王 博 席紅衛(wèi) 趙 正 崔強(qiáng)強(qiáng) 張 鵬 段文強(qiáng)

腹腔鏡下膽總管囊腫根治術(shù)較傳統(tǒng)開腹膽總管囊腫根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、傷口瘢痕小，外形美觀等優(yōu)點(diǎn),得到了越來越多小兒外科醫(yī)生的認(rèn)可[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步和患者家長對傷口美觀要求的提高，經(jīng)典多孔腹腔鏡手術(shù)方式逐漸向單部位腹腔鏡手術(shù)方式轉(zhuǎn)變[2]。目前，單部位腹腔鏡手術(shù)主要應(yīng)用于闌尾切除、膽囊切除以及小兒腹股溝斜疝內(nèi)縫扎等手術(shù)[3,4]。由于操作難度高，單部位腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于膽總管囊腫的報(bào)道較少。Diao等[5]在2012年報(bào)道了首例經(jīng)臍部單一切口膽總管囊腫切除、肝管空腸Roux-Y吻合手術(shù)，腹腔鏡下膽總管囊腫根治術(shù)也因此而衍生出了一種新的手術(shù)方式。山西省兒童醫(yī)院自2016年開始應(yīng)用經(jīng)臍單部位腹腔鏡膽總管囊腫根治手術(shù)，截至2019年6月已完成經(jīng)臍單部位腹腔鏡膽總管囊腫根治手術(shù)30例，取得了比較滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

材料與方法

一、臨床資料

收集2016年1月至2019年6月山西省兒童醫(yī)院普外科收治的30例采用經(jīng)臍單部位法腹腔鏡手術(shù)治療的膽總管囊腫患者作為經(jīng)臍單部位手術(shù)組；選擇同期30例采用傳統(tǒng)四孔法腹腔鏡手術(shù)治療的膽總管囊腫患者作為傳統(tǒng)四孔法手術(shù)組。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病史、腹部彩超以及胰膽管水成像確診的膽總管囊腫患者。排除合并其他先天畸形、膽道或囊腫穿孔合并膽汁性腹膜炎需急診手術(shù)病例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general profiles between two groups組別性別(例)男女年齡(歲,x±s)囊腫直徑(cm,x±s)囊腫長度(cm,x±s)囊腫類型(例)1型4型傳統(tǒng)四孔法手術(shù)組9213.17±2.182.77±1.105.24±1.141812經(jīng)臍單部位手術(shù)組12184.10±3.542.92±1.22 5.94±2.051911t/χ2值0.659-1.223-0.510-1.6320.071P值0.417 0.226 0.612 0.1080.791

二、研究方法

1. 經(jīng)臍單部位手術(shù)組：全身麻醉，氣管插管，取平臥位。術(shù)者站于患者正下方，助手站于患者左側(cè)，顯示器放置于患者左側(cè)前上方。分別于臍窩邊緣12點(diǎn)處、4～5點(diǎn)處及7～8點(diǎn)處做5 mm切口，于12點(diǎn)處切口插入氣腹針，充入CO2氣體，建立氣腹，氣腹壓力為8～10 mmHg。分別于3個(gè)切口置入5 mm戳卡(4～5點(diǎn)處和7～8點(diǎn)處切口可置3 mm戳卡)，12點(diǎn)處切口置入腹腔鏡光源，4～5點(diǎn)處切口和7～8點(diǎn)處切口分別置入操作鉗(圖1、圖2)。先用2-0帶針線懸吊膽囊頸部，同時(shí)使肝緣抬起，顯露肝門部(圖3)。游離膽囊，從膽囊底部開始向膽囊頸部沿膽囊兩側(cè)緣用電凝鉤切開漿膜，超聲刀切斷膽囊動(dòng)脈，使膽囊完全游離。再用2-0帶針線懸吊肝總管前壁，使囊腫向上提起，電凝鉤切開囊腫前壁及側(cè)壁漿膜，使前壁游離，于囊腫和肝總管交界處切開囊腫前壁(圖4)，吸凈膽汁，游離囊腫后壁并切斷(圖5)。用2-0帶針線懸吊囊腫切緣遠(yuǎn)端，逐步游離囊腫并切除，結(jié)扎囊腫遠(yuǎn)端。囊腫較大時(shí)，需在囊腫遠(yuǎn)側(cè)再次懸吊。將切除的膽囊及囊腫放置肝臟外側(cè)待取出。探查空腸，抓鉗抓起距Treitz韌帶20 cm處空腸，另一抓鉗自肝臟外側(cè)抓起切除的膽囊及囊腫。將臍部12點(diǎn)處切口與7～8點(diǎn)處切口之間腹壁切開，使兩個(gè)切口連為一個(gè)擴(kuò)大的切口，將膽囊及囊腫取出，鉗抓空腸處提出腹腔，切斷，封閉遠(yuǎn)端，近端于保留肝支腸袢20～25 cm處行端側(cè)吻合。重建氣腹，結(jié)腸系膜戳孔，將肝支腸袢經(jīng)結(jié)腸后送至肝下，于距盲端1～2 cm處做切口，與肝總管吻合，5-0薇喬線分別連續(xù)縫合后壁及前壁(圖6、圖7)。拆除懸吊線，吸凈腹腔內(nèi)液體，肝臟外側(cè)放置引流管從臍部切口引出(圖8)。

