(德宏州人民醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學(xué)附屬德宏醫(yī)院骨科，云南 德宏 678400)

下腰痛是骨科常見疾病，表現(xiàn)為下背、腰部、骶部、臀部疼痛或不適，引起此病的原因較多，如退行性骨關(guān)節(jié)病、骨腫瘤等腰部疾病，泌尿系統(tǒng)結(jié)石、婦科炎癥等腰部以外病變，其中腰椎退變引起的腰椎間盤突出是下腰痛患者較為常見的病因[1]。椎間盤是腰椎穩(wěn)定系統(tǒng)的重要構(gòu)成部分，與腰椎穩(wěn)定性關(guān)系密切[2]，因此椎間盤相關(guān)參數(shù)一定程度上可反映腰椎穩(wěn)定性。以往臨床發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤退變和腰椎間盤突出的患者椎間高度指數(shù)均一定程度降低，且椎間高度指數(shù)在不同年齡人群中無明顯差異，恒定性和測量一致性較高，具有一定研究價值[3]。此外，有研究認(rèn)為腰椎前凸角在腰椎穩(wěn)定性中占有重要地位[4]，可能與腰椎間盤退變和腰椎間盤突出的發(fā)生有關(guān)。然而，以往關(guān)于下腰痛的報(bào)道多與腰椎間盤退變相關(guān)，對腰椎間盤突出研究較少，而椎間高度指數(shù)、腰椎前凸角與腰椎間盤突出關(guān)系的研究更少。因此，為進(jìn)一步明確下腰痛患者腰椎間盤突出與椎間高度指數(shù)、腰椎前凸角的關(guān)系，本研究對我院收治的下腰痛患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年1月1日至2020年12月31日因下腰痛于我院骨科接受治療的135例患者，根據(jù)是否有腰椎間盤突出將其分為2組，非腰椎間盤突出組(NLDH組)54例，腰椎間盤突出組(LDH組)81例，其中單一L4～L5節(jié)段突出17例(20.99%)，單一L5～S1節(jié)段突出34例(41.98%)，L4～L5、L5～S12個節(jié)段同時突出23例(28.40%)，其他節(jié)段突出7例(8.64%)。2組患者性別、年齡、BMI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～70歲；②符合下腰痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，下腰痛時間≥3個月，伴或不伴下肢放射痛；③腰椎MRI影像學(xué)檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有腰骶椎畸形、腰椎側(cè)凸、腰椎滑脫等腰椎疾??；②有腰椎手術(shù)史或嚴(yán)重腰椎外傷史；③近期椎間隙嚴(yán)重感染。所有患者自愿參與研究并簽署知情同意書，本研究通過本院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 椎間高度指數(shù)測量和計(jì)算 患者入院后均由同一位工作15年以上的影像科醫(yī)師進(jìn)行腰椎MRI檢查和腰椎正側(cè)位X射線片檢查，儀器為美國GE1.5T超導(dǎo)磁共振。腰椎MRI檢查：仰臥，取標(biāo)準(zhǔn)背側(cè)位，進(jìn)行T2WI序列掃描，在T2WI正中矢狀位4 mm層厚橫斷面上應(yīng)用系統(tǒng)長度測量工具，測量L1～L2、L2～L3、L3～L4、L4～L5、L5～S1各椎間隙上位椎體寬度(下終板相鄰的前后緣2點(diǎn)間距離)、椎間隙下位椎體寬度(上終板相鄰的前后緣2點(diǎn)間距離)、椎間隙前緣高度(椎間隙前方的上下相鄰2點(diǎn)間距離)、椎間隙后緣高度(椎間隙后方的上下相鄰2點(diǎn)間距離)，計(jì)算各個椎間高度指數(shù)，椎間高度指數(shù)=(B+D)/(A+C)×100%，見圖1a。

1.2.2 腰椎前凸角測量 應(yīng)用Surgimap軟件，以Cobb法測量腰椎側(cè)位L1椎體上終板切線與S1椎體上終板切線之間的夾角，即為腰椎前凸角，圖1b。

a:椎間高度指數(shù)(A為椎間隙上位椎體寬度，B為椎間隙前緣高度，C為椎間隙下位椎體寬度，D為椎間隙后緣高度);b:腰椎前凸角(α為腰椎前凸角)圖1 椎間高度指數(shù)及腰椎前凸角測量

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考病史、癥狀、體征、體格檢查及影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合判斷，5個診斷標(biāo)準(zhǔn)均為陽性即可診斷為腰椎間盤突出。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腿痛較腰痛明顯，且呈典型坐骨神經(jīng)痛；②神經(jīng)分布區(qū)域皮膚感覺麻木；③下腰脊神經(jīng)根牽扯體征陽性，即出現(xiàn)直腿抬高試驗(yàn)陽性、直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)陽性、健肢抬高試驗(yàn)陽性3種體征中的1種；④體格檢查陽性，即出現(xiàn)肌肉萎縮、運(yùn)動無力、反射減退、感覺減退4種神經(jīng)體征中的2種；⑤脊髓造影、CT或MRI檢查結(jié)果為陽性(圖2、3)，與臨床癥狀、體征相符。

圖2 NLDH組患者椎間盤MRI圖像(MRI檢查結(jié)果陰性)

圖3 LDH組患者椎間盤MRI圖像(MRI檢查結(jié)果陽性)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者椎間高度指數(shù)及腰椎前凸角比較

2組患者椎間高度指數(shù)從L1～L2節(jié)段至L5～S1節(jié)段呈逐漸升高趨勢，L5～S1節(jié)段達(dá)到最高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；LDH組各節(jié)段椎間高度指數(shù)均較NLDH組相應(yīng)節(jié)段低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。LDH組腰椎前凸角小于NLDH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者椎間高度指數(shù)及腰椎前凸角比較

