莫軼 黃志堅(jiān)

摘要：未分化脊柱關(guān)節(jié)炎早期診斷困難，病程突變進(jìn)展，致殘率高。為提高早期診斷率，改善預(yù)后，對(duì)該病診療現(xiàn)狀及研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：未分化脊柱關(guān)節(jié)炎;綜述;個(gè)體化;過度治療

【中圖分類號(hào)】R684.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）07-348-01

未分化脊柱關(guān)節(jié)炎（undifferentiated spondyloarthritis，uSpA）臨床表現(xiàn)多樣且不典型，早期診斷困難，部分患者病程突變進(jìn)展，致殘率高，或發(fā)展為其它自身免疫病，嚴(yán)重者危及生命;部分患者病情不發(fā)展或自行消退，常規(guī)藥物治療可能成為過度治療，傷及身體及經(jīng)濟(jì)損失。早期診斷對(duì)防治畸殘、合理用藥、改善預(yù)后和提高生存質(zhì)量具有重要意義。本綜述旨在提高認(rèn)識(shí)和早期診斷率，改善預(yù)后。

1 uSpA概念與流行病學(xué)

SpA亦稱血清陰性脊柱關(guān)節(jié)炎，是一組以脊柱、外周關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍組織炎癥為特征的全身炎性疾病，具有家族聚集傾向、血清類風(fēng)濕因子（RF）陰性及HLA-B27相關(guān)等特征。不能歸入強(qiáng)直性脊柱（ankylosingspondylits，AS）、銀屑病關(guān)節(jié)炎、腸病性關(guān)節(jié)炎及反應(yīng)性關(guān)節(jié)的SpA均歸為uSpA，uSpA屬于脊柱關(guān)節(jié)炎（spinal arthropathy，SpA）的一大類型。1982年Burns首次命名“未分化脊柱關(guān)節(jié)病”。2002年國際工作組為強(qiáng)調(diào)炎癥性質(zhì)將“脊柱關(guān)節(jié)病”更名為“脊柱關(guān)節(jié)炎”，“未分化脊柱關(guān)節(jié)病”隨之改稱“未分化脊柱關(guān)節(jié)炎”。

目前我國uSpA發(fā)生率的流行病學(xué)調(diào)查來自幾個(gè)地區(qū)及特殊行業(yè)調(diào)查，結(jié)果顯示發(fā)生率為0.1%～12.1%。發(fā)生率差異大可能與樣本來源、診斷標(biāo)準(zhǔn)及診斷水平不同有關(guān)。該研究還發(fā)現(xiàn)uSpA發(fā)病率高于同一樣本AS發(fā)生率，與國外研究結(jié)果相似。

2 病因

病因不明。迄今為止沒有針對(duì)uSpA發(fā)病機(jī)制的研究。病因分析來源于同屬SpA的AS的病因研究。推測uSpA可能也是一組多基因遺傳病，發(fā)病系感染激發(fā)易感個(gè)體的免疫損傷。

3 臨床表現(xiàn)

成人平均發(fā)病年齡在30歲之前，男女發(fā)病比例為（1.2～1.9）/1，與AS相比，女性發(fā)病比例增多。女性患者發(fā)病年齡遲，病情輕，手關(guān)節(jié)炎和腰背痛多，骶髂關(guān)節(jié)炎性程度低;男性以骶髂關(guān)節(jié)及附著點(diǎn)炎癥多見。上述性別差異，許珂等認(rèn)為與男性初次就診時(shí)間比女性晚有關(guān);國外學(xué)者認(rèn)為與男性激素和血高CRP滴度有關(guān)。

uSpA骨關(guān)節(jié)首發(fā)癥狀以下腰痛及下肢單關(guān)節(jié)痛最多見，少數(shù)以頸椎痛及胸椎痛為首發(fā)。小部分首發(fā)癥狀是肌腱末端病和附著點(diǎn)炎。

大都無明確前驅(qū)感染癥狀。初次就診關(guān)節(jié)外癥狀以眼葡萄膜炎多見。趙福濤等觀察以發(fā)熱初次就診患者中，男女均可見;低中高度熱型均有，不規(guī)則熱最多，其次是間歇熱，總體缺乏特征性;抗感染無效;常被誤診為感染、SLE或RA等其它風(fēng)濕免疫病。亦有使用激素或免疫抑制劑引發(fā)的繼發(fā)感染發(fā)熱。心腦肺肝腎及皮膚等多器官組織損害少有報(bào)道，不能排除未完善系統(tǒng)檢查可能造成發(fā)生率少。25%～65%患者有家族史。