圖1 放置戳卡(3 mm) 圖2 放置戳卡(5 mm) 圖3 懸吊膽囊頸部 圖4 切開囊腫前壁 圖5 切斷囊腫后壁 圖6 縫合囊腫后壁 圖7 縫合囊腫前壁 圖8 放置引流管 圖9 經(jīng)臍單部位手術(shù)后3個(gè)月腹部外觀 圖10 傳統(tǒng)四孔法手術(shù)后3個(gè)月腹部外觀

2. 傳統(tǒng)四孔法手術(shù)組：全身麻醉，氣管插管，取平臥位。術(shù)者站于患者右側(cè)，助手站于患者左側(cè)，顯示器放置于患者左側(cè)前上方。于臍窩邊緣插入氣腹針，閉合法建立氣腹，氣腹壓力為8～10 mmHg。分別于由右上腹、臍旁右側(cè)腹直肌外緣、左上腹做3個(gè)切口置入5 mm戳卡進(jìn)行手術(shù)操作。游離切除囊腫以及重建肝腸吻合方法與單部位手術(shù)組相同。

3. 觀察指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、手術(shù)方式更改率(單部位手術(shù)組增加輔助操作孔或轉(zhuǎn)為經(jīng)典四孔或中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，傳統(tǒng)四孔法手術(shù)組中轉(zhuǎn)開腹均視為手術(shù)方式有所更改)、術(shù)中輸血率、術(shù)后進(jìn)水時(shí)間、術(shù)后拔出腹腔引流管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、整體結(jié)果

經(jīng)臍單部位手術(shù)組28例均順利完成手術(shù)，2例因術(shù)中滲血較多且考慮早期單部位操作不熟練，于左上腹增加一輔助孔進(jìn)行操作。傳統(tǒng)手術(shù)組無一例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。經(jīng)臍單部位手術(shù)組2例及傳統(tǒng)四孔法手術(shù)組1例因囊腫炎癥較重，致術(shù)中創(chuàng)面滲血較多(約50 mL)。余57例術(shù)中出血量均<20 mL。所有患者術(shù)中及術(shù)后未輸血，病理診斷與術(shù)前診斷一致。

二、手術(shù)情況

手術(shù)時(shí)間：經(jīng)臍單部位手術(shù)組(238.00±50.00)min，傳統(tǒng)四孔法手術(shù)組(201.63±65.48)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.418，P<0.05);術(shù)中出血量：經(jīng)臍單部位手術(shù)組(11.20±10.60)mL，傳統(tǒng)四孔法手術(shù)組(14.80±16.30)mL，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.022，P>0.05)；術(shù)后進(jìn)水時(shí)間：經(jīng)臍單部位手術(shù)組(4.43±3.33)d，傳統(tǒng)四孔法手術(shù)組(4.20±0.67)d，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.528，P>0.05);術(shù)后拔管時(shí)間:經(jīng)臍單部位手術(shù)組(4.97±1.19)d，傳統(tǒng)四孔法手術(shù)組(5.37±1.75)d，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.035，P>0.05);術(shù)后住院天數(shù):經(jīng)臍單部位手術(shù)組(8.40±2.81)d，傳統(tǒng)四孔法手術(shù)組(8.20±1.97)d，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.319,P>0.05);手術(shù)費(fèi)用:經(jīng)臍單部位手術(shù)組(2.70±0.70)萬元，傳統(tǒng)四孔法手術(shù)組(2.70±0.80)萬元，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.016，P>0.05);術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率:經(jīng)臍單部位手術(shù)組6.7%，傳統(tǒng)四孔法手術(shù)組3.3%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.351，P>0.05)。見表2。

