何海仙

摘要：糖尿病酮癥酸中毒（DKA）合并急性心肌梗死（AMI）在1型糖尿病患者中較為常見，但近年來2型DKA并AMI的發(fā)生率有上升趨勢(shì)。作為內(nèi)科系統(tǒng)中較為棘手的疑難問題，2型DKA并AMI患者大多缺乏特異性表現(xiàn)，部分患者甚至以無痛性心肌梗死為主要癥狀，導(dǎo)致疾病十分容易被誤診。與此同時(shí)，DKA與AMI在治療方法上相互制約，這使得疾病的治療難度大、病死率高。基于此，本文對(duì)當(dāng)前學(xué)術(shù)界關(guān)于2型糖尿病DKA并發(fā)AMI的早期診斷及臨床治療研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述。希望能夠?yàn)榕R床治療疾病提供參考。

關(guān)鍵詞：2型糖尿病酮癥酸中毒;急性心肌梗死;早期;診療;研究進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】R542.2+2;R587.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）07-359-01

DKA是指胰島素相對(duì)或絕對(duì)缺乏，糖皮質(zhì)激素過量，引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，導(dǎo)致水、電解質(zhì)、酸堿失衡，繼而出現(xiàn)高血糖、酮癥、代謝性酸中毒、脫水等臨床癥狀的綜合征[1]。AMI是指急性冠狀動(dòng)脈閉塞引起的血流中斷和心肌缺血壞死，以心肌損傷、心肌壞死、胸痛等癥狀為主要臨床表現(xiàn)的疾病。當(dāng)DKA合并AMI時(shí)，將發(fā)展成為一種非常難治療的疾病。由于治療方法的相互制約和臨床表現(xiàn)缺乏特異性，該病早期診斷和治療難度大，病死率高。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的調(diào)查數(shù)據(jù)，DKA合并AMI的死亡率約為58%[2]。因此，明確DKA合并AMI的發(fā)病機(jī)制、臨床特異性表現(xiàn)、早期診斷及治療預(yù)后是降低其病死率的關(guān)鍵。

一、發(fā)病機(jī)制

AMI與DKA的相互作用主要與高凝、高應(yīng)激、心肌供氧耗氧失衡等因素有關(guān)。Takaike等報(bào)道在1型糖尿病引起的DKA或糖尿病酮癥中檢測(cè)到AST的短暫升高，而LDH和CKMB則未見報(bào)道[3]。對(duì)2型DKA患者進(jìn)行Mauvais-Jarvis隨訪。這些患者男性多于1型DKA男性，有家族史，臨床異質(zhì)性，體重指數(shù)和代謝紊亂。根據(jù)我國30例2型DKA患者的臨床資料，脂毒和糖毒是導(dǎo)致2型DKA的重要機(jī)制之一[4]。

另外，血液循環(huán)本身的因素包括血容量減少、心輸出量減少、血壓下降、心動(dòng)過速等，這些因素使冠狀動(dòng)脈供血減少，心肌供氧不足，能量代謝紊亂更為嚴(yán)重。以上因素與DKA患者AMI的發(fā)生密切相關(guān)。

二、臨床表現(xiàn)

2型DKA合并AMI時(shí)，患者起病癥狀不典型，AMI胸痛發(fā)生率低，難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，同時(shí)不典型癥狀如氣短、胃腸道癥狀的主要癥狀在發(fā)病前后有差異。而非糖尿病患者合并AMI時(shí)，多數(shù)患者有典型的胸痛癥狀。只有少數(shù)2型DKA合并AMI患者有胸痛，常伴有心力衰竭或血液動(dòng)力學(xué)改變，AMI可通過ECG、ECG或血清心肌標(biāo)志物確診。AMI胸痛發(fā)生率低的原因主要與糖尿病神經(jīng)病變有關(guān)。糖尿病患者可由于心內(nèi)膜微血管和神經(jīng)纖維脫髓鞘的原因引起自主神經(jīng)功能障礙，早期迷走神經(jīng)損傷是主要原因，并導(dǎo)致晚期迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)均受累。此外，老年患者痛閾的改變、組織器官的退行性病變和心肌細(xì)胞的老化，使心肌的收縮力減弱，發(fā)生AMI時(shí)腦組織灌注更為不足，由于皮層感覺中樞緩慢，胸痛癥狀可被呼吸道感染、呼吸困難和心力衰竭所掩蓋。

如：1例73歲的女性患者，因“口渴，多飲、納差、氣短、乏力9d”入院就診，患者主訴無胸痛、胸悶癥狀，否認(rèn)高血壓、糖尿病史。入院查體：T不升，P127次/分，R28次/分，BP 81/52mmHg，血糖22.9 mmol/L。入院后該例患者意識(shí)模糊，精神極差，呈急性危重病容，心界不大，下肢輕微水腫，進(jìn)一步完善各項(xiàng)檢查后發(fā)現(xiàn)該例患者為糖尿病酮癥酸中毒同時(shí)合并急性 ST段抬高型心肌梗死。

