張 圓，黃 濤，王保平

(1.甘肅醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科， 甘肅 平?jīng)?744000；2.甘肅醫(yī)學(xué)院，甘肅 平?jīng)?744000)

重癥監(jiān)護病房(intensive care unit, ICU)是收治各類重病患者并運用先進醫(yī)療技術(shù)對患者進行精確治療的病房，由于ICU患者多伴有慢性疾病(糖尿病、高血壓等)、臥床時間長、侵入性操作較多，導(dǎo)致ICU入住患者具有較高的感染風(fēng)險[1]。感染是ICU的常見并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患者死亡，特別是老年ICU患者由于身體機能差、免疫功能低下、并發(fā)癥多，導(dǎo)致老年ICU感染患者病死率較高[2]。因此，早期對老年ICU感染患者的病情及預(yù)后進行評估對干預(yù)方式的選擇具有重要意義。目前評估老年ICU感染患者預(yù)后時普遍使用急性生理與慢性健康評分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ, APACHEⅡ)，可為此類患者治療方式的選擇提供幫助，但此種評估方式也存在著不足，如評估過程較為復(fù)雜，導(dǎo)致預(yù)后評估時難度較大，對老年ICU感染患者治療方式的選擇產(chǎn)生一定影響[3]。血乳酸(lactate acid, LAC)由紅細胞、腦組織、橫紋肌產(chǎn)生，是糖代謝的中間產(chǎn)物，既往有研究指出LAC能夠反映細胞代謝，在老年重癥患者病程評估中具有重要的價值[4]。本研究嘗試對ICU老年重癥感染患者血清LAC水平進行檢測，為老年ICU感染患者預(yù)后評估尋找新的指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1病例選擇 回顧性分析甘肅醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2017年7月至2018年7月ICU病房收治的100例老年重癥感染患者，依據(jù)患者預(yù)后情況分為預(yù)后良好(存活，n=82)與預(yù)后不良組(死亡，n=18)。兩組基礎(chǔ)資料信息對比見表1。本研究通過我院倫理委員會批準(zhǔn)后實施(批號：2020年0122號)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)對采集標(biāo)本進行分離培養(yǎng)后確診為感染；(2)均為老年患者，年齡65～85歲；(3)臨床資料完善。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)ICU入住時間<48 h；(2)入院前有乳酸林格液、碳酸鈉使用史；(3)入住ICU 48小時內(nèi)死亡者；(4)伴有嚴重肝腎功能不全或惡性腫瘤者；(5)近6個月內(nèi)有重大外科手術(shù)治療史；(6)食物中毒或藥物中毒。

1.3方法 收集兩組治療前基礎(chǔ)資料信息，包括性別、年齡、感染部位、飲酒史、吸煙史、APACHEⅡ評分及LAC水平，再經(jīng)過多因素Logistic回歸分析，明確影響ICU老年重癥感染患者預(yù)后的危險因素。

1.4病情判斷 參照APACHEⅡ評分[5]進行評估，該量表包含生理評分、年齡評分、慢性健康評分3個部分，總分0～71分，得分越高表明患者病情越嚴重；均在患者入院時評估。

1.5血清LAC水平檢測 兩組在入院時抽取靜脈血5 ml，在離心后檢測LAC水平，檢測方法為乳酸氧化酶法，檢測儀器為全自動生化分析儀(日立7600-120型)，試劑盒由利德曼生化公司提供。

2 結(jié) 果

2.1影響ICU老年重癥感染患者預(yù)后的單因素分析 兩組性別、感染部位、吸煙史、飲酒史差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；預(yù)后不良組年齡、APACHEⅡ評分及LAC水平顯著高于預(yù)后良好組(P<0.05)。見表1。

表1 影響ICU老年重癥感染患者預(yù)后的單因素分析

2.2預(yù)測ICU老年重癥感染患者預(yù)后的ROC分析 經(jīng)ROC分析證實，年齡、APACHEⅡ評分及LAC水平均能用于ICU老年重癥感染患者預(yù)后的預(yù)測，曲線下面積分別為0.878、0.886、0.884(均P<0.05)。見表2。年齡、APACHEⅡ評分及LAC水平預(yù)測ICU老年重癥感染患者預(yù)后的ROC曲線見圖1。

圖1 年齡、APACHEⅡ評分及LAC水平預(yù)測ICU老年重癥感染患者預(yù)后的ROC曲線

表2 年齡、APACHEⅡ評分及LAC水平預(yù)測ICU老年重癥感染患者預(yù)后的ROC分析

2.3影響ICU老年重癥感染患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析 將兩組有差異的信息納入多因素Logistic回歸分析，進行量化賦值，證實年齡≥73歲、APACHEⅡ評分≥13分、LAC≥9.145mmol/L為ICU老年重癥感染患者預(yù)后不良的危險因素(均P<0.05)。見表3。

