郭安娜 任興珍

神經(jīng)外科老年病人常因腦水腫、腦出血等原因?qū)е乱庾R(shí)障礙，治療周期長(zhǎng)。研究表明，手術(shù)時(shí)間≥3 h、住院時(shí)間長(zhǎng)是老年病人肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。住院期間，老年病人肺部感染發(fā)生率居院內(nèi)感染首位，成為老年手術(shù)病人院內(nèi)死亡的重要原因。有效預(yù)防老年手術(shù)病人呼吸道并發(fā)癥是臨床護(hù)理亟待解決的問題。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于非人工氣道的研究主要圍繞吸痰護(hù)理展開；對(duì)于老年病人的非人工氣道護(hù)理尚缺乏有效的臨床護(hù)理方案。集束化護(hù)理同樣來源于循證理念，其旨在有效地實(shí)施循證實(shí)踐指南，為病人提供最優(yōu)化的護(hù)理服務(wù)，從而提高護(hù)理質(zhì)量,改善病人健康結(jié)局,其集束一般包含 3～6 個(gè)元素，每個(gè)元素都要求是具體的、可操作的并且經(jīng)臨床證實(shí)能提高病人健康結(jié)局的[2]。本研究旨在制定適合老年非人工氣道病人上呼吸道管理的集束化護(hù)理方案并驗(yàn)證其臨床效果，為臨床護(hù)理工作提供參考。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象 選取2018年2月至2019年8月于我院神經(jīng)外科I病區(qū)住院的老年非人工氣道病人為研究對(duì)象。按照入院順序先后分為對(duì)照組(n=55) 和干預(yù)組(n=55)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)需機(jī)械吸痰：格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分8～13分、咳嗽反射減弱、咳痰無力；(3)無人工氣道。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重呼吸抑制或呼吸衰竭需緊急行人工氣道者；(2)有咽喉反射過敏、咽喉水腫、支氣管痙攣者；(3)肌無力病人；(4)嚴(yán)重心臟疾病者；(5)嚴(yán)重呼吸道不完全梗阻的病人；(6)中樞性呼吸衰竭的病人；(7)咳嗽反射消失的病人。

1.2 對(duì)照組護(hù)理措施 以促進(jìn)排痰為目的，采用傳統(tǒng)的非人工氣道護(hù)理方法。 (1)每日08:00～16:00，責(zé)任護(hù)士使用口腔護(hù)理包對(duì)病人進(jìn)行口腔護(hù)理，每日2次。(2)08:30～16:30責(zé)任護(hù)士執(zhí)行霧化吸入,然后給予翻身拍背，每日2次。(3)當(dāng)病人有明顯的痰鳴音，SpO2降低，咳痰無力時(shí)，護(hù)士立即吸痰。(4)每日07:00開始執(zhí)行人工推注鼻飼液，每次200～300 mL，每3 h推注1次，鼻飼前判斷胃管在位情況及胃殘留情況。

1.3 干預(yù)組護(hù)理方法 以預(yù)防誤吸、有效吸痰、肺部早日康復(fù)(早康)為目標(biāo)，在傳統(tǒng)護(hù)理措施基礎(chǔ)上制定老年非人工氣道集束化護(hù)理措施，具體如下。

1.3.1 集束化護(hù)理小組組成：通過查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)老年意識(shí)障礙非人工氣道病人進(jìn)行預(yù)防及管理方法評(píng)估，將循證依據(jù)與工作實(shí)踐、經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，確定管理方案。建立集束化護(hù)理方案組：由護(hù)士長(zhǎng)作為組長(zhǎng)，神經(jīng)外科?？谱o(hù)士，神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)、康復(fù)科護(hù)士長(zhǎng)、呼吸科護(hù)士長(zhǎng)作為組員，共同制定護(hù)理方案。專科護(hù)士進(jìn)行技術(shù)及方案的培訓(xùn)，兩位N3的資深護(hù)理骨干進(jìn)行臨床質(zhì)控檢查。

1.3.2 集束化護(hù)理三級(jí)防控目標(biāo)：(1)一級(jí)攔截：維持口腔清潔、預(yù)防口腔分泌物的誤吸；(2)二級(jí)攔截：預(yù)防胃內(nèi)容物的誤吸；(3)三級(jí)攔截：預(yù)防呼吸道梗阻。