三、早期診斷

當(dāng)前，隨著現(xiàn)代檢測(cè)方法的不斷普及越優(yōu)化，臨床對(duì)于AMI的診出率有所提高，但對(duì)于2型DKA并AMI的早期診斷仍然較為困難，尤其是對(duì)于缺乏臨床特異性表現(xiàn)以及無典型胸痛或無ST段抬高（NSTEMI）的患者而言，臨床十分容易誤診。以往研究表明，僅有20%左右的DKA并AMI患者在疾病早期會(huì)出現(xiàn)胸痛癥狀，其余大多表現(xiàn)為氣促、胃腸道癥狀，而非DKA的AMI患者中約有95%可將典型的胸痛癥狀。

基于此，在對(duì)患者進(jìn)行早期診斷的過程中，一方面應(yīng)當(dāng)積極完善體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等，尤其是在患者出現(xiàn)酸中毒樣呼吸、休克、胃腸道癥狀、意識(shí)不清、四肢無力、極度口渴、氣促等癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、詳細(xì)的了解患者既往病史，考慮2型DKA并AMI的可能性，同時(shí)，通過尿素氮、血漿滲透壓、肌酐等實(shí)驗(yàn)室輔助檢查幫助確診;另一方面，應(yīng)當(dāng)同時(shí)加強(qiáng)對(duì)急性心肌梗死的診斷，通過動(dòng)態(tài)隨訪心電圖、心肌壞死標(biāo)記物檢測(cè)等，通過患者的血流動(dòng)力學(xué)改變情況、心力衰竭表現(xiàn)等確診AMI，明確患者病情，避免漏診、誤診。

如：我院曾收治1例2型糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)急性心肌梗死患者，該例患者入院時(shí)未出現(xiàn)胸痛癥狀，而是以酸中毒樣呼吸、意識(shí)清、煩渴，乏力為主要表現(xiàn)，臨床初步診斷為DKA，使用持續(xù)胰島素、補(bǔ)足液體量等措施進(jìn)行治療后，患者DKA未得到糾正、一般癥狀未見好轉(zhuǎn)，第二日中午，患者出現(xiàn)氣促、惡心，欲吐，上腹部脹痛等胃腸道癥狀，行動(dòng)態(tài)復(fù)查心電圖、心肌標(biāo)志物后，發(fā)現(xiàn)患者心動(dòng)過速、廣泛前壁ST一T波弓背抬高，肌鈣蛋白T陽性，診斷為2型糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)急性心肌梗死，排除急性胰腺炎，急性胃痙攣，動(dòng)脈夾層等，感染及早，足量抗生素等治療后，轉(zhuǎn)?？七M(jìn)一步治療。及時(shí)評(píng)估，早期識(shí)別，對(duì)糖尿病合并急性心肌梗死的診斷非常重要，提高患者診療效果，降低死亡率。

四、治療與預(yù)防

（一）胰島素的基本供給

對(duì)于2型DKA患者，臨床一般采用小劑量胰島素治療，即：靜點(diǎn)或肌肉注射時(shí)給予5-8iu/h或0.05-0.1iu/kg·h。然而，2型DKA治療過程中血糖常降到正常，尿糖轉(zhuǎn)陰，而血酮類仍高于正常水平，尿酮癥仍（+），似乎基本胰島素供應(yīng)不足。結(jié)果表明，當(dāng)胰島素水平達(dá)到10miu/L時(shí)，肝糖原分解受到抑制;濃度達(dá)到20miu/L時(shí)，糖原受到抑制，濃度達(dá)到30miu/L時(shí)，脂肪和蛋白質(zhì)分解受到抑制;當(dāng)葡萄糖濃度在50～60miu/L左右時(shí)，肌肉和脂肪組織中葡萄糖的攝取量可明顯提高;當(dāng)鉀離子達(dá)到100-200miu/L時(shí)，可以促進(jìn)鉀向細(xì)胞的轉(zhuǎn)移。上述胰島素供應(yīng)量，血液中胰島素水平可達(dá)到50-100miu/L，是正常人的最高限值。嚴(yán)重2型DKA時(shí)脂肪和蛋白質(zhì)的分解速度加快，酮類化合物的形成速度也較快，且含量也較大。因此，雖然胰島素治療可以使2型DKA并AMI患者的血糖接近正常水平，但酮體在血液中積累的尚未完全氧化排出;另一方面，為滋養(yǎng)心肌，避免低血糖，對(duì)此，建議提供偏光液（即熱量），切斷2型DKA和饑餓酮癥的途徑，等待累積酮氧化、排出。

（二）熱量供應(yīng)

