楊燕燕 韋榮泉

摘要：脊柱轉(zhuǎn)移瘤是常見的骨科惡性腫瘤，患者主要通過外科手術(shù)治療，因術(shù)后臥床時間長， 病情危重， 或合并神經(jīng)損傷等原因， 下肢深靜脈血栓 （DVT）風險會大大升高，因此有效的預(yù)防措施及護理非常重要，本文綜述了脊柱轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后下肢DVT形成的危險因素及預(yù)防措施 ， 包括基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防和階梯預(yù)防，并從心理護理、病情觀察、功能鍛煉方面總結(jié)了術(shù)后的護理進展。旨在為脊柱轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后患者下肢DVT的預(yù)防和護理提供參考。

關(guān)鍵詞：脊柱轉(zhuǎn)移瘤;下肢深靜脈血栓;預(yù)防;護理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）07-357-01

近年來，隨著腫瘤手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者術(shù)后生存期也隨之提高，下肢深靜脈血栓形成 （deep venous thrombosis， DVT） 是脊柱轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后常見的并發(fā)癥之一， 如不能有效控制， 可致殘、致死[1]。 目前普遍認為，針對DVT預(yù)防工作的重要性要高于對血栓的治療[2]。目前我國仍缺乏脊柱轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)后下肢DVT預(yù)防和護理指南，本文對近些年相關(guān)方面的研究進展做一綜述。

1.危險因素

1.1血流滯緩： 脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者多伴隨著骨骼破壞和脊髓壓迫，需長期臥床，患者的血流速度相對變緩甚至瘀滯，增大了下肢靜脈血栓的發(fā)生率[3]。脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者高峰年齡為50～69歲，老年人體液代謝減慢及血流速度緩慢， 發(fā)生深靜脈血栓的風險較青壯年明顯增大。術(shù)前禁食禁飲、清潔灌腸和術(shù)中大量出血以及術(shù)后限飲、限食等， 均可引起體循環(huán)不足， 導(dǎo)致血液濃縮淤滯， 誘發(fā)血栓形成。

1.2高凝狀態(tài)：癌癥患者普遍存在不同程度的血液高凝狀態(tài)，癌細胞本身可表達細胞促凝活性， 同時腫瘤組織本身出血壞死后可產(chǎn)生大量內(nèi)源性和外源性的凝血活酶，這些均可誘發(fā)患者發(fā)生DVT[4]。

1.3血管損傷： 外科手術(shù)創(chuàng)傷可引起血小板數(shù)量增加，血液黏附性增強，同時由于手術(shù)中大量失血共同導(dǎo)致血液濃縮，術(shù)中留置深靜脈導(dǎo)管或者反復(fù)穿刺靜脈等機械損傷均能引起機體對創(chuàng)傷的全身性反應(yīng)，能夠增加術(shù)后機體的凝血功能。

2.預(yù)防措施

美國胸科醫(yī)師學(xué)會 [5]、英國皇家醫(yī)學(xué)會 [6]以及中華醫(yī)學(xué)外科學(xué)分會[7]指出基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防是DVT預(yù)防的三大基石。

2.1基礎(chǔ)預(yù)防

主動運動與被動運動相結(jié)合，患者麻醉清醒后鼓勵其進行踝泵運動和股四頭肌等長收縮，并使用下肢抬高枕抬高雙下肢，脊髓壓迫截癱的患者則由其家屬幫助其做踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈伸的被動運動，可以很好地預(yù)防DVT[8] 。

2.2物理預(yù)防

國內(nèi)外最新版預(yù)防DVT權(quán)威指南[9]推薦3種物理預(yù)防措施：間歇充氣加壓 、梯度壓力彈力襪和足底靜脈泵 ?， 其主要機制是模仿機體活動時腿部或足底肌肉收縮對下肢靜脈造成壓迫， 從而促使下肢靜脈血液回流， 防止血液淤滯， 減少深靜脈血栓形成的風險。針對高危因素少且有高出血風險的手術(shù)患者，盡可能采用機械措施預(yù)防DVT的發(fā)生而不使用抗凝藥物，這樣可減輕患者的經(jīng)濟負擔，還可避免使用抗凝藥物導(dǎo)致的潛在出血，又可達到預(yù)防DVT的效果[10-11] 。

