褚鴻鈺 阿力瑪斯·阿布力孜 王玉瑩 于湘友

摘要：肺栓塞（PE）是指肺組織血流被肺動(dòng)脈及其分支栓子給阻塞或者中斷，造成肺部組織壞死或病變，由體循環(huán)靜脈或心臟產(chǎn)生血栓，發(fā)病急，極易合并呼吸衰竭。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣是指不采取氣管切開的方法使肺泡通氣，尤其是肺栓塞導(dǎo)致呼吸衰竭患者非常適合此種通氣方式，近年來(lái)，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療不僅可以改善通氣和氧合功能，還能降低病死率。因此，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)是臨床治療肺栓塞導(dǎo)致呼吸衰竭的有效方法。對(duì)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)在肺栓塞導(dǎo)致呼吸衰竭的治療進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī);肺栓塞;綜述

【中圖分類號(hào)】R332.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）07-340-01

呼吸衰竭屬于臨床上高發(fā)且病情嚴(yán)重的內(nèi)科疾病。其常用的治療方法是機(jī)械通氣，但隨著近年來(lái)有創(chuàng)通氣的弊端逐漸顯現(xiàn)：使用指癥相對(duì)較高，術(shù)后預(yù)防感染，護(hù)理難度相對(duì)較高。因此目前治療呼吸衰竭以無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）[1]為最主要的支持治療手段。 本文就無(wú)創(chuàng)正壓通氣在肺栓塞導(dǎo)致的呼吸衰竭應(yīng)用的生理學(xué)機(jī)制、臨床應(yīng)用進(jìn)展及存在的爭(zhēng)議進(jìn)行闡述。

一.呼吸衰竭

（一）呼吸衰竭的診斷

呼吸衰竭分為低氧性呼吸衰竭和高碳酸血癥性呼吸衰竭。低氧性呼吸衰竭，血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)是PaO2<60mmHg，PaCO2降低或正常。高碳酸血癥性呼吸衰竭，血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)是PaO2<60mmHg，伴有PaCO2>50mmHg.呼吸衰竭會(huì)直接損傷肺組織，繼而影響呼吸系統(tǒng)的換氣功能。但有創(chuàng)機(jī)械通氣后會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重并發(fā)癥，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和肺損傷，故臨床醫(yī)師會(huì)優(yōu)先選擇無(wú)創(chuàng)正壓通氣（Noninvasive Positive Pressure Ventilation，NPPV）

（二）呼吸衰竭的治療現(xiàn)狀

目前治療呼吸衰竭的主要原則是：治療原發(fā)病，保持氣道通暢，恰當(dāng)?shù)难醑煛?/p>

陳林[2]等人對(duì) 28 例重癥免疫抑制相關(guān)性肺病并發(fā)急性呼吸衰竭患者進(jìn)行研究，給予常規(guī)治療+無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療，18 例患者治療成功，10 例患者治療失?。? 例改行有創(chuàng)通氣治療）。18例成功治療患者平均通氣時(shí)間為（15.8±8.4）天，患者呼吸頻率、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)及心率明顯改善。

二.無(wú)創(chuàng)正壓通氣

（一）無(wú)創(chuàng)正壓通氣的介紹

無(wú) 創(chuàng) 正 壓 通 氣 （ non-invasive positive pressure ventilation，NPPV）是一種不經(jīng)人工氣道（氣管插管或氣管切開） 進(jìn)行的通氣方式，有效避免了因氣管插管及氣管切開導(dǎo)致的多種并 發(fā)癥[3，4]。近幾年，NPPV 在 COPD（慢性阻塞性肺疾?。┘毙约又仄凇?ACPE（急性心源性肺水腫）、ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）等病因?qū)?致的呼吸衰竭中均有良好的應(yīng)用效果[5]。

