鄧凱彬, 韓 亮, 牛紹乾, 王海燕, 汪雁博, 傅 陽, 王 慶, 戰(zhàn) 洋, 傅向華

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 心血管內(nèi)五科，河北 石家莊 050000；2.邯鄲市中心醫(yī)院 心血管內(nèi)五科，河北 邯鄲 056000)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)是冠心病患者病死率最高的類型。STEMI發(fā)病急、致死性高、最佳救治窗口期短，需要快速診斷和有效治療[1]。但自2019年底全國(guó)爆發(fā)新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019, COVID-19)疫情后，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極做好防控，采用測(cè)量體溫、新型冠狀病毒核酸篩查、各級(jí)防控等措施[2]，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院所在的河北省石家莊市于2020年2月5日實(shí)施了社區(qū)封閉式管理。這些防控措施必然會(huì)對(duì)急性心肌梗死這種時(shí)間依賴性危急重癥疾病的救治產(chǎn)生不利影響。如何在做好疫情防控的同時(shí)，縮短患者的救治時(shí)間并得到有效的治療，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)發(fā)布COVID-19防控形勢(shì)下急性心肌梗死診治流程和路徑的中國(guó)專家共識(shí)(第1版)，調(diào)整了急性心肌梗死診治流程和路徑策略，其核心是就近原則、安全防護(hù)原則、溶栓優(yōu)先原則、定點(diǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)原則、遠(yuǎn)程會(huì)診原則，為COVID-19疫情期間STEMI救治提供了有效參考[3]。根據(jù)全國(guó)各地區(qū)新型冠狀病毒感染的嚴(yán)重程度和管控措施不同、醫(yī)療資源分布不一致的情況發(fā)布的COVID-19疫情防控期間胸痛中心常態(tài)化運(yùn)行流程中國(guó)專家共識(shí)也提出溶栓優(yōu)先、減少轉(zhuǎn)運(yùn)，既筑牢了疫情防線，又保證了STEMI有效救治[4-5]。到2020年5月7日，國(guó)務(wù)院出臺(tái)應(yīng)對(duì)COVID-19疫情聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制關(guān)于做好COVID-19疫情常態(tài)化防控工作的指導(dǎo)意見，我國(guó)COVID-19疫情防控向好態(tài)勢(shì)進(jìn)一步鞏固，防控工作已從應(yīng)急狀態(tài)轉(zhuǎn)為常態(tài)化[6]。本研究旨在分析COVID-19疫情防控形勢(shì)下，STEMI救治策略調(diào)整對(duì)急性心肌梗死患者救治安全性和有效性，為今后應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)急性STEMI患者最優(yōu)化治療提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 通過回顧性研究方法，選取河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科STEMI患者96例，依據(jù)不同防控態(tài)勢(shì)將2020年2月5日至3月21日COVID-19流行期間收治的急性STEMI患者34例納入研究組，將2020年5月8日至6月23日該院COVID-19防控常態(tài)化期間收治的急性STEMI患者62例納入對(duì)照組，納入患者均符合2019年STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn), 且發(fā)病在7天內(nèi)的臨床資料完整的病例。

1.2研究方法 收集兩組一般臨床資料，包括年齡、性別、既往病史、居住地、入院時(shí)Killip分級(jí)等；再灌注治療情況：發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時(shí)間(onset-to-FMC)、首次醫(yī)療接觸時(shí)間至導(dǎo)絲通過(FMC to wire，F(xiàn)MC-to-W)時(shí)間、心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分級(jí)、總?cè)毖獣r(shí)間(從癥狀發(fā)作到導(dǎo)絲通過病變的時(shí)間)、首次醫(yī)療接觸時(shí)間至開始溶栓(FMC to needle of thrombolysis，F(xiàn)MC-to-N)時(shí)間、溶栓再通比例、24小時(shí)內(nèi)接受再灌注治療比例、支架入率、住院天數(shù)等；治療有效性[基線時(shí)和3個(gè)月心功能指標(biāo)、主要不良心血管事件(major adverse cardiac events, MACE)]和安全性(出血事件)。MACE包括心臟原因死亡、猝死、惡性心律失常、心力衰竭、再發(fā)心肌梗死。出血事件以TIMI出血標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：(1)輕度出血，即臨床或影像學(xué)診斷的出血，包括牙齦出血、自發(fā)性血尿，伴血紅蛋白濃度下降3～5 g/L；或無明確出血部位，血紅蛋白濃度下降4～5 g/L；或臨床可見出血，血紅蛋白濃度下降<3 g/L; (2)嚴(yán)重出血，即顱內(nèi)出血、消化道大出血或其他臨床癥狀或影像資料可見的出血，伴血紅蛋白水平下降超過5 g/L。

