林深常 趙偉國(guó) 唐 蕾 張 波 盧曉慧

臨床精神科當(dāng)中十分常見(jiàn)的一種疾病類型就是不寐癥，即人們通常所說(shuō)的失眠癥，其主要指的是患者不滿意睡眠并對(duì)患者的正常日間功能及活動(dòng)產(chǎn)生影響，其屬于患者的一種主觀性體驗(yàn)[1]。不寐癥既能夠合并其他疾病發(fā)生，也能夠單獨(dú)存在。不寐癥患者的臨床標(biāo)準(zhǔn)包括入睡十分困難，且易早醒或者夜間睡眠過(guò)程中易醒，在醒后很難再次入睡，睡眠時(shí)間顯著縮短，睡眠質(zhì)量較差[2]。長(zhǎng)時(shí)間失眠者會(huì)影響其日間的精神狀態(tài)，降低機(jī)體免疫力及抵抗力等，還會(huì)誘發(fā)情緒波動(dòng)、頭部昏沉及全身乏力、倦怠等相關(guān)臨床表現(xiàn)[3]。在中醫(yī)學(xué)當(dāng)中指出，導(dǎo)致不寐癥發(fā)生的原因主要為陰陽(yáng)失交、陽(yáng)不入陰而致；因此，在進(jìn)行臨床治療的時(shí)候，需要從整體方面來(lái)進(jìn)行陰陽(yáng)調(diào)和，從而達(dá)到對(duì)不寐癥治療的目的[4]。小柴胡湯出自東漢張仲景所著《傷寒雜病論》，其歸屬于少陽(yáng)病篇，是和解少陽(yáng)的要方。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院2019年2月—2020年2月確診并治療的82例不寐癥患者。對(duì)照組41例，年齡：20～60歲，平均年齡(38.5±1.9)歲；男患者14例，女患者27例；平均病程(1.1±0.3)年；基礎(chǔ)PSQI評(píng)分(12.9±2.1)分。研究組41例，年齡：20～60歲，平均年齡(38.3±1.8)歲；男患者15例，女患者26例；平均病程(1.2±0.1)年；基礎(chǔ)PSQI評(píng)分(12.8±2.2)分。2組在基線資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且此次研究經(jīng)倫理委員會(huì)審核、批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床西醫(yī)學(xué)失眠癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《(2017版)中國(guó)成人失眠診斷與治療指南》[5]；臨床中醫(yī)學(xué)不寐癥診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《(1994版)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合臨床中對(duì)失眠癥及不寐癥的臨床診斷；②年齡≥20歲；③入組研究前未服用相關(guān)可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響的藥物且均未接受相關(guān)干預(yù)治療；④持續(xù)時(shí)間≥30 d；⑤對(duì)研究知情且同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并過(guò)敏體質(zhì)者；②不愿參加研究者；③精神異常者；④哺乳期者；⑤妊娠期者；⑥合并相關(guān)嚴(yán)重的原發(fā)性系統(tǒng)疾病者。

1.5 方法

1.5.1 治療方法對(duì)照組：給予烏靈膠囊。用法及用量：飯后溫水送服，3次/d，3粒/次。連續(xù)用藥4周為一個(gè)療程?；颊咭欢ㄒ凑找蠹耙?guī)定來(lái)用藥服藥，且研究結(jié)束后將空包裝及未用完的藥物返回給研究者。研究組：聯(lián)合使用加味小柴胡湯。烏靈膠囊用法及用量與對(duì)照組完全一致。加味小柴胡湯的組方：生牡蠣(先煎)50 g，生龍骨(先煎)50 g，茯神30 g，柏子仁30 g，炒酸棗仁30 g，黨參20 g，川芎20 g，巴戟天20 g，白術(shù)15 g，黃芩15 g，柴胡10 g，法半夏9 g，生姜5片，炙甘草5 g，大棗3枚。加味：合并耳鳴及腦鳴者：另加磁石，以明目聰耳、補(bǔ)益肝腎；合并心胸?zé)炚撸毫砑拥刽?、梔子，以清宣郁熱；合并大便秘結(jié)者：另加肉蓯蓉及火麻仁，以通便、潤(rùn)腸；合并腰膝酸軟者：另加狗脊、巴戟天，以強(qiáng)腰補(bǔ)腎。取上述的相關(guān)中藥材，先用涼水進(jìn)行60 min的浸泡；先煎生牡蠣及生龍骨約20 min，再將其他中藥材下入其中。待燒開(kāi)后用文火煎制約30 min，將煎制的湯液倒出，這是第1煎。然后在藥渣當(dāng)中再次加入開(kāi)水或者溫水，待燒開(kāi)后用文火煎制約20 min，將煎制的湯液倒出，這是第2煎。將2次煎制的藥液進(jìn)行充分的混合后均分2份，分早晚2次溫服。連續(xù)用藥4周為一個(gè)療程。

