宋怡然，梁笑楠，李忱陽，張曉嵐

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 消化內科，河北 石家莊 050035)

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome, IBS)是一種臨床上常見的慢性功能性疾病，嚴重影響患者生活質量和社會功能。隨著2016年羅馬Ⅳ標準的頒布及近年來IBS臨床實踐和基礎研究的不斷深入，人們對IBS的認識不斷更新。國內專家基于國際共識及新近研究進展，并結合我國國情，在2015年中國IBS專家共識意見[1]的基礎上，分別就IBS的定義與流行病學、病因與發(fā)病機制、診斷和治療4個方面進行了更新[2]，以期更好地指導我國IBS的臨床診治和基礎研究工作。為加深對新共識的理解，提高臨床醫(yī)師對IBS 的診治水平，本文對2020新版共識意見進行如下解讀。

1 IBS定義及流行病學

與2015年共識一致，新共識對于IBS定義的闡述主要涵蓋癥狀、與排便的相關性及是否排除器質性疾病這三方面。在癥狀上，腹痛和腹部不適是IBS的突出表現(xiàn)，但由于文化背景差異，患者對腹部不適的體驗和表述存在差異，鑒于此，羅馬Ⅳ診斷標準僅將“腹痛”列為IBS的主要癥狀。然而，來自亞洲的流行病學研究顯示“腹痛、腹脹、腹部不適”仍是困擾亞洲人群IBS患者的前三位因素[1, 3]。同樣，在中國人群中，腹部不適亦是僅次于腹痛的IBS主要癥狀[1]。因此，新共識結合我國國情，保留了“腹痛、腹脹、腹部不適”作為診斷IBS的主要癥狀標準。在癥狀與排便的關系方面，羅馬Ⅳ標準強調IBS癥狀與排便相關、排便頻率或大便性狀改變，而未提及排便后癥狀的改善。事實上，在臨床實際工作中，部分病人甚至于排便后腹痛加重[3- 4]，因此，相對于2015年共識，新共識與國際共識保持一致，刪除“排便后癥狀多改善”的描述。此外，IBS為功能性疾病，新共識與2015年共識在其定義部分均強調IBS通過常規(guī)檢查未能發(fā)現(xiàn)可解釋癥狀的器質性疾病。

IBS患病率在全球不同地區(qū)差異顯著[5]，除了地域差異的影響，患病率亦可因調查對象選擇、調查方法及診斷標準等的不同產(chǎn)生較大差異。2015年共識顯示我國IBS總體患病率為6.5%，而近期羅馬基金會開展的全球IBS患病率調查數(shù)據(jù)顯示，中國IBS入戶調查的患病率為1.4%[6]。另外，我國廣東省社區(qū)人群調查顯示，符合Manning標準的IBS患病率為11.5%[7]。鑒于不同地域、人群及診斷標準的差異，我國的IBS患病率數(shù)據(jù)相差較大。從上述流行病學調查研究數(shù)據(jù)來看，目前我國的IBS患病率范圍在1.4%～11.5%。新共識對此進行了更新，更加客觀、真實地反映了我國IBS患病率。此外，新共識首次指出僅25%的IBS患者到醫(yī)院就診，反映出IBS患者就診率低的事實，從側面指出IBS的患病率可能被低估。同時，新共識參考國內研究數(shù)據(jù)，認為受教育水平與IBS發(fā)病無顯著相關性，刪除2015年共識中“大學生和中小學生患病率較高”描述。新共識依然強調女性患病率高于男性，中青年患者更為常見，而老年人患病率下降。IBS危險因素包括飲食、腸道感染、消極應對、心理障礙性疾病等。其中，飲食因素是較為公認的可誘發(fā)或加重IBS癥狀的主要危險因素。然而，最新研究顯示，飲食對于IBS亞型無影響[5]。因此，新共識在強調飲食作為危險因素作用的同時首次指出其與IBS亞型無關。