2 結(jié) 果

2.1一般臨床資料 兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，COVID-19疫情防控期間無疑似或確診的COVID-19 STEMI患者。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2再灌注治療情況 兩組比較，研究組Onset-to-FMC時(shí)間和總?cè)毖獣r(shí)間明顯延長(zhǎng)(P<0.05)，接受靜脈溶栓治療比例增高，而接受直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(primary percutaneous coronary intervention, pPCI)的患者比例降低(P<0.05)，支架置入比例、住院天數(shù)低于對(duì)照組(P<0.05)；FCM-to-W時(shí)間、FMC-to-N、溶栓再通比例、24小時(shí)內(nèi)再灌注比例、術(shù)后TIMI 3級(jí)比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05), 見表2。

表2 兩組再灌注治療情況比較

2.3治療有效性和安全性比較 研究組入院時(shí)血清BNP高于對(duì)照組(P=0.042)；兩組住院期間LVEF、CK-MB峰值、cTnI峰值及出院3個(gè)月內(nèi)復(fù)查L(zhǎng)VEF差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。兩組隨訪期間MACEs發(fā)生情況及出血不良事件比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3～4。

表3 兩組心功能指標(biāo)比較

表4 兩組隨訪期間MACEs發(fā)生情況及出血不良事件[例(%)]

3 討 論

心血管疾病是全球最主要的死亡原因之一，特別是STEMI， 發(fā)病快、致死率高，最佳救治窗口期短，需要快速接受再灌注治療。COVID-19疫情防控采取的隔離及限行措施，對(duì)我國(guó)STEMI患者救治帶來不同程度的影響。目前雖然國(guó)內(nèi)疫情相對(duì)得到控制，但輸入性病例風(fēng)險(xiǎn)仍然存在，部分地區(qū)也有散發(fā)確診病例報(bào)告。新冠肺炎病毒短期內(nèi)不會(huì)被徹底消滅，疫情防控形勢(shì)依然嚴(yán)峻[7]。如何在兼顧疫情防控、確保防護(hù)的前提下，縮短院內(nèi)、院外時(shí)間延遲，挽救更多頻臨死心肌，縮短心肌總?cè)毖獣r(shí)間，降低病死率，保證STEMI患者救治的有效性和安全性，是當(dāng)前醫(yī)務(wù)工作者所面臨的一大難題。本研究回顧性分析了COVID-19疫情期間救治策略改變對(duì)急性STEMI患者救治的有效性和安全性影響。發(fā)現(xiàn)以下特點(diǎn)。

3.1患者原因 COVID-19流行期間收治的STEMI患者人數(shù)減少，心功能更差，這可能有以下原因：(1)由于疫情防控需要，采取封閉社區(qū)、交通管制的措施等客觀原因，造成患者不能及時(shí)就診或在當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院藥物保守治療；(2)疫情期間患者對(duì)于感染風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂，抵觸醫(yī)院就診，造成就診時(shí)間延遲[8]；(3)河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院作為中國(guó)胸痛中心示范中心，輻射地域廣，輻射地區(qū)農(nóng)村人口多，中老年人比例大，受教育程度偏低，醫(yī)學(xué)知識(shí)相對(duì)匱乏，患者對(duì)胸痛概念不理解、就診意識(shí)差，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治能力薄弱等對(duì)患者心臟功能保護(hù)可能產(chǎn)生不利影響。為進(jìn)一步鞏固我國(guó)COVID-19疫情防控向好態(tài)勢(shì)，在做好疫情常態(tài)化防控的同時(shí)，需加強(qiáng)醫(yī)療知識(shí)普及，提升大眾對(duì)于疾病的識(shí)別能力，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向農(nóng)村邊遠(yuǎn)地區(qū)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜等方面的工作，亟待我們進(jìn)一步優(yōu)化完善。