表3 影響ICU老年重癥感染患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

老年ICU患者的感染因素較多，如身體機能下降、侵入性操作、自身疾病等，具有較高的病死率。因此老年ICU感染患者的治療及預(yù)后改善受到眾多臨床醫(yī)師的關(guān)注。目前通常使用APACHEⅡ評分對患者的預(yù)后進行評估，為患者的治療提供指導(dǎo)，但臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)此種評估方式較為復(fù)雜，不利于患者的治療，因此臨床上亟需尋找其他有效、便捷的方式幫助評估患者預(yù)后。LAC對疾病嚴重程度的評估具有重要意義，既往已有研究證實LAC可用于ICU患者疾病嚴重程度的評估[6]。本研究尋找影響ICU老年重癥感染患者預(yù)后的危險因素的同時對患者LAC水平進行觀察，分析LAC在ICU老年重癥感染患者預(yù)后評估中的應(yīng)用價值。

本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組年齡、APACHEⅡ評分及LAC水平顯著高于預(yù)后良好組，提示高齡、高APACHEⅡ評分及LAC高表達可能是ICU老年重癥感染患者預(yù)后不良的危險因素。分析具體原因如下：①隨著年齡的增長機體各項功能均會出現(xiàn)一定程度的衰退，如免疫功能降低，患者免疫功能降低可導(dǎo)致患者面臨感染時對感染源的抵抗能力降低，在一定程度上增加患者死亡風(fēng)險，另外高齡患者也更容易合并基礎(chǔ)疾病，如糖尿病，體內(nèi)血糖升高會對患者心、肝、腎、肺等器官帶來影響，增加ICU老年重癥感染患者的治療難度，從而影響患者預(yù)后。②LAC是糖代謝的中間產(chǎn)物，一般情況下LAC的生成與消除處于平衡狀態(tài)，在病理條件下可因機體組織缺氧顯著提高[7-8]，而老年ICU患者身體機能較差，多伴有慢性疾病，會引起一定程度的氧供損害[9-10]，同時LAC也是一項預(yù)測死亡的指標(biāo)，受到缺血、缺氧的影響其水平呈現(xiàn)出明顯的增高，往往代表著不良預(yù)后，而APACHEⅡ評分則是評估疾病嚴重程度、預(yù)后的重要依據(jù)，評分高則提示患者預(yù)后差，病情嚴重，本研究中均為ICU老年重癥感染患者，病情嚴重，也伴有缺氧現(xiàn)象，故患者APACHEⅡ評分及LAC水平明顯增高，預(yù)后較差[11-12]。同時國內(nèi)學(xué)者劉波[13]及國外學(xué)者Agrawal等[14]指出APACHEⅡ評分與ICU患者的疾病嚴重程度及病死率呈正相關(guān)，與本研究結(jié)果相互印證。

為明確ICU老年重癥感染患者預(yù)后不良的危險因素，本研究采用多因素Logistic回歸分析，證實年齡、APACHEⅡ評分、LAC水平均為ICU老年重癥感染患者預(yù)后不良的影響因素，同時本研究創(chuàng)新性使用ROC對年齡、APACHEⅡ評分、LAC水平預(yù)測ICU老年重癥感染患者預(yù)后的截斷值進行分析，證實年齡≥73歲、APACHEⅡ評分≥13分、LAC≥9.145 mmol/L時能夠用于此類患者預(yù)后的預(yù)測。因此，在后續(xù)此類患者的治療中臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對上述因素予以關(guān)注，以便于及時采取相應(yīng)措施，改善患者預(yù)后。提示LAC能夠為老年ICU患者預(yù)后評估提供幫助，在輔助APACHEⅡ判斷ICU老年重癥感染患者預(yù)后中具有重要的價值。與韓利紅等[15]研究結(jié)果基本相符。

綜上，ICU老年重癥感染患者預(yù)后的影響因素較多，如年齡、APACHEⅡ評分、LAC水平，當(dāng)年齡≥73歲、APACHEⅡ評分≥13分、LAC≥9.145 mmol/L時能夠用于此類患者預(yù)后的預(yù)測。因此臨床醫(yī)師應(yīng)對此類患者的APACHEⅡ評分、LAC予以密切關(guān)注，這對患者的預(yù)后評估具有重要意義。另外本研究仍存在一定的不足：①本研究為回顧性分析，受時間限制納入樣本量較少；②為確保研究的順利實施在樣本量選擇中存在一定偏倚，可能為本研究成果的推廣帶來一定影響。因此，在課題今后開展研究時，仍期待擴大樣本量、減少偏倚繼續(xù)探討LAC輔助APACHEⅡ判斷ICU老年重癥感染患者預(yù)后的價值，為此類患者的治療提供更加詳細、可靠的依據(jù)。