1.3.3 集束化護(hù)理措施：針對(duì)呼吸道、預(yù)防誤吸、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、早康進(jìn)行護(hù)理。操作時(shí)關(guān)注體位管理及時(shí)間管理。具體護(hù)理措施：(1)體位管理：在口腔護(hù)理、吸痰時(shí)維持病人左右側(cè)臥位，鼻飼后保持病人體位30°～45°，以達(dá)到預(yù)防誤吸的目的。根據(jù)病人病情逐漸改變體位，30°-半坐位-床邊座位-直立位以達(dá)到早期康復(fù)的目的。(2)時(shí)間管理：按照“口腔刷洗-霧化-吸痰-鼻飼”的順序進(jìn)行序貫操作，預(yù)防誤吸。胸部物理治療時(shí)間<30 min，避免顱內(nèi)壓升高。(3)呼吸道護(hù)理：將傳統(tǒng)口腔護(hù)理改為口腔刷洗，每日3次，刷洗后進(jìn)行自由飲水計(jì)劃(1 mL-3 mL-5 mL)，保持口腔清潔及濕潤(rùn)。吸痰時(shí)注意吸痰管停留在口咽部、鼻咽部、會(huì)厭部，左右鼻腔進(jìn)行多點(diǎn)、多面抽吸，確保吸痰效果。吸痰管在鼻咽、會(huì)厭部位時(shí)，有效刺激病人嗆咳。每日進(jìn)行2次床邊肺部聽診。(4)預(yù)防誤吸：吸痰前進(jìn)行胃殘余量評(píng)估，人工喂養(yǎng)前確保病人呼吸平穩(wěn)、無嗆咳、無其他治療操作。(5)營(yíng)養(yǎng)管理：重視老年病人圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀況，按照營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分簡(jiǎn)表(NS2002)進(jìn)行評(píng)估。會(huì)診營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行床邊配餐，保證營(yíng)養(yǎng)均衡，增強(qiáng)抵抗力。(6)康復(fù)護(hù)理：針對(duì)GCS評(píng)分8～10分、咳嗽反射較弱、身體狀況較差的病人，請(qǐng)康復(fù)師會(huì)診，進(jìn)行床邊肺康復(fù)鍛煉。

1.3.4 質(zhì)量控制：護(hù)士長(zhǎng)制定專科督察指標(biāo)：口腔刷洗執(zhí)行率、鼻飼病人胃動(dòng)力及pH值監(jiān)測(cè)率、自由飲水計(jì)劃執(zhí)行正確率、吸痰方式正確率及有效性，?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)科室每日質(zhì)量督察。

1.3.5 反饋與整改：每日下班前，在科室微信群通報(bào)存在問題。當(dāng)班人員立即進(jìn)行整改。N2以上護(hù)士對(duì)執(zhí)行過程中的問題進(jìn)行反饋，結(jié)合臨床病人，對(duì)方案進(jìn)行整改。

1.4 效果評(píng)價(jià)

1.4.1 肺部感染發(fā)生率：肺部感染診斷參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[10]：(1)具有明顯的咳嗽、咳痰、胸悶等呼吸道癥狀；(2)聽診結(jié)果雙肺有啰音，呼吸音減弱；(3)直腸溫度≥37．5 ℃， WBC≥10×109/L；(4)胸片顯示肺部具有炎性改變；(5)痰培養(yǎng)致病菌陽性。

1.4.2 氣管插管例數(shù)：SpO2進(jìn)行性下降，吸痰無效，進(jìn)行氣管插管的病人例數(shù)。

1.4.3 急性意識(shí)障礙病人GCS評(píng)分恢復(fù)時(shí)間：病人由于各種原因?qū)е录毙砸庾R(shí)障礙，GCS評(píng)分下降，經(jīng)過治療護(hù)理后，病人意識(shí)障礙程度好轉(zhuǎn)，GCS評(píng)分提升所需要的時(shí)間。

1.4.5 病人住院時(shí)間:統(tǒng)計(jì)病人住院的總時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 2組性別、GCS評(píng)分、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較(n=55)

2.2 2組預(yù)后比較 試驗(yàn)組肺部感染發(fā)生率及氣管插管率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組肺部感染發(fā)生率、氣管插管發(fā)生率的比較 (n,%,n=55)