1.5.2 觀察指標(biāo)2組治療前、后的相關(guān)匹茲堡睡眠(PSQI)量表指標(biāo)量化評(píng)分差異及變化。評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)：治療前及接受治療1個(gè)療程后。評(píng)價(jià)方法：由接受專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員來(lái)指導(dǎo)患者正確地填寫PSQI量表。其主要包括7個(gè)不同的評(píng)估維度：日間功能障礙、催眠藥物、睡眠障礙、睡眠效率、睡眠時(shí)間、入睡時(shí)間及睡眠質(zhì)量，量表的總評(píng)分范圍為：21分，PSQI水平≥7分時(shí)，提示存在睡眠障礙；量表評(píng)分越低提示在睡眠方面存在的障礙現(xiàn)象更加輕微[7]。2組的有效性。2組治療后不同時(shí)間點(diǎn)下的不良反應(yīng) (TESS) 量表量化評(píng)分差異。TESS量表共包括5個(gè)維度：心血管系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室檢查及行為不良反應(yīng)等，評(píng)分方法為：0～4分，沒(méi)有癥狀時(shí)記0分，出現(xiàn)重度癥狀時(shí)記4分；TESS量表評(píng)分水平更低提示存在更少的不良反應(yīng)[8]。

1.5.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)2組的PQSI減分率來(lái)對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估，減分率計(jì)算方法為：(治療前PSQI量表總評(píng)分-治療后PSQI量表總評(píng)分)/治療前PSQI量表總評(píng)分×100.0%。療效評(píng)估內(nèi)容：治愈：經(jīng)治療，PSQI減分率超過(guò)(包括)80%；顯效：經(jīng)治療，PSQI減分率為50%～79%；有效：經(jīng)治療，PSQI減分率為30%～49%；無(wú)效：經(jīng)治療，PSQI減分率不足30%[9]。

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)PSQI量表指標(biāo)量化評(píng)分治療后研究組相關(guān)PSQI量表指標(biāo)量化評(píng)分及PSQI總分均比對(duì)照組低(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者相關(guān)PSQI量表指標(biāo)量化評(píng)分比較 (例，

2.2 有效性研究組有效性比對(duì)照組更高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者有效性水平比較 (例，%)

2.3 TESS量表評(píng)分2組治療后不同時(shí)間點(diǎn)下的TESS量表評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者TESS量表評(píng)分比較 (例，

3 討論

烏靈膠囊是通過(guò)現(xiàn)代技術(shù)進(jìn)行精制的一種中藥類制劑，當(dāng)中的成分主要為烏靈菌粉，同時(shí)還包含其他的相關(guān)成分，如鈣、鐵、鋅等微量元素，維生素B、維生素E、維生素K等維生素，賴氨酸、色氨酸、GABA、谷氨酸、甾醇類及多糖等氨基酸。研究指出，烏靈膠囊可以增加腦部攝取GABA及谷氨酸，同時(shí)還能夠使得谷氨酸脫氫酶活性顯著增加，增加合成抑制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA，使得中樞系統(tǒng)的鎮(zhèn)靜作用顯著增強(qiáng)，對(duì)中樞神經(jīng)機(jī)能產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用[10]。

少陽(yáng)屬于陽(yáng)交于陰的一個(gè)重要門戶，同時(shí)也是三陽(yáng)暢通、運(yùn)行的一個(gè)重要樞機(jī)。機(jī)體內(nèi)全部氣機(jī)出入升降的要道就是少陽(yáng)樞，其實(shí)質(zhì)就是通暢三焦氣機(jī)及疏泄膽氣。對(duì)少陽(yáng)為樞進(jìn)行概括，主要包括以下4個(gè)方面：①樞轉(zhuǎn)邪氣；②條暢氣機(jī)；③通調(diào)水道；④輸布、升發(fā)相火。不管是內(nèi)傷疾病還是外感疾病，都會(huì)對(duì)少陽(yáng)的轉(zhuǎn)樞功能產(chǎn)生影響，從而使得機(jī)體內(nèi)的陽(yáng)氣不能入陰，引發(fā)不寐證。因此，不寐證的病機(jī)主要特點(diǎn)為邪侵少陽(yáng)，樞機(jī)不利。與此同時(shí)，機(jī)體內(nèi)的少陽(yáng)經(jīng)跟機(jī)體臟器之間存在著十分密切的關(guān)系，當(dāng)少陽(yáng)發(fā)病時(shí)會(huì)對(duì)臟器產(chǎn)生一定的累及作用，使得臟腑失調(diào)，也可引發(fā)不寐證。

