倪紅林 張國(guó)強(qiáng) 焦婷 陳燕婷

起搏器的感知功能是指其識(shí)別自身心房波和（或）心室QRS波群并作出相應(yīng)反應(yīng)的功能，它決定了起搏脈沖何時(shí)發(fā)放。良好的感知功能是按需起搏、維持正常計(jì)時(shí)周期的重要因素。現(xiàn)代起搏器的參數(shù)設(shè)置與諸多特殊功能無(wú)不依賴于正確的感知，不可避免地會(huì)產(chǎn)生假性的感知功能異常，增加感知功能判斷的難度。筆者對(duì)2019年7月至2020年6月在中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)海警總隊(duì)醫(yī)院就診的7例起搏器假性心房感知功能異?；颊叩男碾妶D進(jìn)行分析，總結(jié)引起假性心房感知功能異常的常見(jiàn)原因。

1 臨床資料

例1男性，79歲。因“病態(tài)竇房結(jié)綜合征植入雙腔起搏器2年”于2019年10月10日至本院就診。動(dòng)態(tài)心電圖片段可見(jiàn)R1、R3、R4、R6、R7呈AAI工作方式，AA間期1 000 ms，R2、R5、R8可見(jiàn)間隔110 ms的雙脈沖，第一脈沖前后距離心房脈沖間期均為1 000 ms，模擬V5前可見(jiàn)P波，距離前一次心室波間期約300 ms，本例患者心室后心房不應(yīng)期（postventricular atrial refractory period，PVARP）設(shè) 置 為330 ms，見(jiàn)圖1。本圖診斷：DDD起搏心律，時(shí)呈AAI工作方式，可見(jiàn)心室安全起搏功能運(yùn)作及心房不應(yīng)期感知事件，起搏器功能未見(jiàn)異常。

圖1 例1患者的心電圖（箭頭處可見(jiàn)P波）

例2男性，79歲。因“高度房室傳導(dǎo)阻滯伴心室長(zhǎng)間歇植入雙腔起搏器3年”于2019年12月13日至本院就診。動(dòng)態(tài)心電圖片段可見(jiàn)R4、R5呈房室起搏，心房下限起搏間期1 000 ms，PAV間期200 ms，可見(jiàn)P波（其中R3后P波可能落在PVARP內(nèi)），其后未見(jiàn)心室起搏（ventricular pacing，VP），VV間期固定為1 000 ms，見(jiàn)圖2。本圖診斷：竇性心律，提示三度房室傳導(dǎo)阻滯，DDI起搏心律，起搏器功能未見(jiàn)異常。

圖2 例2患者的心電圖（箭頭處可見(jiàn)P波）

例3女性，81歲。因“慢快綜合征植入雙腔起搏器半年”于2020年1月3日至本院就診。動(dòng)態(tài)心電圖片段可見(jiàn)R4、R5呈房室起搏，心房下限起搏間期1 000 ms，PAV間期280 ms，可見(jiàn)心房顫動(dòng)波，其后未見(jiàn)VP，AA間期固定為1 000 ms，R7、R8見(jiàn)間隔110 ms的雙脈沖，可判斷第一次脈沖為A脈沖，見(jiàn)圖3。本圖診斷：心房顫動(dòng)，DVI起搏心律，可見(jiàn)心室安全起搏功能運(yùn)作，起搏器功能未見(jiàn)異常。

圖3 例3患者的心電圖（箭頭處可見(jiàn)心房顫動(dòng)波）

例4女性，79歲。因“二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯心伴室長(zhǎng)間歇植入雙腔起搏器2年余”于2019年11月23日至本院就診。動(dòng)態(tài)心電圖片段可見(jiàn)R6呈房室起搏，心室下限起搏間期1 000 ms，PAV 180 ms，VA間期820 ms，PVARP間期（設(shè)置為330 ms）后P5、P6未觸發(fā)VP，P5P6間期680 ms，P5R5間期1 080 ms，見(jiàn)圖4。本圖診斷：竇性心律，二度房室傳導(dǎo)阻滯，DDD起搏心律，時(shí)呈VAT工作方式，可見(jiàn)心室起搏管理功能搜索自身房室傳導(dǎo)運(yùn)作，起搏器功能未見(jiàn)異常。

