張媛 詹慧 徐一鳴 周俊山

急性缺血性卒中是我國老年人常見病，血管內(nèi)治療可有效恢復(fù)急性大血管閉塞的老年缺血性卒中病人血流灌注，改善病人預(yù)后[1]。然而，老年急性缺血性卒中病人在接受血管內(nèi)治療術(shù)后會產(chǎn)生眾多后遺癥，疲勞是其中最易被忽略且難以控制的慢性情感癥狀， 23%～85%的缺血性卒中病人會出現(xiàn)此癥狀，卒中后疲勞會導(dǎo)致老年缺血性卒中病人康復(fù)困難，造成病人預(yù)后不良[5]，給老年缺血性卒中病人家庭及社會帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和生活壓力。本研究旨在探索老年缺血性卒中病人血管內(nèi)治療術(shù)后疲勞的相關(guān)影響因素，以早期篩查易發(fā)生疲勞的老年缺血性卒中病人。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性納入2016年1月至2019年2月期間在南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科住院的老年缺血性卒中病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)缺血性卒中診斷符合《中國急性缺血性卒中診治指南2014》[6]制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡≥65歲；(3)接受血管內(nèi)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在意識障礙。(2)存在失語。(3)嚴(yán)重的認(rèn)知或理解障礙。所有病人均接受了MMSE評估，MMSE得分≤10分的病人，或MMSE得分為11～23分之間，且被護(hù)士發(fā)現(xiàn)認(rèn)知域明顯受損，并請臨床醫(yī)生再次評估佐證的病人；(4)臨床資料不完整者。本研究得到南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)的倫理委員會批準(zhǔn)，并獲得病人及家屬知情同意，簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集：所有病人于入院7 d內(nèi)完成臨床資料的收集。納入指標(biāo)包括：性別、年齡、文化程度(文盲、小學(xué)至初中、高中及中專、大學(xué)及以上)、高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥史、吸煙史、飲酒史、基線SBP及DBP水平、梗死側(cè)別、梗死部位。檢測的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)主要包括： FPG、TC、TG、LDL-C、HDL-C等。

1.2.2 血管內(nèi)治療手術(shù)流程：血管內(nèi)治療手術(shù)均在局部麻醉下完成，采用Seldinger技術(shù)行股動脈穿刺，置入6 F或8 F動脈鞘，指引導(dǎo)管到位后微導(dǎo)管內(nèi)襯微導(dǎo)絲緩慢通過血管閉塞處，退出微導(dǎo)絲，將Solitaire AB支架(4 mm×20 mm，美國EV3公司)經(jīng)微導(dǎo)管在血管閉塞段遠(yuǎn)端釋放。支架完全釋放3～5 min后取栓，取栓后即刻復(fù)查造影，觀察閉塞血管再通情況。若血管未再通，重復(fù)取栓2～3次，一般不超過4次。如仍無效，再結(jié)合其他輔助措施，如聯(lián)合動脈內(nèi)給予替羅非班抗血小板聚集、球囊擴(kuò)張等，再次造影顯示血管通暢后，撤出支架推送導(dǎo)管、微導(dǎo)絲、導(dǎo)引管，拔除導(dǎo)管鞘，局部縫合器縫合，自然中和肝素，結(jié)束手術(shù)。

1.2.3 血管內(nèi)治療術(shù)后疲勞的評估：由兩位經(jīng)過培訓(xùn)的神經(jīng)科護(hù)士于病人接受血管內(nèi)治療術(shù)后7 d時，運(yùn)用9項疲勞嚴(yán)重程度量表評估所有納入病人疲勞程度。9項疲勞嚴(yán)重度量表是最常見的腦梗死后疲勞評估量表，其分?jǐn)?shù)越高，代表疲勞程度越重，該量表在亞洲人群中被驗(yàn)證有效[7]。本研究將9項疲勞嚴(yán)重程度量表得分≥4分的病人定義為發(fā)生疲勞[8]。當(dāng)兩位神經(jīng)科護(hù)士評估量表得分出現(xiàn)分歧時，邀請第三位經(jīng)過培訓(xùn)的神經(jīng)科護(hù)士參與評分，以第三位護(hù)士與前兩位護(hù)士其中一位相一致的評分為準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 本研究共納入371例接受血管內(nèi)治療的老年急性缺血性卒中病人，其中疲勞組169例(45.6%)，非疲勞組202例(54.4%)。與非疲勞組比較，疲勞組年齡更高(P=0.001)、男性比例較少(P=0.011)、左半球梗死比例更高(P=0.001)、文化程度較低(P=0.001)。見表1。