表2 兩種腹腔鏡手術(shù)方式治療小兒膽總管囊腫的比較Table 2 Comparing the efficacies of different operative approaches組別手術(shù)時(shí)間(min,x±s)出血量(mL,x±s)術(shù)后進(jìn)水時(shí)間(d,x±s)拔管時(shí)間(d,x±s)術(shù)后住院時(shí)間(d,x±s)住院費(fèi)用(萬元,x±s)并發(fā)癥發(fā)生率(%)手術(shù)方式更改率(%)傳統(tǒng)四孔法手術(shù)組201.63±65.4811.20±10.604.20±0.675.37±1.758.20±1.972.70±0.803.30.0經(jīng)臍單部位手術(shù)組238.00±50.0014.80±16.304.43±3.334.97±1.198.40±2.812.70±0.706.76.7t/χ2值-2.418-1.022-0.5281.035-0.319-0.0160.351-P值 0.019 0.311 0.6000.305 0.751 0.9870.5540.492a 注 a表示采用Fisher確切概率法

三、隨訪結(jié)果

所有患者術(shù)后按隨訪要求進(jìn)行復(fù)查(術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月各1次，1年后每年1次)，復(fù)查內(nèi)容包括腹部查體、腹部超聲、肝功能檢查。記錄患者術(shù)后一般情況，并發(fā)癥以及并發(fā)癥發(fā)生類型，包括膽汁或胰液外漏、吻合口狹窄、膽管結(jié)石、膽管炎、胰腺炎、肝支空腸反流、腸梗阻、切口出血、切口感染、切口疝。經(jīng)臍單部位手術(shù)組術(shù)后2例出現(xiàn)間斷性腹痛，彩超提示肝門部包裹性積液，予保守治療半個(gè)月后癥狀好轉(zhuǎn)出院；傳統(tǒng)四孔法手術(shù)組1例出現(xiàn)膽漏，予禁飲食、腹腔引流等保守治療半個(gè)月后好轉(zhuǎn)出院。其余57例術(shù)后隨訪2個(gè)月至2年，恢復(fù)良好，無一例出現(xiàn)并發(fā)癥。

討 論

腹腔鏡下膽總管囊腫切除、肝總管空腸Roux-Y吻合術(shù)由Farello等[6]于1995年首次報(bào)告，李龍等[7]于2002年報(bào)道我國首例腹腔鏡下膽總管囊腫切除、肝管空腸Roux-Y吻合術(shù)治療先天性膽總管囊腫，隨后國內(nèi)出現(xiàn)了更多相關(guān)報(bào)道[8,9]。早期手術(shù)往往采用四孔法(或多于四孔)手術(shù)方式，隨著小兒腹腔鏡外科的發(fā)展和對更小創(chuàng)傷理念的追求，小兒單部位腹腔鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用到膽總管囊腫根治手術(shù)中。Diao等[10]于2013年報(bào)道經(jīng)臍單切口腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，兩者在手術(shù)效果上無明顯差別，但經(jīng)臍單切口腹腔鏡手術(shù)的切口外觀明顯優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，具有視覺無瘢痕的優(yōu)勢。隨后多位國內(nèi)學(xué)者報(bào)道，在保證安全可行的前提下，經(jīng)臍單部位腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)療效相當(dāng)，同時(shí)可獲得更佳的術(shù)后外觀[11,12]。

一、單部位膽總管囊腫根治手術(shù)切口的設(shè)計(jì)與手術(shù)時(shí)間

我們在手術(shù)切口的設(shè)計(jì)上與相關(guān)報(bào)道有少許差別[10-12]。Diao等[5]報(bào)道手術(shù)方式是在臍部做一切口，游離皮下組織，分別置入3個(gè)套管，由于沒有經(jīng)過皮膚，套管需要進(jìn)行固定，否則會(huì)松動(dòng)和滑脫。本研究中單部位手術(shù)分別在臍窩邊緣12點(diǎn)處、4～5點(diǎn)處和7～8點(diǎn)處做3個(gè)5 mm(或3 mm)切口，切口細(xì)小，因?yàn)槠つw的韌性非常強(qiáng)，可對套管起固定作用，也不會(huì)出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象。由于小兒腹壁彈性好，左右兩側(cè)切口分別位于臍部的兩側(cè)邊緣，距離相對較遠(yuǎn)，這樣使每個(gè)套管內(nèi)器械操作時(shí)相互干擾較少。實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)3 mm的器械相對較軟，操作不方便，故建議使用5 mm的器械。這樣的切口設(shè)計(jì)也可以減少對臍下血管的傷害，有利于減少術(shù)后切口疝和傷口感染問題，同時(shí)確保術(shù)后臍部傷口外觀的自我修復(fù)。