2.2 腰椎間盤突出與椎間高度指數(shù)、腰椎前凸角的關(guān)系

Spearman等級非參數(shù)相關(guān)性分析結(jié)果顯示，腰椎間盤突出與L1～L2節(jié)段至L5～S1節(jié)段椎間高度指數(shù)及腰椎前凸角呈負(fù)相關(guān)(P<0.05),見表3。

表3 腰椎間盤突出與椎間高度指數(shù)、腰椎前凸角的關(guān)系

3 討論

下腰痛已成為一種影響人們正常生活的常見疾病，在全球發(fā)病率均較高[5]。我國流行病學(xué)報(bào)告顯示，隨著人口老齡化加重，腰椎間盤突出型下腰痛的發(fā)病率呈升高趨勢[6]。因?yàn)槟挲g增加會導(dǎo)致腰椎間盤的蛋白多糖、膠原等成分發(fā)生改變，營養(yǎng)物質(zhì)減少，椎間細(xì)胞出現(xiàn)死亡、萎縮，腰椎間盤靈活性、承載能力和穩(wěn)定性也逐漸隨之下降，而這些腰椎間盤生理生化的改變正是腰椎間盤突出發(fā)生的病理基礎(chǔ)，在受到外力沖擊時，腰椎間盤突出、腰椎滑脫等發(fā)生風(fēng)險明顯增加[7-8]。本研究對135例下腰痛患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤突出患者有81例，其中單一L4～L5節(jié)段突出17例(20.99%)，單一L5～S1節(jié)段突出34例(41.98%)，L4～L5、L5～S12個節(jié)段同時突出23例(28.40%)，其他節(jié)段突出7例(8.64%)，說明L4～L5、L5～S1是下腰痛患者最易發(fā)生腰椎間盤突出的節(jié)段，與陸圣君[9]的報(bào)道結(jié)果一致。這是由于L4～L5、L5～S1為腰椎曲度最大處，為重要承重支點(diǎn)，且移動角度較大。

椎間盤是在腰椎生物力學(xué)中發(fā)揮關(guān)鍵作用的彈性結(jié)構(gòu)，軟骨終板是與椎間盤相互嵌合的一種結(jié)構(gòu)，與脊柱運(yùn)動關(guān)系密切[10]。椎間高度是反映椎間盤和軟骨終板高度的參數(shù)，當(dāng)椎間盤發(fā)生退變或突出后，其椎間間隙變窄，椎間高度變小[11]。目前椎間高度測量方法較多，標(biāo)準(zhǔn)不一，導(dǎo)致研究結(jié)果有一定差異。本研究中椎間高度指數(shù)是矢狀面椎間隙前后緣高度之和與椎間隙上下位椎體寬度之和(即相鄰下上終板長度之和)的比值，結(jié)果顯示，2組患者椎間高度指數(shù)從L1～L2節(jié)段至L5～S1節(jié)段呈逐漸升高趨勢，L5～S1節(jié)段達(dá)到最高；且LDH組患者各節(jié)段椎間高度指數(shù)均較NLDH組相應(yīng)節(jié)段低，與宋基偉等[12]報(bào)道結(jié)果一致。分析認(rèn)為，L1～S1各節(jié)段椎間高度指數(shù)升高可能是L1～S1椎間隙前緣高度逐漸增加所致，而腰椎間盤突出患者椎間高度指數(shù)低于非腰椎間盤突出患者則可能是椎間盤退變導(dǎo)致終板厚度變薄、前后延伸增加所致。另有報(bào)道表示，腰椎間盤突出與腰椎曲度發(fā)生改變有關(guān)，矢狀位序列腰椎前凸角減小時，椎間隙前緣高度可能減小，后緣高度可能相對增加[13]。腰椎生理曲度主要以腰椎前凸角表示，恰當(dāng)?shù)难登巴菇遣粌H可緩沖腰椎震蕩，提高腰椎彈性，分散重力和劇烈活動對身體的沖擊，而且對人體運(yùn)動和保持穩(wěn)定有重要作用，也是腰椎穩(wěn)定系統(tǒng)自身良好代償能力的表現(xiàn)[14]。既往關(guān)于腰椎前凸角的研究發(fā)現(xiàn)，下腰痛的發(fā)生與腰椎前凸角的減小有關(guān)[15]。本研究結(jié)果顯示，LDH組腰椎前凸角顯著小于NLDH組，說明腰椎間盤突出患者腰椎曲度變直。分析原因?yàn)檠低诵行愿淖儠?dǎo)致椎間盤膠原蛋白、纖維蛋白等流失，椎間盤各節(jié)段力學(xué)結(jié)構(gòu)及腰椎曲度發(fā)生改變，腰椎前凸角減小、變直，引起下腰痛，而患者為緩解這種疼痛，可能會下意識調(diào)整自身姿勢，長此以往可能會對腰椎穩(wěn)定系統(tǒng)的平衡造成影響，從而使得腰椎前凸角進(jìn)一步變小，進(jìn)而發(fā)生腰椎間盤突出[16-17]。因此，腰椎前凸角變小是為適應(yīng)腰椎間盤突出發(fā)生的改變，而腰椎間盤突出又會導(dǎo)致腰椎前凸角變小，兩者互為因果。

綜上所述，下腰痛患者腰椎間盤突出可能與椎間高度指數(shù)、腰椎前凸角減小有關(guān)，且下腰痛患者椎間高度指數(shù)自L1～L2至L5～S1逐漸升高，提示椎間高度指數(shù)、腰椎前凸角可為下腰痛患者腰椎間盤突出的治療提供參考。本研究仍有一定不足之處，樣本量較少，且研究中心較為單一，可能會對研究結(jié)果造成一定影響。