2.3 2組急性意識(shí)障礙病人GCS評(píng)分提高時(shí)間 干預(yù)組急性意識(shí)障礙病人17例，GCS評(píng)分提高的時(shí)間為(5.38±1.05)d，對(duì)照組急性意識(shí)障礙病人21例，GCS評(píng)分提高時(shí)間為(7.12±2.68)d，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 2組病人住院時(shí)間比較 干預(yù)組的住院時(shí)間為(12.51±1.41)d，對(duì)照組為(14.56±2.05)d，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

本研究中老年病人的GCS評(píng)分在8～13分，口腔自潔能力下降，口腔細(xì)菌繁殖、定植增加，若隨唾液誤吸入氣道和(或)肺部，則易導(dǎo)致肺部感染[3]。有效的口腔清潔在預(yù)防病人隱性誤吸方面起到至關(guān)重要的作用，而臨床往往容易忽視這一點(diǎn)。淺昏迷及以上的病人存在吞咽反射，通過評(píng)估后間斷少量經(jīng)口進(jìn)水可以有效保證口腔濕潤(rùn)及口腔清潔，降低痰液黏稠度，易于老年病人咳痰及降低肺部感染的發(fā)生率[4]。在干預(yù)組中采用口腔刷洗方式結(jié)合自由飲水計(jì)劃，可更有效清潔口腔[5-7]。老年病人因環(huán)咽肌力量下降，置入胃管后會(huì)加重對(duì)環(huán)咽肌的壓迫，增加食物反流的風(fēng)險(xiǎn)。吸痰操作前進(jìn)行胃殘余量評(píng)估，鼻飼后維持30°～45°1 h可以有效降低因食物反流而導(dǎo)致的誤吸風(fēng)險(xiǎn)[8]。對(duì)照組的傳統(tǒng)方法中未重視在操作中預(yù)防誤吸。通過集束化護(hù)理干預(yù)，準(zhǔn)確判斷老年病人痰潴留[9]，并強(qiáng)調(diào)吸痰時(shí)側(cè)臥，在插入時(shí)阻斷負(fù)壓，可以確保安全吸痰，減少黏膜的損傷和嘔吐時(shí)導(dǎo)致的誤吸風(fēng)險(xiǎn)[1]。老年病人體弱，咳嗽反射差，通過刺激咳嗽使大氣管或肺部的痰液上涌到聲門上，進(jìn)而使痰液得到有效清除，達(dá)到有效排痰的目的。并通過多點(diǎn)、多面吸痰的方式，一次性將痰液抽吸干凈，減少頻繁吸痰帶給病人的痛苦及呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。通過循證結(jié)合臨床實(shí)踐，針對(duì)老年病人身體免疫力下降、抵抗力差、治療周期長(zhǎng)的特點(diǎn)，將營(yíng)養(yǎng)護(hù)理及肺部康復(fù)應(yīng)用于臨床，促進(jìn)病人康復(fù)，防止病情進(jìn)一步的惡化[10]。在集束化護(hù)理干預(yù)過程中，體位管理、時(shí)間管理貫穿于整個(gè)操作過程的各項(xiàng)護(hù)理操作，從而使臨床實(shí)踐更加嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范。

顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科常見的危急重癥，是引起病人死亡的主要原因。老年病人術(shù)后因腦水腫或腦出血導(dǎo)致急性意識(shí)障礙，充足的供氧對(duì)病情轉(zhuǎn)歸起到關(guān)鍵的作用。顱內(nèi)壓管理指南指出，保持氣道通暢和足夠的氧合，避免低氧血癥，是控制顱內(nèi)壓增高的一線措施。在集束化護(hù)理干預(yù)中參照顱內(nèi)壓管理中國(guó)專家共識(shí)的標(biāo)準(zhǔn)，給予胸部物理治療時(shí)將時(shí)間控制在30 min，可避免顱內(nèi)壓再次增高[11]。本研究顯示，通過集束化護(hù)理干預(yù)，保持呼吸道通暢，可促進(jìn)肺康復(fù)，增強(qiáng)抵抗力，給顱腦提供充足的氧供，有效縮短急性意識(shí)障礙病人GCS評(píng)分提升的時(shí)間，縮短病人住院時(shí)間。

綜上所述，通過集束化護(hù)理方法，完善工作流程，規(guī)范護(hù)理操作，使臨床護(hù)理實(shí)踐更加科學(xué)化，具有先進(jìn)性，提升了護(hù)理質(zhì)量，降低了意識(shí)障礙老年病人的呼吸道并發(fā)癥，縮短了住院時(shí)間，促進(jìn)了疾病康復(fù)。