2.3藥物預(yù)防

目前，常用的抗凝藥物有肝素、低分子肝素、利伐沙班、阿司匹林、華法林等?？鼓幬锏奶攸c和應(yīng)用現(xiàn)狀[12]：（1）普通肝素因其有增加大出血發(fā)生的風險目前已經(jīng)減少使用。（2）低分子量肝素宜皮下注射，在抗血栓的同時出血的風險較小。（3）利伐沙班可口服， 臨床應(yīng)用最廣泛，劑量固定， 且不具有抗血小板的功能， 出血風險小， 治療窗寬， 較為安全。（4）華法林僅口服有效，可抑制新的血栓形成，但沒有溶栓作用，奏效慢而持久。（5）阿司匹林口服易吸收，有抗血小板聚集的作用，可用于下肢靜脈血栓的預(yù)防。

2.4階梯預(yù)防

根據(jù)發(fā)生DVT的危險程度分級可以采取相應(yīng)措施的階梯預(yù)防方案，美國胸科醫(yī)師協(xié)會就脊柱術(shù)后預(yù)防DVT提出建議[13]：（1）無合并高危因素的患者需基本預(yù)防即可; （2）對于有其他危險因素的患者，術(shù)后予基本預(yù)防和物理預(yù)防， 并根據(jù)病情需要遵醫(yī)囑采取藥物預(yù)防;（3）對合并有多個高危因素的患者三種預(yù)防方法聯(lián)合使用。

3.護理

3.1心理護理

脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者由于脊髓壓迫導(dǎo)致肢體感覺活動障礙，患者與家屬往往會出現(xiàn)焦慮急躁心理，此時護理人員應(yīng)加強對患者的關(guān)心，耐心傾聽患者的傾訴，及時安撫情緒，耐心細致地解答患者提出的各種問題， 使其保持心情舒暢， 爭取早日康復(fù)。

3.2病情觀察

如術(shù)后患者出現(xiàn)下肢紅腫明顯、活動受限等下肢靜脈血栓癥狀立即抬高并制動患肢，禁止按摩， 觀察患肢皮溫、色澤、疼痛及腫脹情況， 每班測腿圍 ， 監(jiān)測病情進展[14]。如果患肢腫痛或脹痛加重，周長顯著增加，皮膚多潮紅且溫度迅速升高，則預(yù)示可能發(fā)生DVT，應(yīng)加強觀察。

3.3功能鍛煉

術(shù)前護士根據(jù)患者自身情況， 調(diào)理基礎(chǔ)疾病的同時， 酌情指導(dǎo)患者做肌肉的等長收縮、踝泵運動等功能鍛煉;術(shù)后制定功能鍛煉信息核對卡， 每日根據(jù)患者病情及耐受程度， 督促完成不同的康復(fù)鍛煉[15]。

4.小結(jié)

綜上所述，?脊柱轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后患者有發(fā)生下肢DVT的危險因素， 值得臨床高度重視?；A(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防及藥物預(yù)防均是預(yù)防脊柱轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后下肢DVT的常用有效措施，根據(jù)患者下肢DVT的危險程度分級，采取相應(yīng)的階梯預(yù)防措施，對脊柱轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后應(yīng)用具有較好的有效性和安全性。目前，對于脊柱轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后患者下肢DVT的預(yù)防和護理并沒有統(tǒng)一的標準規(guī)范，通過臨床實踐探索，逐步建立并完善相關(guān)預(yù)防護理指南， 使脊柱轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后下肢DVT的護理更科學(xué)、更規(guī)范是未來護理工作發(fā)展的重點方向之一。

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