圖4 例4患者的心電圖（箭頭處可見(jiàn)P5、P6未觸發(fā)VP）

例5男性，78歲。因“病態(tài)竇房結(jié)綜合征植入雙腔起搏器4年”于2019年9月17日至本院就診。動(dòng)態(tài)心電圖片段可見(jiàn)除R2、R3外呈房室起搏，起搏頻率70次/min，PAV間期130 ms，R2為室性期前收縮，其后可見(jiàn)P波，R2P間期400 ms，P波后400 ms見(jiàn)雙脈沖，間隔80 ms，見(jiàn)圖5。本圖診斷：DDD起搏心律，室性期前收縮，可見(jiàn)非競(jìng)爭(zhēng)性心房起搏功能運(yùn)作，起搏器功能未見(jiàn)異常。

圖5 例5患者的心電圖（箭頭處可見(jiàn)P波）

例6男性，71歲。因“慢快綜合征植入雙腔起搏器3年”于2020年4月7日至本院就診。動(dòng)態(tài)心電圖片段可見(jiàn)基本節(jié)律為房性心動(dòng)過(guò)速，R1～R8為VP呈VAT工作方式，R9～R12呈房室起搏，且起搏頻率依次遞減4次/搏，見(jiàn)圖6。本圖診斷：房性心動(dòng)過(guò)速，DDD起搏心律，時(shí)呈VAT、DDIR工作方式，可見(jiàn)自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換功能運(yùn)作，起搏器功能未見(jiàn)異常。

圖6 例6患者的心電圖

例7女性，81歲。因“二度-高度房室傳導(dǎo)阻滯伴心室長(zhǎng)間歇植入雙腔起搏器1年”于2019年6月11日至本院就診。動(dòng)態(tài)心電圖片段可見(jiàn)基本節(jié)律為竇性心動(dòng)過(guò)速，P7是房性期前收縮，心室為起搏心律，除R11、R12呈房室起搏外均呈VAT工作方式，P11后未見(jiàn)VP，300 ms后見(jiàn)間隔80 ms的雙脈沖，見(jiàn)圖7。本圖診斷：竇性心動(dòng)過(guò)速，房性期前收縮，DDD起搏心律，時(shí)呈VAT工作方式，可見(jiàn)空白期心房撲動(dòng)功能搜索功能運(yùn)作，起搏器功能未見(jiàn)異常。

圖7 例7患者的心電圖（箭頭處可見(jiàn)P11未觸發(fā)心室起搏）

2 討論

起搏器感知功能不良的原因可與脈沖發(fā)生器（包括參數(shù)設(shè)置/電路元件故障/導(dǎo)聯(lián)連接不當(dāng)/電池耗竭）、電極（絕緣層破裂/電極斷裂）、導(dǎo)線與心肌接觸（導(dǎo)線異位/接觸不良）相關(guān)[1]。心房感知功能不良，若起搏脈沖落入心房易損期可能誘發(fā)房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)等房性心律失常；當(dāng)發(fā)生心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)等快速心律失常時(shí)，起搏器不能進(jìn)行自模式轉(zhuǎn)換；心室再同步化治療如上限頻率內(nèi)的心房未感知影響雙心室跟蹤。心房過(guò)感知可引起單腔AAI起搏器AA間期不規(guī)則延長(zhǎng)，嚴(yán)重者可引起長(zhǎng)時(shí)間無(wú)心房起搏脈沖發(fā)生；還可引起雙腔起搏器不恰當(dāng)?shù)淖詣?dòng)模式轉(zhuǎn)換功能運(yùn)作，影響心室跟蹤起搏及起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速發(fā)生等。因此，正確判斷心房感知具有重要的臨床意義。