研究發(fā)現(xiàn)，臨床在治療2型DKA時(shí)，普遍存在僅注意胰島素的供給，而忽視熱量供應(yīng)的問題，導(dǎo)致患者酮癥情況反復(fù)出現(xiàn)，而對(duì)于2型DKA并AMI患者，反復(fù)的酮體極易誘發(fā)心率失常，導(dǎo)致惡性后果，對(duì)心肌細(xì)胞的恢復(fù)極為不利。因此，對(duì)于2型DKA并AMI患者而言，治療過程中充足的熱量供應(yīng)顯得極為重要。相關(guān)研究建議，在進(jìn)行熱量供給時(shí)，可按患者體質(zhì)量50kg計(jì)算，休息狀態(tài)下每日熱量供應(yīng)不低于5232.5kJ，平均每小時(shí)212.8kJ。2型DKA并發(fā)AMI時(shí)，患者大多食欲不振，此時(shí)，可通過靜脈營養(yǎng)的方式進(jìn)行熱量供給，開辟2個(gè)通道，一個(gè)通道給葡萄糖加胰島素，另一個(gè)通道給其他輔助治療，保證總滴速不超過每分鐘40滴，每小時(shí)給糖量不低于13g，胰島素6IU，同時(shí)根據(jù)血鉀情況補(bǔ)鉀，直至血酮體正常，尿酮體陰性，患者能夠進(jìn)食時(shí)，改為胰島素皮下注射治療。

（三）心力衰竭及心率失常的防治

密切觀察患者血壓、心肺體征、心功能的變化，使整個(gè)治療期間，患者的中心靜脈壓始終控制在8-10 cmH2O之間，心率維持在100次/min以內(nèi)，及時(shí)通過開搏通、巰甲丙普酸、雙氫克尿噻等糾正血容量不足、改善每分心搏量無改善。出現(xiàn)心力衰竭時(shí)，及時(shí)通過腎素-血管緊張素-醛固酮方案增加系統(tǒng)活性，改善心室順應(yīng)性。與此同時(shí)，2型DKA合并AMI時(shí)，患者的心肌將處于低能供應(yīng)狀態(tài)，此時(shí)，極易發(fā)生心律失常，尤其是又較大的概率引發(fā)致命性室速、室顫，因此，在治療期間，應(yīng)當(dāng)重視利多卡因靜點(diǎn)的應(yīng)用，推薦劑量為800-1200mg/d。

此外，2型DKA并AMI不適介入治療和溶栓治療的禁忌癥，但在進(jìn)行介入或者溶栓治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)明確患者組織灌注情況、冠狀動(dòng)脈血管條件等因素，以此保證治療效果和安全性。臨床研究認(rèn)為，對(duì)于具備成經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）條件的醫(yī)院，對(duì)于2型DKA并AMI患者，應(yīng)當(dāng)首選考慮行急診介入治療，對(duì)于無急診PCI條件的醫(yī)院，可優(yōu)先考慮溶栓，溶栓適應(yīng)證：AMI發(fā)病時(shí)間在3h以內(nèi)的患者;AMI發(fā)病時(shí)間在12h以內(nèi)且預(yù)期首次醫(yī)療接觸至PCI時(shí)間延遲大于120min患者;AMI發(fā)病時(shí)間在24h以內(nèi)且有進(jìn)行性缺血性胸痛癥狀并2個(gè)及以上胸導(dǎo)聯(lián)或者肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV以上的患者[5]。

（四）糾正急性心肌酸中毒

2型DKA可降低心肌收縮力，減少每分鐘中風(fēng)量，增加AMI心衰的發(fā)生率。因此，應(yīng)盡快糾正酸中毒，但2型DKA是由于酮體的過量產(chǎn)生而不是hco2的減少所致，因此胰島素治療主要用于抑制酮體的形成，促進(jìn)酮體氧化。只有當(dāng)pH值小于7.1，co2 cp小于10mmol/L時(shí)，才可考慮在0.45%NaCl溶液中靜脈滴注5%碳酸氫鈉75-150mg。1小時(shí)后復(fù)查血pH值或co2-CP，直到pH值升高至7.2，co2-CP升高至10mmol/L。

五、結(jié)束語

綜上所示，2型DKA并AMI患者大多缺乏特異性表現(xiàn)，臨床早期診斷時(shí)應(yīng)當(dāng)充分結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、既往病史并輔助以心電圖檢查、血流動(dòng)力學(xué)檢查等輔助檢查手段。同時(shí)，2型DKA和AMI在治療方法上存在沖突，臨床治療應(yīng)當(dāng)以患者實(shí)際情況為依據(jù)，重點(diǎn)糾正急性心肌酸中毒、調(diào)整胰島素基本供給、加強(qiáng)熱量供應(yīng)、積極預(yù)防心力衰竭及心率失常。

關(guān)鍵詞：

[1] 操斌全，胡星星，盛潔，等. 糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)急性ST段抬高型心肌梗死4例臨床分析[J]. 臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2021，6（2）：16-18.

[2] 汪育華. 急性心肌梗死合并糖尿病酮癥酸中毒3例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 糖尿病新世界，2015（11）：227-228.

[3] 翟鑫，羅德欽，管頻，等. 卡格列凈治療2型糖尿病合并心血管高風(fēng)險(xiǎn)患者的安全性及其對(duì)相關(guān)指標(biāo)的影響[J]. 中國藥房，2020，31（16）：2005-2009.

[4] 王旭東. 重視糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)癥[J]. 中國臨床醫(yī)生雜志，2017，45（1）：1-3.

[5] 陳曹杰，徐馳. 糖尿病酮癥酸中毒病死率的相關(guān)因素分析[J]. 中華內(nèi)分泌外科雜志，2017，11（6）：467-470.