3.2救治策略和方法 COVID-19流行期間，STEMI患者就診時(shí)間較晚、急診PCI延遲，接受再灌注治療措施減少?？?cè)毖獣r(shí)間延長(zhǎng)。雖然24小時(shí)內(nèi)接受再灌注治療的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但選擇保守治療的比例增多，而接受溶栓治療比例明顯增加。時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命，規(guī)范及時(shí)的救治流程對(duì)于STEMI的重要性不言而喻，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是重大疾病預(yù)防和治療的前沿陣地，但也是我國(guó)醫(yī)療體系的薄弱環(huán)節(jié)，面對(duì)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，STEMI患者早期救治，充分發(fā)揮基層胸痛中心，特別是胸痛救治單元的作用尤為重要。胸痛中心的成立以及STEMI轉(zhuǎn)運(yùn)流程的建立明顯降低了患者病死率[9-12]，然而因COVID-19疫情防控需要，疫情篩查、各級(jí)防控措施可能造成STEMI患者治療延誤[13]。早期溶栓治療為STEMI早期轉(zhuǎn)運(yùn)和再灌注贏得了時(shí)間，實(shí)現(xiàn)了溶栓的時(shí)間優(yōu)勢(shì)與介入治療效果優(yōu)勢(shì)有機(jī)結(jié)合[14]，特殊情況下的溶栓治療可提高心肌再灌注水平，降低了支架置入率和住院天數(shù)。

3.3安全性和有效性 再灌注是STEMI患者救治的關(guān)鍵。為防止COVID-19疫情擴(kuò)散和提高疫情防控期間心血管急危重癥的救治效率，疫情防控期間心血管急危重癥救治應(yīng)遵循“疫情第一、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、首選保守、確保防護(hù)”的急救原則[15-16]。針對(duì)河北省疫病流行特點(diǎn)，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院胸痛中心關(guān)于STEMI的治療建議是更強(qiáng)調(diào)接診后應(yīng)即刻完成流行病學(xué)調(diào)查，早期基層救治(包括胸痛救治單元內(nèi)早期救治)，尤其是肝素--溶栓應(yīng)為首選的主要治療，為避免交叉感染與群體安全，慎重轉(zhuǎn)運(yùn)，對(duì)于高危重癥患者，積極啟動(dòng)胸痛中心協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)會(huì)診程序，評(píng)價(jià)病情，指導(dǎo)治療方案，就地治療或轉(zhuǎn)運(yùn)至上級(jí)轉(zhuǎn)診醫(yī)院協(xié)助治療，增強(qiáng)了區(qū)域協(xié)同救治能力，優(yōu)化了STEMI再灌注流程，提高了再灌注治療效果，挽救了瀕死心肌，使患者獲益。COVID-19疫情防控期間STEMI救治流程Onset-to-FMC時(shí)間明顯延長(zhǎng)，可能會(huì)導(dǎo)致全因死亡和MACE事件發(fā)生率增加，但本研究結(jié)果表明隨訪3個(gè)月患者病死率及MACE事件發(fā)生率無增加，故COVID-19疫情防控期間STEMI救治策略的調(diào)整，使STEMI患者仍然得到了很好的救治。

綜上所述，在COVID-19疫情防控形勢(shì)下，造成STEMI患者就診時(shí)間較晚、急診PCI延遲，無溶栓禁忌證者應(yīng)優(yōu)先選擇早期溶栓治療。我中心STEMI患者接受直接PCI的患者比例減少，溶栓的患者比例增加，出血風(fēng)險(xiǎn)及MACE事件沒有增加，救治策略改變保證了STEMI患者的有效再灌注，沒有對(duì)STEMI患者救治有效性和安全性產(chǎn)生不利影響。相對(duì)于晚期PCI策略，早期溶栓治療可能增加長(zhǎng)期生存率，減少不良事件發(fā)生率[17]。但由于客觀條件限制，本研究納入樣本量不足，結(jié)果存在局限性，而且STEMI患者自身情況不同，各自用藥情況復(fù)雜，收集數(shù)據(jù)難以全面，一定程度上會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。