本研究結(jié)果顯示經(jīng)臍單部位組手術(shù)時(shí)間長于四孔法手術(shù)組，與之前學(xué)者報(bào)道有所不同。Diao等[5,10]報(bào)道單切口腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)時(shí)間相當(dāng)。唐應(yīng)明等[11]報(bào)道單切口腹腔鏡手術(shù)時(shí)間短于最初實(shí)行傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的時(shí)間。我們認(rèn)為可能與以下原因有關(guān)： ①單部位腹腔鏡手術(shù)難度大，對于手術(shù)者及助手要求高，需要有嫻熟的腹腔鏡技術(shù)，尤其必須具有熟練的單部位腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)； ②我院已經(jīng)熟練應(yīng)用傳統(tǒng)四孔法腹腔鏡手術(shù)，相比新開展的單部位腹腔鏡手術(shù)，由于缺乏經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)時(shí)間方面肯定會(huì)有差距； ③在操作過程中，由于操作鉗與鏡頭之間的距離近，手術(shù)器械之間互相干擾，影響操作，增加了手術(shù)時(shí)間。但隨著手術(shù)例數(shù)的增加和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)難度及手術(shù)時(shí)間的差異會(huì)逐漸減小[13]。

二、單部位腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)的操作體會(huì)

在各位學(xué)者經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上[5,11,12]，我們對單部位腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)有以下體會(huì)： ①初步開展該手術(shù)時(shí)，可選擇梭型病例來完成此類手術(shù)，積累一定經(jīng)驗(yàn)后再完成其他類型病例的手術(shù)。②對于炎癥較重患者，由于術(shù)中出血較多，手術(shù)操作費(fèi)時(shí)費(fèi)力，建議先控制感染，癥狀減輕后再行手術(shù)治療。③對于囊腫相對較大的患者，由于出現(xiàn)癥狀早，炎癥反而相對不重，手術(shù)中游離相對容易，有利于提高術(shù)者信心。④該手術(shù)順利完成的關(guān)鍵操作是膽囊及囊腫的懸吊技術(shù)，手術(shù)操作過程中由于沒有助手的幫助，需要采用經(jīng)腹壁的懸吊技術(shù)，術(shù)中至少需要3根2-0絲線經(jīng)腹壁懸吊才能完成膽囊和囊腫的切除。第一根懸吊膽囊頸部，以保證手術(shù)中膽囊順利切除；第二根懸吊肝總管的前壁，使囊腫上提，完成囊腫前壁和側(cè)壁的游離，以及囊腫的切開、囊內(nèi)膽汁的吸出和囊腫后壁的切斷；第三根懸吊于囊腫切除的遠(yuǎn)端，使囊腫有張力上提，完成囊腫的游離和切除，囊腫較大時(shí)，需要在囊腫遠(yuǎn)側(cè)再次懸吊，使囊腫完整暴露，完成切除，避免誤傷。⑤與初次開展傳統(tǒng)腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)相同，我們需要經(jīng)歷一個(gè)由簡及難的學(xué)習(xí)過程(即首先游離膽囊，然后游離囊腫，最后完成肝腸吻合口的縫合)，順利完成單部位腹腔鏡下的膽腸吻合是該手術(shù)最困難的一步，單部位肝腸吻合時(shí)由于缺少助手的輔助，所有操作均由術(shù)者一人完成，這需要術(shù)者有較高的單部位操作技術(shù)，在縫合過程中運(yùn)用絲線懸吊技術(shù)和雙半圓單層連續(xù)縫合法更有助于該操作的完成[14]。

