陳令全

江蘇省連云港市婦幼保健院內(nèi)科，江蘇連云港222300

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICU）屬于妊娠期特殊疾病，多發(fā)生于妊娠中晚期，典型特征包括皮膚瘙癢、黃疸、膽酸值異常等，孕婦預(yù)后良好，但對(duì)胎兒存在較大威脅，容易發(fā)生早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、羊水糞染等不良妊娠結(jié)局[1]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥發(fā)生率不斷上升，其病因至今仍然未完全明確，但考慮其與激素水平、環(huán)境、遺傳等因素影響相關(guān)[2]。熊去氧膽酸是治療該病的常用利膽藥物，可減輕患者臨床癥狀，但整體效果不理想。研究指出[3-4]，腺苷蛋氨酸對(duì)改善肝內(nèi)膽汁淤積癥有較好效果，能夠明顯減輕患者癥狀。該院在采用腺苷蛋氨酸治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥后，取得了較好的效果，患者不良妊娠結(jié)局明顯改善?，F(xiàn)以該院產(chǎn)科2019年1月—2020年6月診治110例妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者為研究對(duì)象，就常規(guī)采用熊去氧膽酸治療與聯(lián)合使用腺苷蛋氨酸治療的效果做回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者110例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足《中華婦產(chǎn)科學(xué)》中對(duì)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即妊娠中晚期發(fā)生皮膚瘙癢、黃疸，血清甘膽酸水平超過(guò)正常值100倍，無(wú)其他可誘發(fā)瘙癢疾病；②單胎初產(chǎn)婦；③臨床資料完善，滿足隨訪要求；④對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他妊娠期疾病，如妊高癥等；②原發(fā)性肝膽疾病者；③嚴(yán)重臟器損傷者；④過(guò)敏體質(zhì)者；⑤用藥禁忌證者；⑥不同意參與研究者。將患者按 治療方法不同分為對(duì)照組和研究組，每組55例。對(duì)照組患者年齡21～34歲，平均（27.15±3.14）歲；孕周21～38周，平均（32.56±2.11）周。研究組患者年齡20～32歲，平均（27.26±3.25）歲；孕周21～38周，平均（32.44±2.07）周。兩組基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組口服熊去氧膽酸（H20150398，250 mg），3次/d，0.25 g/次。研究組則在對(duì)照組使用熊去氧膽酸的基礎(chǔ)上，聯(lián)用腺苷蛋氨酸（H20171084，0.5 g）治療。以腺苷蛋氨酸0.5 g配比5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注，2次/d。兩組患者均治療1周，并在1～2個(gè)月后隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

①瘙癢癥狀評(píng)分。采用5級(jí)評(píng)分法評(píng)價(jià)：無(wú)瘙癢判定為0分；偶發(fā)瘙癢為1分；間斷性瘙癢，瘙癢癥狀無(wú)波動(dòng)為2分；間斷性瘙癢且瘙癢嚴(yán)重程度存在波動(dòng)為3分；持續(xù)性嚴(yán)重瘙癢為4分。評(píng)價(jià)時(shí)間為治療前與治療1周后。②肝功能指標(biāo)。包括血清總膽紅素（TBIL）、總膽汁酸（TBA）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移沒(méi)（AST），采集患者治療前與治療1周后的空腹靜脈血，使用全自動(dòng)生化儀進(jìn)行檢測(cè)。③妊娠結(jié)局，常見(jiàn)不良妊娠結(jié)局包括宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、羊水糞染、新生兒窒息等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組瘙癢癥狀評(píng)分比較

治療前，兩組患者的瘙癢癥狀評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組瘙癢評(píng)分均明顯降低，研究組評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的瘙癢癥狀評(píng)分比較[（±s），分]Table 1 Comparison of pruritus symptom scores between the patients of two groups[（±s），points]

表1 兩組患者的瘙癢癥狀評(píng)分比較[（±s），分]Table 1 Comparison of pruritus symptom scores between the patients of two groups[（±s），points]

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2.2 兩組肝功能指標(biāo)比較

治療前，兩組患者的肝功能指標(biāo)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療1周后，研究組TBIL、ALT、TBA、AST水平均較對(duì)照組更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組肝功能指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of liver function indexes of patients between the two groups（±s）

表2 兩組肝功能指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of liver function indexes of patients between the two groups（±s）