本次研究結(jié)果提示，治療后研究組相關(guān)PSQI量表指標(biāo)量化評(píng)分及PSQI總分均比對(duì)照組更低(均P<0.05)；研究組有效性比對(duì)照組更高(P<0.05)。結(jié)果充分提示，在烏靈膠囊基礎(chǔ)上聯(lián)合使用加味小柴胡湯，可顯著提高療效，改善患者的臨床睡眠障礙癥狀。小柴胡湯當(dāng)中的法半夏、黃芩及柴胡為君藥。法半夏味辛性溫，可散結(jié)開(kāi)痞，使得半里半表郁結(jié)得解，同時(shí)法半夏可以引陽(yáng)入陰而對(duì)不寐癥進(jìn)行治療。黃芩味苦性寒，可除煩清熱。柴胡性寒，味微苦，存在升發(fā)之功，入少陽(yáng)經(jīng)，可使得肝膽之氣得以疏利，使三焦氣機(jī)暢達(dá)，木不郁，內(nèi)外透達(dá)。黃芩、柴胡一寒一辛，可清可透，透外清里，使樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，通利和達(dá)表里之氣。小柴胡湯發(fā)揮和解效果的重要藥材就是黃芩及柴胡。柴胡和法半夏合用，苦降辛開(kāi)，熱寒并用，相合陰陽(yáng)，開(kāi)散升發(fā)，相成相輔，進(jìn)而通暢肝膽的三焦之氣。加味小柴胡湯當(dāng)中的川芎、柏子仁、炒酸棗仁、生牡蠣及生龍骨為臣藥。川芎的主要作用為活血行氣活血，在這一藥方當(dāng)中使用川芎，原因有三：①心主血脈，日久不寐則難安心神，對(duì)血脈的正常順利運(yùn)行產(chǎn)生影響，甚至?xí)?dǎo)致產(chǎn)生瘀血。而川芎主入心經(jīng)，添加川芎可化瘀活血，通暢不寐證者的心脈。②《湯液本草》中曾記載道，川芎能入少陽(yáng)經(jīng)，添加川芎能夠?qū)⑵洚?dāng)作少陽(yáng)經(jīng)的引經(jīng)藥。③三焦、膽氣機(jī)不暢，少陽(yáng)不和；而川芎可入肝經(jīng)，使得肝氣條達(dá)，行郁理氣，進(jìn)而使郁滯得通，條達(dá)全身氣機(jī)。柏子仁性平味甘，具有安神養(yǎng)心的效果。炒酸棗仁性平味甘，可以安神養(yǎng)心，可用于治療煩心不寐。牡蠣可潛陽(yáng)平肝，安神鎮(zhèn)驚。龍骨可安心神、鎮(zhèn)精益腎。

加味小柴胡湯當(dāng)中的大棗、生姜、炙甘草、茯神、白術(shù)及黨參為佐藥。黨參性平味甘，可健脾補(bǔ)氣。白術(shù)性溫，味苦甘，可健脾益氣。茯神性平、味甘淡， 可入脾經(jīng)及心經(jīng)，能定志安神。炙甘草健脾；大棗、生姜能夠?qū)ζ⑽钙鸬秸{(diào)和作用。 茯神、炙甘草、大棗、生姜、白術(shù)、黨參能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、益中氣，充分體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)中治未病的“見(jiàn)肝之病，當(dāng)先實(shí)脾”之意，與此同時(shí)還可以對(duì)柴胡、黃芩的苦寒之性起到佐制效果。炙甘草為使藥，使用炙甘草對(duì)諸藥進(jìn)行調(diào)和，是為本方當(dāng)中的使藥。全方共用，以達(dá)少陽(yáng)調(diào)和的作用。

臨床除了關(guān)注患者的療效之外，因治療而導(dǎo)致的不良反應(yīng)也是臨床當(dāng)中的一項(xiàng)關(guān)注重點(diǎn)，過(guò)多的藥物不良反應(yīng)會(huì)影響患者的治療依從性，從而對(duì)治療效果產(chǎn)生影響。本次研究結(jié)果提示，2組治療后不同時(shí)間點(diǎn)下的TESS量表評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。結(jié)果充分證實(shí)了聯(lián)合使用烏靈膠囊及加味小柴胡湯并不會(huì)增加患者發(fā)生相關(guān)藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)生比率。但是本研究未對(duì)患者的長(zhǎng)期不良反應(yīng)進(jìn)行追蹤觀察，因此存在一定的局限性，后期爭(zhēng)取進(jìn)行大樣本長(zhǎng)時(shí)間的追蹤調(diào)查。

綜上所述，給予不寐證患者聯(lián)合使用烏靈膠囊及加味小柴胡湯，可顯著提高患者的治療有效性，有效改善患者相關(guān)睡眠障礙癥狀，且不會(huì)增加發(fā)生相關(guān)不良反應(yīng)。