4血清學(xué)

ESR、CRP和血小板計(jì)數(shù)等中重度升高提示病情活動(dòng)?；顒?dòng)期血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例輕中度升高;可有正色素性或低色素性輕中度貧血關(guān)。多為慢性病貧血。

HLA-B27陽性率最高可達(dá)80%，陽性率在SPA幾個(gè)亞型中僅次于AS。國外報(bào)道HLA-B27陽性率90%左右。ANA陽性率為10%左右， RF呈低滴度陽性。

5 影像學(xué)

首診X線檢查骶髂關(guān)節(jié)炎發(fā)生率0至40%，CT可提高確診率至40%以上。MRI顯示滑膜、軟骨等微細(xì)結(jié)構(gòu)較CT敏感。B超可實(shí)現(xiàn)對(duì)肌腱端炎、靜脈炎、滑膜炎乃至骶髂關(guān)節(jié)炎的觀察。

6 診斷與鑒別診斷

目前尚無世界統(tǒng)一的uSpA診斷標(biāo)準(zhǔn)。uSpA的診斷第一步是確診SpA，然后進(jìn)行分型，不屬于AS、銀屑病關(guān)節(jié)炎、腸病性關(guān)節(jié)炎或反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎者診為uSpA。

SPA常用診斷標(biāo)準(zhǔn)包括法國研究小組脊柱關(guān)節(jié)病Amor標(biāo)準(zhǔn)（1990年）及歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組ESSG（1991年）標(biāo)準(zhǔn)。國際有觀點(diǎn)認(rèn)為該兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)輕型或僅有一種臨床表現(xiàn)者早期診斷符合率可能低于實(shí)際發(fā)生率。國內(nèi)廖澤濤等研究發(fā)現(xiàn)上述兩標(biāo)準(zhǔn)診斷敏感性分別為73.2%和54.5%，對(duì)我國患者均具有較好的診斷價(jià)值。曾慶馀發(fā)現(xiàn)兩標(biāo)準(zhǔn)診斷uSpA的符合率相差約30個(gè)百分點(diǎn)，少數(shù)病例不符合ESSG標(biāo)準(zhǔn)卻符合Amor標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為兩者有一定的互補(bǔ)性。

7 治療

藥物治療為主。迄今少有專治uSpA的藥物開發(fā)，用藥經(jīng)驗(yàn)多來自AS治療，主要包括非甾體抗炎藥（NSAIDs）、改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）、腫瘤壞死因子-α拮抗劑及各型生物制劑。曾慶馀報(bào)道柳氮磺胺吡啶（SASP）或甲氨蝶呤（MTX）控制病情需服藥3年以上，藥效取決于患者對(duì)藥物治療的依從性。中醫(yī)中藥顯示出一定的優(yōu)勢，但缺乏循證證據(jù)。包括健康教育、心理治療、功能鍛煉和康復(fù)治療的綜合治療、個(gè)體化原則和患者經(jīng)濟(jì)能力被同時(shí)強(qiáng)調(diào)。

8 預(yù)后及轉(zhuǎn)歸

多中心小樣本隨訪1至15年結(jié)果顯示，20%～30%仍為uSpA;5%～15%癥狀自然消失，1%～65%發(fā)展為AS，1%～40%發(fā)展為其它類型SPA，1%～10%發(fā)展為SLE、BD等其它風(fēng)濕免疫病。HLA-B27陽性患者發(fā)病年齡早，臨床癥狀重，更可能發(fā)展為AS。男性、HLA-B27陽性、免疫異常疾病家族史者等是預(yù)后差的危險(xiǎn)因素。

9 結(jié)語與展望

隨著臨床對(duì)uSpA的重視和不斷認(rèn)識(shí)，uSpA疾病控制率得到明顯改善，致殘率顯著下降。未來除了要繼續(xù)完善和檢驗(yàn)現(xiàn)有對(duì)uSpA認(rèn)知外，可加強(qiáng)分子水平乃至基因水平的發(fā)病機(jī)制和用藥機(jī)制的研究。為防止過度治療，持續(xù)關(guān)注個(gè)體化和綜合治療原則是必要的。

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