注：t、P值為治療后組間數(shù)據(jù)比較檢驗(yàn)值

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2.3 兩組妊娠結(jié)局比較

兩組宮內(nèi)窘迫、羊水糞染、新生兒窒息率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組早產(chǎn)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的妊娠結(jié)局比較[n（%）]Table 3 Comparison of pregnancy outcomes of patients between the two groups[n(%)]

3 討論

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積病因考慮與雌激素水平異常、肝臟酶異常相關(guān)，可導(dǎo)致膽紅素代謝異常，免疫功能變化等，也會(huì)抑制毛細(xì)單膽管Na+-K+-ATP酶，降低膽汁分泌量，導(dǎo)致膽汁濃縮、淤積，形成膽栓，并使膽汁水分反外滲，進(jìn)而造成膽汁淤積[5-6]。該病多發(fā)生于妊娠中晚期，將造成胎兒宮內(nèi)缺氧，增加了圍生兒的風(fēng)險(xiǎn)?；颊咧靼Y為皮膚瘙癢，考慮其由膽鹽沉積在皮膚中刺激神經(jīng)末梢導(dǎo)致。血膽汁酸水平的上升將對(duì)胎盤組織產(chǎn)生毒副作用，也可經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)至胎兒體內(nèi)，引發(fā)胎兒窘迫或新生兒窒息[7]。腺苷蛋氨酸屬于生物活性物質(zhì)，在人體組織、體液中廣泛存在，主要起到供應(yīng)甲基、巰基的作用。肝臟細(xì)胞中，以質(zhì)膜磷酯甲基化調(diào)節(jié)肝臟細(xì)胞膜的流動(dòng)，阻滯雌激素的影響，提高肝酶活性[8]。并以轉(zhuǎn)巰基反應(yīng)促進(jìn)解毒過(guò)程的進(jìn)行，加快膽汁酸的代謝，減輕有害物質(zhì)、膽酸對(duì)肝細(xì)胞的損傷。通過(guò)補(bǔ)充腺苷蛋氨酸，可促使人體該物質(zhì)水平恢復(fù)正常，聯(lián)合熊去氧膽酸用藥時(shí)，有一定的協(xié)同作用，可減輕膽酸細(xì)胞毒性，阻斷細(xì)胞凋亡進(jìn)程，清理沉積膽鹽，實(shí)現(xiàn)對(duì)轉(zhuǎn)氨酶、膽酸水平的有效調(diào)節(jié)，進(jìn)而可促進(jìn)肝功能的提升，減輕瘙癢癥狀[9-10]。

該次研究結(jié)果中，研究組瘙癢癥狀評(píng)分為（0.41±0.10）分，低于對(duì)照組（2.08±0.91）分（t=13.529，P<0.05），提示該方案可減輕患者癥狀。楊木芬[11]研究中，對(duì)觀察組妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥者行腺苷蛋氨酸治療后，瘙癢癥狀評(píng)分為（0.34±0.08）分，低于參照組（2.10±0.87）分（P<0.05），與該次研究一致，驗(yàn)證了該方案對(duì)減輕患者瘙癢癥狀的作用。在肝功能指標(biāo)上，該次研究組治療后TBIL、ALT、TBA、AST水平分別為（20.84±5.17）μmol/L、（78.15±11.58）U/L、（17.24±5.51）μmol/L、（66.45±14.12）U/L，均低于對(duì)照組（t=12.699、15.031、10.331、13.857，P<0.05），提示聯(lián)用腺苷蛋氨酸可改善患者肝功能。董鐵軍等[12]研究中，觀察組聯(lián)用腺苷蛋氨酸與熊去氧膽酸治療后，ALT、AST水平分別為（55.25±10.42）IU/L、（51.63±9.82）IU/L，低于對(duì)照組（P<0.05），進(jìn)一步驗(yàn)證了該藥對(duì)改善膽汁淤積癥患者肝功能的作用。但其研究結(jié)果中，觀察組早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息率分別為17.57%、13.51%、10.81%，均低于對(duì)照組（P<0.05）。而該次研究，研究組僅早產(chǎn)發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），其余不良妊娠結(jié)局率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），原因考慮與研究對(duì)象孕周、病情等的差異相關(guān)。

綜上所述，對(duì)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者采用腺苷蛋氨酸治療可有效減輕患者瘙癢癥狀，改善患者肝功能，對(duì)減少不良妊娠結(jié)局有明顯作用，值得推廣。