李晶晶

膝骨關(guān)節(jié)炎是臨床常見疾病，而膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形(flexion contracture deformity，F(xiàn)CD)是臨床常見癥狀，可導(dǎo)致病人膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行性降低。FCD病人屈曲畸形可通過全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)得到矯正，但對于嚴(yán)重屈曲畸形(屈曲度>30°)，手術(shù)聯(lián)合康復(fù)治療為重要手段。預(yù)康復(fù)是一種基于加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgrry，ERAS)而提出的術(shù)前管理新策略，既往預(yù)康復(fù)理念在提升癌癥病人營養(yǎng)水平和運(yùn)動耐力中的價值已被廣泛證實(shí)，但老年膝骨關(guān)節(jié)炎伴有重度FCD病人圍術(shù)期應(yīng)用預(yù)康復(fù)尚少見報道[1]。因此，我們在老年FCD病人圍術(shù)期開展預(yù)康復(fù)干預(yù)，并動態(tài)觀察病人營養(yǎng)水平、膝關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量的改變，以期為預(yù)康復(fù)在老年FCD中的應(yīng)用提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科病區(qū)2019年1～12月收治的老年膝關(guān)節(jié)重度屈曲畸形病人30例進(jìn)行隨機(jī)對照研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)可配合醫(yī)護(hù)人員開展膝關(guān)節(jié)功能鍛煉；(2)膝關(guān)節(jié)屈曲畸形角度>30°,初次行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)且年齡≥60歲；(3)意識清楚,無認(rèn)知、聽力障礙；(4)病情穩(wěn)定，無嚴(yán)重并發(fā)癥，無重要臟器疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；(2)有不能耐受家庭康復(fù)訓(xùn)練檢查的合并癥；(3)合并糖尿??；(4)合并髖踝關(guān)節(jié)或脊柱退行性疾?。?5)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組：予膝關(guān)節(jié)置換常規(guī)護(hù)理模式。(1)飲食指導(dǎo)：進(jìn)食易消化、高維生素、高熱量、高蛋白食物。信息采集：入院后初評病人病史、病情及全身狀況。術(shù)前宣教：向病人講解康復(fù)訓(xùn)練在術(shù)后恢復(fù)中的重要性，以提升病人康復(fù)依從性，并指導(dǎo)病人進(jìn)行被動壓腿訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、踝泵運(yùn)動。(2)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練：第一階段為術(shù)后0～3 d，運(yùn)動時間約5～10 min/次，運(yùn)動以腘繩肌和四頭肌的等長收縮活動和屈伸趾間關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)為主。第二階段為術(shù)后4～14 d，視病人情況逐步增加早期鍛煉運(yùn)動量，擴(kuò)大膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍，運(yùn)動時間增加至15～20 min/次，確保出院時膝關(guān)節(jié)活動度達(dá)到90°以上；第三階段為術(shù)后2～6周，繼續(xù)進(jìn)行上述訓(xùn)練并視病人情況逐步增加運(yùn)動量，此外增加上下樓梯和脫拐練習(xí)，運(yùn)動時間增加至25～30 min/次。