（二）無(wú)創(chuàng)正壓通氣的治療現(xiàn)狀

無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣是指不采取氣管切開的方法使肺泡通氣， 尤其是肺栓塞導(dǎo)致呼吸衰竭患者非常適合此種通氣方式，近年來(lái)，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療不僅可以改善通氣和氧合功能，還能降低病死率[6]。周新云[7]選取108例肺栓塞合并呼吸衰竭，對(duì)比治療前后兩組血?dú)庵笜?biāo)及插管率、病死率。發(fā)現(xiàn)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療肺栓塞合并呼吸衰竭療效較佳，值得推廣。張芳[8]選取58例肺栓塞合并呼吸衰竭患者，發(fā)現(xiàn)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)在肺栓塞導(dǎo)致呼吸衰竭患者治療中的應(yīng)用可有效改善患者的病情，并減少了住院時(shí)間和并發(fā)癥的發(fā)生。

（三）無(wú)創(chuàng)正壓通氣禁忌癥

絕對(duì)禁忌癥：心臟呼吸停止、應(yīng)用面罩不合作、上呼吸道全阻塞、合并其他器官衰竭（消化道大出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）、意識(shí) 障礙、面部創(chuàng)傷、自主呼吸微弱等患者。相對(duì)禁忌癥：氣道分泌物 增多/排痰困難、多器官功能衰竭、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重酸中毒、嚴(yán)重低 氧血癥、近期開展上腹部手術(shù)、妊娠期等患者[9-12]。

三.肺栓塞

（一）肺栓塞的診斷

一直以來(lái)認(rèn)為肺動(dòng)脈造影是目前診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”， 然而，肺動(dòng)脈造影實(shí)際上也并未得到廣泛應(yīng)用，由于接受導(dǎo)管 和造影檢查者6%有并發(fā)癥，且死亡率高達(dá)0.5%，對(duì)于急性 PE，患者處于緊急狀態(tài)此項(xiàng)檢查幾乎不可能實(shí)現(xiàn)。因此，非介入性診斷方法，如心電圖、血漿D-二聚體測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)夥治?、核素肺通氣灌注掃描、增?qiáng)螺旋CT、下肢靜脈血管超聲等仍為目前常見的診斷方法，結(jié)合臨床表現(xiàn)可使多數(shù)PE得以確診。[13]

（二）肺栓塞的治療現(xiàn)狀

一般的氧療效果對(duì)急性呼吸衰竭效果并不佳，大部分患者需要行機(jī)械通氣才能改善機(jī)體缺氧和二氧化碳潴留，從根本上糾正低氧血癥。 因此，機(jī)械通氣是挽救呼吸衰竭患者生命的關(guān)鍵。 早期行有創(chuàng)通氣可有效緩解急性呼吸衰竭患者的通氣障礙、引流氣道分泌物、緩解呼吸疲勞等，特別適用于呼吸道感染合并通氣功能不全者。但長(zhǎng)期有創(chuàng)機(jī)械通氣治療可引起二重感染、氣胸、氣管食管瘺，導(dǎo)致上機(jī)時(shí)間延長(zhǎng)、撤機(jī)困難等問題[14];因此，在保證有效通氣的前提下，應(yīng)盡可能縮短機(jī)械通氣時(shí)間，以減少并發(fā)癥及對(duì)呼吸機(jī)的依賴。 無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣是近些年來(lái)才發(fā)展起來(lái)的一種輔助機(jī)械通氣技術(shù)，其依據(jù)人工模擬正常的生理呼吸功能，采用正壓技術(shù)增加肺泡通氣量、促進(jìn)肺部換氣，提高血氧含量。 因此，除了傳統(tǒng)的溶栓手術(shù)介入等治療方法外，還有無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療有很有效的治療效果。[15]

四.無(wú)創(chuàng)正壓通氣在肺栓塞導(dǎo)致呼吸衰竭治療中的作用機(jī)制

肺栓塞患者易發(fā)生急性呼吸衰竭，導(dǎo)致呼吸頻率下降，呼吸功能抑制，并加劇二氧化碳在體內(nèi)的潴留，導(dǎo)致患者酸堿失衡、全身器官發(fā)生缺氧性損害，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后 [16]。急性呼吸衰竭的核心是缺氧，治療的關(guān)鍵是氧療。然而，一般的氧療效果并不佳，大部分患者需要行機(jī)械通氣才能改善機(jī)體缺氧和二氧化碳潴留，從根本上糾正低氧血癥。 [17]