2 病因與發(fā)病機制

目前IBS的病理生理機制尚未完全闡明，2015年共識指出，腦-腸軸的調節(jié)異常和中樞神經(jīng)系統(tǒng)對腸道刺激的異常感知可能參與IBS的發(fā)病。隨著對IBS發(fā)病機制研究的不斷加深，多種因素引起的腸-腦信號的雙向互動異常越來越引起人們的重視。羅馬Ⅳ更是突出強調了IBS腸-腦軸異常的重要地位，因此，新共識與國際共識保持一致，明確指出IBS是多因素共同引起的腸-腦互動異常的結果。內臟高敏感、胃腸道動力異常、腸道感染和免疫因素、精神心理因素和腸道微生態(tài)等因素刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常感知及處理，在特定區(qū)域表現(xiàn)出大腦活動的改變，喚醒疼痛感。首先，內臟高敏感在IBS發(fā)病機制中占據(jù)核心地位，內臟高敏感的發(fā)生機制復雜，刺激發(fā)生時，IBS患者的內臟和軀體感覺閾值較正常人群顯著下降，更易引起痛覺的喚醒。其次，動力異常是IBS的重要發(fā)病機制，胃腸動力障礙可因機體對食物或應激刺激的過度反應而起，不同IBS亞型動力改變亦有所不同。經(jīng)研究證實，IBS的消化道動力異常包括胃、小腸、結腸、直腸的傳輸功能異常[8]。因此，不同于2015版的“腸道”動力異常，新共識將動力異常的范圍修改為“胃腸道”。第三，腸道感染及免疫因素在IBS發(fā)病中發(fā)揮重要作用。大量證據(jù)支持IBS發(fā)病機制中存在免疫激活、低度炎癥和腸道通透性增加，特別是在感染后IBS和IBS-D中。新共識更加細化了IBS腸道炎癥的性質，指出IBS的低度炎癥界于生理性和病理性炎癥之間。腸黏膜免疫細胞浸潤使得炎癥因子釋放增加，作用于腸道神經(jīng)和免疫系統(tǒng)，削弱了腸黏膜的屏障作用。2015版共識將其粗略概括為“感染及免疫因素”，而新共識更細致的總結指出腸道低度炎癥可通過激活腸道免疫-神經(jīng)系統(tǒng)起作用。第四，精神心理因素的作用同樣重要，IBS患者常伴抑郁、焦慮等表現(xiàn)，大大促進IBS病程的進展。近年來，應激在IBS的發(fā)病中越來越受到重視，研究證實了應激可誘發(fā)或加重IBS癥狀[9]。因此，新共識擴展了2015年共識中關于精神心理因素的概括性條目，加入了應激因素的作用。最后，IBS患者存在腸道菌群紊亂，其構成比例和代謝產(chǎn)物活性改變與IBS癥狀相關。新共識更加肯定了腸道微生態(tài)失衡在IBS發(fā)病機制中的作用。

3 IBS診斷

IBS的診斷主要基于癥狀，使用同一準確的診斷標準尤為重要。新共識依然致力于解決臨床上診斷標準的選擇、器質性疾病的排除、鑒別診斷及疾病的全面評估這四大問題。2015年共識認為羅馬Ⅲ標準適合國人IBS的診斷及分型，即：反復發(fā)作的腹痛、腹脹、腹部不適，排便后癥狀多改善，發(fā)作時伴排便頻率、大便性狀改變，近3個月發(fā)作頻率>3 d/月，病程≥6個月。而羅馬 Ⅳ標準刪除了“腹部不適”癥狀，并且，為保證更多需要治療的IBS患者的確診，將發(fā)作頻率修改為>1 d/周。我國IBS患者以腹痛、腹脹、腹部不適為主要癥狀，且符合羅馬Ⅲ診斷標準的IBS患者中有相當一部分僅以腹部不適為癥狀[10- 11]。因此，新共識聯(lián)系我國實際，同時參考羅馬Ⅲ和羅馬Ⅳ，繼續(xù)保留“腹部不適”作為診斷條件。新共識診斷標準為：反復發(fā)作的腹痛、腹脹、腹部不適，且具備癥狀與排便相關、伴排便頻率改變、伴糞便性狀或外觀改變這3項特征中的至少2項，近3個月發(fā)作頻率>1 d/周，病程≥6個月。另外，新共識在肯定癥狀對IBS診斷的價值的同時，首次明確指出IBS并非排除性診斷，必要時可行針對性輔助檢查以盡早明確診斷。

新共識為更好地進行鑒別診斷以及治療，在診斷標準部分補充了IBS亞型診斷條目，即基于患者排便異常時的糞便性狀(Bristol糞便性狀量表)將其分為腹瀉型IBS(irritable bowel syndrome with predominant diarrhea, IBS-D)、便秘型IBS(irritable bowel syndrome with predominant constipation, IBS-C)、混合型IBS(irritable bowel syndrome with mixed bowel habits, IBS-M)和未定型IBS(irritable bowel syndrome unclassified, IBS-U)4種亞型[4]。在報警癥狀上，新共識在“年齡>40歲、便血/糞便隱血陽性、貧血、腹部包塊、腹水、發(fā)熱、體重減輕、結直腸癌家族史”的基礎上新增“夜間排便”和“炎癥性腸病家族史”，同時強調非刻意的“體重減輕”的重要性。在鑒別診斷上，2015年共識僅強調便秘型IBS與功能性便秘的異同，而新共識指出IBS可與功能性排便障礙及其他功能性腸病存在重疊、轉換，強調應基于主要癥狀做出鑒別。另外，IBS常與胃食管反流病、功能性消化不良等疾病重疊，新共識強調病情評估時應全面了解癥狀，同時從腸道癥狀、腸道外癥狀、精神心理狀態(tài)及生活質量等多角度全面評估疾病嚴重程度。

