使用彩色多普勒超聲波診斷儀(丹東東方醫(yī)療電子有限公司，型號(hào)：PHOENIX 6000)測(cè)定LVESD、LVEDD、LVEF，在治療前與治療3個(gè)月后分別檢測(cè)1次。(3)6MWD：于康復(fù)治療師監(jiān)測(cè)下在治療前、治療1、3個(gè)月后各測(cè)定1次，以不引起氣短為前提，其中1級(jí)：<300 m；2級(jí)：300～374.9 m；3級(jí)：375～449.5 m；4級(jí)：>450 m。(4)血清sCD40L、sICAM-1水平：抽取患者5 mL空腹靜脈血，離心(3 000 r/min，20 min)分離血清，以酶聯(lián)免疫吸附分析法測(cè)定血清sCD40L、sICAM-1水平，在治療前與治療3個(gè)月后分別檢測(cè)1次。(5)不良反應(yīng)發(fā)生率：包括頭暈、粒細(xì)胞減少、惡心嘔吐、高血鈣等。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 A組治療總有效率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床療效比較

2.2 2組患者治療前后心功能指標(biāo)比較 治療前，2組LVESD、LVEDD、LVEF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3個(gè)月后，A組LVESD、LVEDD低于B組，LVEF高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后心功能指標(biāo)比較

2.3 2組患者治療前后6MWD比較 治療前，2組患者6MWD比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療1、3個(gè)月后，A組6MWD長(zhǎng)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后6MWD比較

2.4 2組患者治療前后血清sCD40L、sICAM-1水平比較 治療前，2組血清sCD40L、sICAM-1水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3個(gè)月后，A組血清sCD40L、sICAM-1水平低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療前后血清sCD40L、sICAM-1水平比較

2.5 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 A組2例頭暈、1例粒細(xì)胞減少、1例惡心嘔吐、1例高血鈣，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.42%(5/48)，B組1例頭暈、1例粒細(xì)胞減少、1例惡心嘔吐，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.25%(3/48)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.136。P=0.712)。

3 討論

纈沙坦可介導(dǎo)血管收縮與細(xì)胞增殖，并作用于血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)，發(fā)揮舒張血管、降低心臟負(fù)荷的作用，達(dá)到緩解心力衰竭效果，但長(zhǎng)期使用效果有限[6]。沙庫(kù)巴曲纈沙坦含有腦啡肽酶抑制劑沙庫(kù)巴曲、血管緊張素受體拮抗劑纈沙坦，既能抑制AngⅡ受體，發(fā)揮調(diào)節(jié)血壓的作用，還能抑制腦啡肽酶，有效擴(kuò)張血管，增加心排出量，減少利鈉肽分解，降低心臟負(fù)荷，改善心臟功能[7]。張?jiān)降萚8]研究指出，沙庫(kù)巴曲纈沙坦應(yīng)用于慢性心力衰竭治療中，總有效率達(dá)95.60%，可有效改善患者心功能。本資料發(fā)現(xiàn)，治療3個(gè)月后，相較于纈沙坦，沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療可進(jìn)一步提高治療總有效率、LVEF，降低LVESD、LVEDD，延長(zhǎng)6MWD，提示相較于纈沙坦，沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療RHF療效顯著，心功能改善效果優(yōu)良，與上述研究結(jié)果相似。

sCD40L可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，其水平異常上升會(huì)擾亂內(nèi)皮功能，損傷血管內(nèi)皮，從而加重心肌損傷[9]；sICAM-1屬免疫球超蛋白家族的一員，可介導(dǎo)粘附反應(yīng)，反映炎癥反應(yīng)，當(dāng)心臟受損后，sICAM-1表達(dá)明顯增加，促進(jìn)促炎因子分泌，加重炎癥反應(yīng)與心力衰竭病情，影響患者預(yù)后[10]。本資料結(jié)果顯示，治療3個(gè)月后，相較于纈沙坦，沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療可進(jìn)一步降低血清sCD40L、sICAM-1水平，這是由于沙庫(kù)巴曲纈沙坦與相應(yīng)受體結(jié)合后，能促進(jìn)鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶釋放，提高環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷水平，且能作用于內(nèi)皮細(xì)胞膜上蛋白激酶G，減輕內(nèi)皮損傷，緩解炎癥反應(yīng)，從而降低血清sCD40L、sICAM-1水平[11-12]。此外，本資料發(fā)現(xiàn)，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)顯著差異，提示相較于纈沙坦，沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療RHF安全性良好。

綜上可知，相較于纈沙坦，沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療RHF療效更加顯著，可降低血清sCD40L、sICAM-1水平，進(jìn)一步改善心功能，安全性良好。本資料未細(xì)分入組患者的心功能，后續(xù)可依照患者心功能不同進(jìn)行分組，探討沙庫(kù)巴曲纈沙坦對(duì)不同心功能患者心功能的改善程度。