表1 疲勞組和非疲勞組病人基線資料比較

2.2 血管內(nèi)治療術(shù)后疲勞的危險因素 經(jīng)多因素Logistic回歸分析校正混雜因素后發(fā)現(xiàn)，年齡(OR=1.047, 95%CI：1.015～1.080;P=0.003)、梗死部位位于左半球(OR=1.870, 95%CI：1.178～2.968;P=0.008)為疲勞的危險因素。以文盲作為參照，小學(xué)至初中(OR=0.270, 95%CI：0.128～0.570;P=0.002)、高中及中專(OR=0.107，95%CI：0.040～0.282;P=0.001)、大學(xué)及以上(OR=0.058, 95%CI：0.018～0.0186;P=0.001)是老年缺血性卒中病人血管內(nèi)治療術(shù)后疲勞的獨(dú)立保護(hù)因素。

3 討論

疲勞是老年缺血性卒中病人接受血管內(nèi)治療后較為常見的并發(fā)癥，會導(dǎo)致病人情感障礙，預(yù)后不良[9]，然而現(xiàn)階段醫(yī)護(hù)人員易于忽視疲勞這一并發(fā)癥。本研究中，老年缺血性卒中病人接受血管內(nèi)治療術(shù)后疲勞發(fā)生率為45.6%，說明將近一半老年缺血性卒中病人在血管內(nèi)治療術(shù)后發(fā)生疲勞，其發(fā)生率較高。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡較高的病人在接受血管內(nèi)治療后易于發(fā)生疲勞。既往研究證實(shí)，卒中后抑郁、認(rèn)知功能障礙等缺血性卒中常見情感并發(fā)癥等，均與病人年齡相關(guān)[10-11]。其次，本研究發(fā)現(xiàn)，在血管內(nèi)治療術(shù)后發(fā)生疲勞的老年缺血性卒中病人中，梗死位于左半球的病人比例明顯較多，大部分缺血性卒中病人為右利手，其優(yōu)勢半球位于左半球，優(yōu)勢半球受損后發(fā)生情感障礙的可能性較大。此外，本研究中，受教育程度為小學(xué)至初中、高中及中專、大學(xué)及以上的老年缺血性卒中病人在接受血管內(nèi)治療后發(fā)生疲勞的可能性逐漸降低，教育年限可作為血管內(nèi)治療術(shù)后疲勞的保護(hù)因素。

綜上所述，老年缺血性卒中病人在接受血管內(nèi)治療后產(chǎn)生疲勞的相關(guān)因素較多，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在血管內(nèi)治療術(shù)后早期關(guān)注年齡較大、梗死部位位于左半球或教育程度較低的老年缺血性卒中病人，醫(yī)生可進(jìn)行必要的二級預(yù)防，及早治療，護(hù)理人員可加強(qiáng)護(hù)理工作，督促并協(xié)助病人料理好個人生活，清潔整齊可使病人精神振作，掌握病人的情緒變化，為病人創(chuàng)造光線柔和、溫濕度適宜的休養(yǎng)環(huán)境，集中完成晚間治療，避免影響病人休息等。

本研究存在一定的缺陷和不足。首先，本研究為單中心研究，樣本量較小，能夠提供的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不高，未來仍需要大樣本的隊列研究以驗(yàn)證本研究結(jié)論的有效性；其次，本研究工作人員未能長期評估老年缺血性卒中病人血管內(nèi)治療術(shù)后疲勞狀態(tài)，如在出院3個月后、6個月后等時間點(diǎn)，隨訪老年缺血性卒中病人在接受血管內(nèi)治療后的疲勞狀態(tài)；最后，未使用其他量表從多維度對老年缺血性卒中病人術(shù)后疲勞狀態(tài)進(jìn)行評估，可能會造成偏倚。