1.2.2 研究組 在對照組的基礎(chǔ)上對病人實(shí)施預(yù)康復(fù)干預(yù)。第一階段：門診醫(yī)生開立住院通知單至入院(約2～3周)。(1)由康復(fù)護(hù)士對入組病人屈曲畸形嚴(yán)重程度、病人耐受狀況等進(jìn)行評定，建立病人的病例資料，發(fā)放《預(yù)康復(fù)手冊》；給予運(yùn)動訓(xùn)練指導(dǎo)、呼吸功能訓(xùn)練、腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑(TD)口服；發(fā)放預(yù)康復(fù)完成日記，指導(dǎo)病人日記的填寫方法；建立微信群，進(jìn)行答疑及質(zhì)量反饋。(2)運(yùn)動訓(xùn)練：內(nèi)容包括有氧運(yùn)動和無氧運(yùn)動。有氧運(yùn)動強(qiáng)度為運(yùn)動試驗(yàn)中最大心率的70%，最大心率=(220-年齡)×(60～80)%，頻率為每周3次。有氧運(yùn)動：5 min熱身過程，形式為體側(cè)運(yùn)動；30 min靶強(qiáng)度運(yùn)動，形式為屈膝運(yùn)動、出拳運(yùn)動；5 min整理運(yùn)動，形式為踏步呼吸運(yùn)動，每周至少3次；無氧運(yùn)動：每日進(jìn)行股四頭肌靜力收縮訓(xùn)練，10次/組，每次堅持10 s，3組/d；屈膝訓(xùn)練10次， 3次/d；被動壓直訓(xùn)練15 min/次，3次/d。(3)營養(yǎng)支持：指導(dǎo)病人改變不健康飲食習(xí)慣，每日食用水果100 g,雞胸肉或魚肉50 g,牛奶250 mL；門診醫(yī)生開立腸內(nèi)營養(yǎng)粉(安素)指導(dǎo)病人于運(yùn)動前1 h補(bǔ)充250 mL/次，增強(qiáng)運(yùn)動訓(xùn)練的效果。第二階段：病人入院至術(shù)前(約3～5 d)。(1)強(qiáng)化營養(yǎng)支持：入院后繼續(xù)給予飲食指導(dǎo)，戒除不良的營養(yǎng)習(xí)慣。繼續(xù)每日補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)粉(安素)，可作為日常營養(yǎng)補(bǔ)充，也可用于藥物、手術(shù)或心理方面原因?qū)е碌牟荒苷＿M(jìn)食或者營養(yǎng)不良的病人。(2)強(qiáng)化運(yùn)動訓(xùn)練：入院后繼續(xù)進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練，在康復(fù)護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行有氧及無氧運(yùn)動，在病人疼痛評分<3分，不疲勞時進(jìn)行；病情觀察：評估疼痛及全身狀況；用藥護(hù)理：抗凝藥及超前鎮(zhèn)痛。心理支持：為減輕術(shù)前病人焦慮情緒，自病人入院后到術(shù)前，在每晚睡前由科室內(nèi)責(zé)任護(hù)士為病人播放舒緩的音樂，每次持續(xù)10 min，并通過溝通和指導(dǎo)病人同步進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，協(xié)助病人排解焦慮情緒。(3)第三階段：術(shù)后約7 d，方案同對照組。

1.3 觀察指標(biāo) (1)分別于入院、術(shù)前及術(shù)后7 d收集2組病人焦慮自評量表評分(SAS)、量表VAS和簡易營養(yǎng)評估精法(MNA-sf)量表評分。(2)入院、術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月分別采用膝關(guān)節(jié)活動度(ROM)、徒手肌力檢查(MMT)和Muller膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評分對受試者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評定。(3)入院、術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后3個月、6個月分別采用日?；顒与y度(WOMAC)和生存質(zhì)量量表(SF-36)對2組受試者遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評價。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 2組受試者性別、年齡、畸形類型以及膝屈曲度數(shù)比較，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組受試者一般資料比較(n=15)

2.2 2組MNA-sf、VAS和SAS評分比較 入院時，2組MNA-sf、VAS和SAS評分比較，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)前及術(shù)后7 d，研究組VAS和SAS評分顯著低于對照組(P<0.01)，MNA-sf評分顯著高于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組受試者M(jìn)NA-sf、VAS和SAS評分比較分，n=15)

2.3 2組膝關(guān)節(jié)功能比較 入院時，2組ROM及Muller膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和MMT評分比較差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后3個月及術(shù)后6個月，研究組ROM、MMT評分和Muller膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組關(guān)節(jié)功能指標(biāo)比較

2.4 2組遠(yuǎn)期療效比較 入院時，2組WOMAC和SF-36評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后3個月及術(shù)后6個月，研究組SF-36評分顯著高于對照組，WOMAC評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組遠(yuǎn)期療效比較分，n=15)