三、單部位腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)后并發(fā)癥分析

本組60例中有3例發(fā)生膽漏。單部位手術(shù)組2例術(shù)后出現(xiàn)間斷性腹痛，彩超提示患者肝門部出現(xiàn)包裹性積液，保守治療半個(gè)月后癥狀好轉(zhuǎn)出院；傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)后第3日患者腹腔引流管引流液增多，每日引流量約50 mL，給予禁飲食、腹腔引流保守治療半個(gè)月后好轉(zhuǎn)出院。由于我中心實(shí)行單部位膽總管囊腫根治術(shù)的病例較少，未能明確證實(shí)單部位腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)后膽漏及其他并發(fā)癥發(fā)生率高于傳統(tǒng)四孔法腹腔鏡組。之前有文獻(xiàn)報(bào)道[15]，兩種手術(shù)方式在并發(fā)癥的發(fā)生率方面沒有明顯差異，手術(shù)安全性以及手術(shù)的治療效果也無明顯差異。同時(shí)，在仔細(xì)回顧此3例患者的病例資料后，我們分析造成膽漏的原因可能是肝腸吻合操作困難導(dǎo)致吻合口對合效果欠佳。在進(jìn)行肝腸吻合時(shí)，我們采取前后壁連續(xù)縫合的方式，即首先將兩根帶針5-0抗菌薇喬可吸收線末端打結(jié)，做成20 cm左右的雙針將5-0的雙針后從空腸后壁3點(diǎn)處進(jìn)針，于肝總管3點(diǎn)位連續(xù)縫合后壁，縫合至肝總管9點(diǎn)位經(jīng)空腸出針。用縫針另一端連續(xù)縫合前壁，在肝總管9點(diǎn)位匯合，收緊縫線打結(jié)完成肝腸吻合。在單部位肝腸吻合時(shí)，由于無助手的輔助，所有操作均由術(shù)者一人完成。最后收緊縫線時(shí)，力度難免掌握不好，縫合線張力過大可能造成炎癥較重、嬌嫩肝腸吻合口組織的撕脫，影響肝腸吻合口的良好愈合；3點(diǎn)位置膽腸吻合口打結(jié)縫線時(shí)，由于器械的干擾，收緊縫線的張力過小也可能導(dǎo)致膽管黏膜與腸黏膜對合層次不佳，影響肝腸吻合口的良好愈合。因此，我們認(rèn)為單部位腹腔鏡下進(jìn)行肝腸吻合時(shí)應(yīng)該注意以下問題：首先，無論采用什么手術(shù)方式，預(yù)防膽漏最重要是確保膽管黏膜與腸黏膜對合良好，保證組織斷端的血液供應(yīng)良好、吻合口無張力以及避免黏膜層損傷。其次，膽腸吻合方式和材料的選擇方面，采用單層可吸收線連續(xù)縫合可最大程度保證吻合效果確切，同時(shí)對預(yù)防術(shù)后膽腸吻合口狹窄、膽道結(jié)石的形成也有重要意義。最后，在遇到肝管口徑小、肝管位置較高等容易導(dǎo)致吻合效果不佳的情況時(shí)，可采取必要的肝門擴(kuò)大成型、懸吊牽引技術(shù)來克服縫合打結(jié)時(shí)暴露肝管和腸管邊緣不清、進(jìn)針點(diǎn)不在同一層次、針距和針尖至邊緣距離不齊的問題。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[16]，膽漏為腹腔鏡下膽總管囊腫根治術(shù)后常見并發(fā)癥之一，1歲以內(nèi)接受手術(shù)治療者發(fā)生率最高。早期我院在完成腹腔鏡下膽總管囊腫根治術(shù)后，處理該并發(fā)癥時(shí)較為謹(jǐn)慎，強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)(包括超聲引導(dǎo)下穿刺、二次手術(shù)治療)。隨著病例數(shù)的不斷增加和本中心處理相關(guān)并發(fā)癥經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，我們有如下體會(huì)：術(shù)后膽漏一般為少量膽汁漏出，多數(shù)患者經(jīng)保守治療即可好轉(zhuǎn)，僅以下情況考慮超聲下引導(dǎo)穿刺或二次手術(shù)治療：每日大量膽汁經(jīng)引流管流出(每日引流量>100 mL)持續(xù)一周以上、腹腔內(nèi)巨大包裹性積液、出現(xiàn)泛發(fā)性腹膜炎體征。這與之前報(bào)道的關(guān)于處理相應(yīng)并發(fā)癥的原則一致[17]。隨訪單部位手術(shù)組患者2個(gè)月至2年，平均隨訪6個(gè)月，無一例出現(xiàn)肝腸吻合口狹窄、膽管結(jié)石、膽管炎、胰腺炎、肝支空腸反流、腸梗阻、切口出血、切口感染、切口疝等中遠(yuǎn)期并發(fā)癥。但正如湯紹濤[19]報(bào)道，腹腔鏡手術(shù)的短期優(yōu)勢不能分散我們對長期并發(fā)癥結(jié)果的注意力，我們應(yīng)該做好患者術(shù)后5年、10年甚至更長久的隨訪工作。