4 IBS治療

IBS的治療的總體目標是改善癥狀、提高生活質量，新共識強調了采取個體化綜合治療策略的重要性。主要治療手段應包括建立有效的醫(yī)患溝通、避免危險因素及調整生活方式、心理治療及藥物治療。首先，新共識重申IBS治療目標為改善癥狀及提高生活質量，同時更加強調需采用個體化綜合治療策略。其次，強調建立良好的醫(yī)患關系是順利進行IBS診療活動并獲得良好治療效果的基石。第三，再次強調避免危險因素及調整生活方式對改善IBS癥狀的重要性，尤其強調飲食及生活方式調整是IBS疾病管理流程的起點。第四，完善治療方法選擇，強調行為學指導與認知治療同為IBS治療的必要環(huán)節(jié)。

新共識的另一亮點在于IBS治療藥物的更新。首先，新增了促分泌劑的相關推薦，促分泌劑是指通過激活腸上皮細胞相關離子通道促進腸上皮細胞分泌從而軟化大便、改善便秘癥狀的藥物，包括選擇性氯離子通道激動劑及鳥苷酸環(huán)化酶-C激動劑。大樣本隨機對照試驗及薈萃分析均表明，選擇性氯離子通道激動劑魯比前列酮及鳥苷酸環(huán)化酶-C激動劑利那洛肽均可顯著緩解IBS-C便秘癥狀[12]，且利那洛肽可同時緩解腹痛及總體癥狀。因此，新共識首次提出促分泌劑可改善IBS-C便秘癥狀，鳥苷酸環(huán)化酶-C激動劑亦對腹痛有明顯效果。第二，更加認可解痙劑對IBS的癥狀改善作用。IBS患者存在疼痛相關性腸道平滑肌痙攣，解痙劑對IBS的腹痛及大便性狀改變有顯著的治療效果[13]。多項國際共識均推薦解痙劑為改善IBS腹痛的一線用藥。新共識補充了解痙劑對IBS-D、IBS-C和IBS-M亞型癥狀緩解的有效證據(jù)。第三，肯定了止瀉劑對IBS腹瀉的改善作用，但由于目前的證據(jù)來源均為關于基于IBS-D患者的研究，因此，新共識將止瀉劑對改善IBS腹瀉調整為改善IBS-D患者的腹瀉。另外，除傳統(tǒng)止瀉劑洛哌丁胺外，增加了八面體蒙脫石對IBS-D患者治療效果的相關研究證據(jù)。第四，關于抗生素的選擇，除利福昔明外，其他抗生素如新霉素、諾氟沙星等亦可緩解IBS癥狀，因此，新共識在抗生素的推薦上將“利福昔明”改為“腸道不吸收抗生素”。第五，新共識對滲透性瀉劑對IBS-C的治療作用進行了肯定，滲透性瀉劑可提高患者排便頻率、改善大便性狀。最后，心理認知和行為學指導是IBS治療的重要部分，薈萃分析顯示，抗精神心理療法，包括認知行為療法、催眠療法、心理治療等對IBS有益[14]。新共識補充了精神心理治療的循證依據(jù)，并指出對藥物治療無效并發(fā)展為難治性IBS的患者可盡早實施心理干預。此外，新共識更加肯定了神經(jīng)遞質調節(jié)藥物可用于IBS患者的治療，主要包括三環(huán)類抗抑郁藥(tricyclic antidepressant，TCA)和5-羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI)。

新共識在定義與流行病學、病因與發(fā)病機制、診斷及治療上有選擇性的延續(xù)了部分2015年共識的經(jīng)典理論。同時結合近年來最新研究成果，緊密聯(lián)系我國實際，更新了IBS的定義及發(fā)病率，新增了發(fā)病機制中關于腸-腦軸作用機制的闡釋，并對治療藥物選擇及干預方式進行了補充，增加了促泌劑治療IBS的推薦。新共識對于IBS的管理進行了更為準確的判定，為IBS的診療提供了新的更有力的依據(jù)。