3 討論

目前,通過全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效重建膝骨關(guān)節(jié)炎病人周圍軟組織的平衡,矯正畸形和恢復(fù)膝關(guān)節(jié)力線，但對于屈曲度>30°的重度病人效果不甚理想[2]?，F(xiàn)階段，隨著就診理念的轉(zhuǎn)變，對老年FCD病人的關(guān)注已從術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能是否得到有效改善，向術(shù)后快速康復(fù)和綜合提升遠(yuǎn)期生活質(zhì)量轉(zhuǎn)變[3]。ERAS旨在縮短住院時間、降低病人術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，但如何有效實(shí)現(xiàn)ERAS的整體目標(biāo)仍是臨床尚待解決的難點(diǎn)[4]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前研究組MNA-sf評分顯著高于對照組，而SDS和VAS均顯著低于對照組，這表明預(yù)康復(fù)對改善老年FCD病人術(shù)前心理、生理儲備和營養(yǎng)水平效果顯著。預(yù)康復(fù)中的運(yùn)動干預(yù)以術(shù)前的運(yùn)動療法為核心，包含耐力和力量訓(xùn)練。其中耐力運(yùn)動可以提升個體的功能儲備[5]；力量訓(xùn)練可增強(qiáng)肌肉骨骼系統(tǒng)，核心肌肉力量的改善有利于加強(qiáng)老年FCD病人對手術(shù)的耐受性和緩解術(shù)前疼痛[7]。

本研究還動態(tài)觀察了2組受試者M(jìn)uller、MMT評分和ROM。結(jié)果顯示，術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后3和6個月，研究組Muller、MMT評分和ROM均顯著高于對照組，證實(shí)預(yù)康復(fù)方案對改善老年FCD病人膝關(guān)節(jié)功能效果顯著。老年FCD病人多存在明顯的腘繩肌、股四頭肌等下肢肌群耐力和肌力下降，不利于關(guān)節(jié)腔內(nèi)物質(zhì)代謝進(jìn)程和局部血液循環(huán)的維持，亦不利于其對手術(shù)應(yīng)激的耐受。而本次研究通過在術(shù)前2～3周至術(shù)前給予病人適當(dāng)?shù)挠醒鹾蜔o氧運(yùn)動訓(xùn)練，結(jié)合將肌肉視為有序且相互連接的結(jié)構(gòu)新型肌力訓(xùn)練理論，有效抑制肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮和預(yù)防組織黏連，使得老年FCD以較好的肌耐力和關(guān)節(jié)狀態(tài)迎接手術(shù)。本研究預(yù)康復(fù)方案在病人入院至手術(shù)期間通過為老年FCD病人播放音樂、人文關(guān)懷和積極溝通等心理護(hù)理方法，在術(shù)前有效糾正病人的心理障礙，入院后持續(xù)給予營養(yǎng)支持，使病人營養(yǎng)水平足以維持體質(zhì)量、提供運(yùn)動所需能量和抑制相關(guān)蛋白的合成。結(jié)果顯示，研究組術(shù)后各時間段WOMAC和生存質(zhì)量評分均顯著優(yōu)于對照組，進(jìn)一步證實(shí)給予重度老年FCD病人預(yù)康復(fù)干預(yù)，有利于加快其膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，從而促進(jìn)遠(yuǎn)期預(yù)后的提升。

綜上所述，在重度老年FCO病人中開展預(yù)康復(fù)干預(yù)，可改善病人術(shù)后營養(yǎng)水平、心理狀態(tài)和生理儲備，有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的快速康復(fù)和遠(yuǎn)期預(yù)后的提升。但本研究尚存在未統(tǒng)計術(shù)后入組病人并發(fā)癥情況、樣本量過小和觀察周期過短的不足，尚需進(jìn)一步加大樣本量加以論證。