筆者分析假性心房感知功能異常的常見(jiàn)原因及分析思路，主要有以下3個(gè)方面。（1）排除心房不應(yīng)期感知：圖1箭頭處P波落在PVARP間期內(nèi)，屬于心房不應(yīng)期感知事件，不重整計(jì)時(shí)周期，因此如期發(fā)放A脈沖，P波下傳的自身心室波R2、R5、R8落在心房起搏后心室交叉感知窗，從而誘發(fā)心室安全起搏功能運(yùn)作。心房不應(yīng)期感知還可見(jiàn)于起搏文氏及2∶1傳導(dǎo)等。（2）明確起搏方式：圖2、圖3的DDI、DVI工作方式如果以DDD模式判讀，易誤判為心房感知功能不良。DDI模式多見(jiàn)于室上性心律失常后的模式轉(zhuǎn)換。DVI模式因心房不具有感知功能，自身P波易落入心室交叉感知窗而誘發(fā)心室安全起搏。為了鼓勵(lì)傳導(dǎo)系統(tǒng)傳導(dǎo)希氏束和左束支區(qū)域起搏（心房電極植入），常設(shè)置為DVI模式。（3）判斷是否有特殊功能運(yùn)作：心室起搏管理功能實(shí)際是以心房為基礎(chǔ)的雙腔起搏模式，它可以在AAI（R）和DDD（R）模式之間進(jìn)行自動(dòng)轉(zhuǎn)換[2]。由美敦力公司開(kāi)發(fā)，對(duì)房室結(jié)優(yōu)先的作用大，可減少99%的VP，降低遠(yuǎn)期心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)[3]。它的運(yùn)行特點(diǎn)是通過(guò)允許一定范圍內(nèi)心室事件的脫漏來(lái)鼓勵(lì)房室傳導(dǎo)，同時(shí)提供心室備用脈沖支持，因而易判讀為心房感知功能不良或心室過(guò)感知，如圖5中可見(jiàn)P5、P6波出現(xiàn)心室漏搏。

起搏器對(duì)房性心律失常的管理中常見(jiàn)易引起假性感知功能不良的功能包括：（1）美敦力非競(jìng)爭(zhēng)性心房起搏功能：其目的是避免發(fā)生心房易損期的心房起搏，預(yù)防心房顫動(dòng)的發(fā)生，工作原理在PVARP內(nèi)感知心房事件后開(kāi)啟一個(gè)300 ms（部分型號(hào)可程控）的非競(jìng)爭(zhēng)性心房起搏間期，在此期間不允許發(fā)放心房起搏，據(jù)預(yù)計(jì)的心房起搏情況，部分可引起其后AV間期縮短[3]。（2）自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換功能：其目的是防止起搏器在DDD（R）或VDD（R）模式下跟蹤快速性房性心律失常，當(dāng)自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換功能開(kāi)啟后，如果發(fā)生快速性房性心律失常，起搏模式由心房跟蹤模式自動(dòng)轉(zhuǎn)換為非心房跟蹤模式[2]。圖6房性心動(dòng)過(guò)速后可見(jiàn)起搏模式轉(zhuǎn)為DDIR，且起搏頻率依次遞減4次/搏，符合美敦力起搏器自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換運(yùn)作特點(diǎn)。（3）心房撲動(dòng)管理功能：美敦力空白期心房撲動(dòng)功能搜索功能、波士頓科學(xué)心房撲動(dòng)反應(yīng)功能、百多力2∶1鎖定保護(hù)功能的共同工作原理是當(dāng)發(fā)生心房撲動(dòng)時(shí)，能及時(shí)、有效地判斷，并將心房跟蹤模式自動(dòng)轉(zhuǎn)換為非心房跟蹤模式[2]。這些功能的運(yùn)作特點(diǎn)類似心房感知功能不良表現(xiàn)。隨著起搏技術(shù)的不斷研發(fā)，起搏器生理化、智能化的功能將越來(lái)越多，加上心電活動(dòng)本身的多樣性，可能導(dǎo)致更多需要鑒別的假性心房感知功能異常。

綜上所述，在判斷心房感知功能時(shí)，要熟練掌握起搏方式、時(shí)間間期、計(jì)時(shí)方式等基礎(chǔ)知識(shí)，仔細(xì)觀察心電現(xiàn)象（如心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯等），同時(shí)結(jié)合起搏器特殊功能運(yùn)作的邏輯思維和運(yùn)行特點(diǎn)，準(zhǔn)確分析、診斷與解釋相應(yīng)的心電圖表現(xiàn)及相互間的邏輯關(guān)系。