(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院骨軟組織外科，廣西 南寧 530021)

隨著晚期惡性腫瘤綜合診治水平的快速提高，越來(lái)越多的骨轉(zhuǎn)移瘤患者能夠獲得更長(zhǎng)的術(shù)后生存時(shí)間[1]。但髖臼轉(zhuǎn)移瘤破壞髖關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū)會(huì)造成疼痛和行走功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。經(jīng)皮穿刺骨水泥成形術(shù)治療髖臼負(fù)重區(qū)轉(zhuǎn)移瘤是一種微創(chuàng)術(shù)式，臨床效果較好，安全性較高[3]。目前多數(shù)臨床研究報(bào)道的骨水泥注射過(guò)程均采用常規(guī)骨盆正位透視法，雖然該技術(shù)較為成熟，但卻無(wú)法準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)髂骨內(nèi)外板及髖關(guān)節(jié)間隙的滲漏情況，存在骨水泥滲漏入盆腔內(nèi)外的風(fēng)險(xiǎn)，易造成醫(yī)源性神經(jīng)、血管及內(nèi)臟損傷，并可能因?yàn)橄嚓P(guān)并發(fā)癥而延誤腫瘤的后續(xù)治療。近期我科在出口—閉孔斜位透視相[4-5]基礎(chǔ)上，將術(shù)中透視投射角度進(jìn)行改良，以降低骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)，并取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我科2019年7月至2020年11月行改良髖臼負(fù)重區(qū)轉(zhuǎn)移瘤骨水泥注射成形術(shù)的患者7例，并對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男4例，女3例，平均年齡(50.2±3.8)歲；乳腺癌3例，肺癌2例，骨髓瘤 2例。術(shù)前患者均存在較為嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)疼痛及行走功能障礙，手術(shù)指征明確，且無(wú)手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體成形成套手術(shù)系統(tǒng)行骨水泥髖臼病變部位注射成形?；颊呷⊙雠P位，選取髖臼上方病變區(qū)中心為穿刺點(diǎn)，在C型臂X射線透視下確認(rèn)定位無(wú)誤后標(biāo)記穿刺點(diǎn)，并常規(guī)消毒、鋪巾，穿刺點(diǎn)局部麻醉，行長(zhǎng)約5 mm的縱向切口，透視下小心穿刺進(jìn)針，直至進(jìn)入髖臼上方溶骨性密度區(qū)。傳統(tǒng)方法為骨盆正位透視操作，由于髂骨內(nèi)外板方向重疊,該方法不能準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)骨水泥是否存在盆腔內(nèi)外側(cè)滲漏。現(xiàn)改良方法為：患者取仰臥位，C型臂X射線透視機(jī)向尾側(cè)傾斜約45°，恥骨聯(lián)合位于骶2椎體水平，然后C型臂X射線透視機(jī)向患側(cè)方向旋轉(zhuǎn)約45°，球管平行指向淚滴，并平行于髂骨內(nèi)外板(類似出口—閉孔斜位，即改良的閉孔斜位，在閉孔斜位的基礎(chǔ)上，透視機(jī)向骨盆出口位方向傾斜)，此時(shí)髂骨內(nèi)外板不再重疊，可準(zhǔn)確判斷骨水泥是否存在盆腔內(nèi)外側(cè)及髖關(guān)節(jié)間隙滲漏。隨后獲取病變標(biāo)本送病檢，C型臂X射線透視下經(jīng)工作套管置入擴(kuò)張球囊導(dǎo)管，在帶表加壓器監(jiān)測(cè)下注射造影劑并緩慢擴(kuò)張球囊，透視下見(jiàn)球囊擴(kuò)張至四周骨皮質(zhì)滿意后抽出造影劑，拔除球囊，調(diào)制聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥至牙膏狀，用骨水泥注入器在透視監(jiān)測(cè)下緩慢注入并盡量填滿病變部位，X射線透視下見(jiàn)骨水泥位置及彌散良好，無(wú)明顯盆腔內(nèi)外側(cè)及髖關(guān)節(jié)間隙滲漏跡象后，消毒穿刺點(diǎn)，并以無(wú)菌敷料覆蓋。

2 結(jié)果

7例患者均未出現(xiàn)傷口感染等并發(fā)癥，出院時(shí)患者視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale,VAS)評(píng)分均低于3分，Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分(Karnofsky performance scale,KPS)評(píng)分均高于80分，術(shù)后疼痛癥狀及髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較術(shù)前顯著改善。術(shù)后骨盆平片和CT復(fù)查結(jié)果顯示：骨水泥彌散良好，均未見(jiàn)明顯骨水泥盆腔內(nèi)外側(cè)滲漏。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

a:術(shù)前骨盆X射線正位片，左髖臼頂溶骨性低密度區(qū)；b、c:術(shù)前CT，左髖臼頂溶骨性低密度區(qū)；d:術(shù)中透視骨盆正位片；e:術(shù)中透視骨盆改良閉孔斜位片，球管平行指向淚滴，與髂骨內(nèi)外板平行；f:術(shù)中透視，骨水泥彌散分布良好，盆腔內(nèi)外側(cè)未見(jiàn)骨水泥滲漏圖1 改良髖臼負(fù)重區(qū)轉(zhuǎn)移瘤骨水泥成形術(shù)

3 討論

使用傳統(tǒng)的術(shù)中骨盆正位透視行髖臼負(fù)重區(qū)轉(zhuǎn)移瘤骨水泥注射成形技術(shù)成熟，但由于骨盆正位方向上髂骨內(nèi)外板互相重疊，無(wú)法準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)髖臼負(fù)重區(qū)髂骨內(nèi)外板骨水泥滲漏情況，存在一定的盆腔內(nèi)外側(cè)滲漏風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí)霈F(xiàn)骨水泥侵犯重要鄰近臟器，導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥，進(jìn)而延誤惡性腫瘤晚期綜合治療，損害患者利益。本研究所述的改良方法，球管平行指向淚滴，并平行于髂骨內(nèi)外板，更有利于監(jiān)測(cè)骨水泥彌散情況，規(guī)避其滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，避免患者盆腔內(nèi)外重要血管、神經(jīng)及臟器受到侵犯。本改良方法不影響術(shù)中其他操作及治療效果，操作步驟相對(duì)簡(jiǎn)單易學(xué)，值得推廣應(yīng)用。