五.無(wú)創(chuàng)正壓通氣在肺栓塞導(dǎo)致呼吸衰竭治療中的應(yīng)用

患者入院后均予以常規(guī)抗感染、祛痰、氣道引流、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、補(bǔ)液支持等 治療，密切觀察并發(fā)癥的發(fā)生情況，并針對(duì)癥狀采取對(duì)癥治療措施，患者均予以鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧治療。 有創(chuàng)組患者在呼吸衰竭控制窗出現(xiàn)后按常規(guī)有創(chuàng)通氣法行機(jī)械通氣治療，壓力支持通氣調(diào)節(jié)為 5～10cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），呼氣末正壓 （positive end-expiratory pressure，PEEP）為3 ～5 cmH2O。如患者能夠自主呼吸且血?dú)夂脱h(huán)指標(biāo)穩(wěn)定4h后，予以拔管撤機(jī)，改由鼻導(dǎo)管吸氧至患者轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室。 無(wú)創(chuàng)組給予無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療，采用 BiPAP 呼吸機(jī)，呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置如下：通氣模式設(shè)置為S/T（自主呼吸定時(shí)），呼吸頻率為12～18次/min， 吸氣壓力調(diào)節(jié)為8 ～22 cmH2 O，呼氣壓力為4～6cmH2O，吸氧流量設(shè)為4 ～6 L/min，定時(shí)進(jìn)行血?dú)鈾z查，使血氧飽和度維持在0.9以上。BiPAP 呼吸機(jī)的使用可以間歇進(jìn)行，方便患者進(jìn)食、活動(dòng)等。

六.總結(jié)

肺栓塞在臨床上屬于致命性心肺血管病，而且有很高的發(fā)病率，僅次于冠心病和高血壓，發(fā)病急驟，若不及時(shí)采取治療，則危及生命。溶栓抗凝是主要的治療方法，其目的是糾正低氧血癥，降低肺動(dòng)脈壓力，避免肺栓塞的復(fù)發(fā)，恢復(fù)肺動(dòng)脈血流灌注，然而，藥物治療不僅效果差，而且起效慢，因此，常給予有創(chuàng)機(jī)械通氣，但有創(chuàng)機(jī)械通氣需氣管切開或插管，這讓使患者無(wú)法接受，并且費(fèi)用相當(dāng)高，并發(fā)癥也比較多，而無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣經(jīng)鼻（面）罩給氧，患者容易耐受，并發(fā)癥也少，且無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)屬非侵入性通氣，患者均樂于接受，清醒患者更甚。其優(yōu)點(diǎn)就是，患者在進(jìn)行通氣時(shí)仍可進(jìn)食、說(shuō)話，這不僅可以非常明顯的看出患者疾病恢復(fù)情況，而且費(fèi)用低、無(wú)創(chuàng)傷、操作簡(jiǎn)單等，因此，在臨床上應(yīng)用普遍，但是無(wú)創(chuàng)性通氣有一定選擇要求，需要患者配合醫(yī)生治療，且其 面部沒出現(xiàn)畸形，患者氣道未被堵塞等，因此，在某些情況下限制了使用。[18]

王瑒[19]等的實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣有效緩解肺栓塞合并呼吸衰竭，患者低氧血癥狀態(tài)得到顯著改善，生活質(zhì)量明顯提高。并且，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣能迅速改善患者呼吸衰竭狀態(tài)，且效果明顯，使患者免于氣管切開或插管的可能，降低并發(fā)癥的發(fā)生，但由于之前實(shí)驗(yàn)研究對(duì)象相對(duì)較少在病死率上兩組患者差異不明顯。使用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療肺栓塞合并呼吸衰竭具有很好的治療效果，插管率大幅度下降，有著較高的臨床參考價(jià)值，值得推廣。[20]

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作者簡(jiǎn)介：褚鴻鈺（1998.11.10）;性別：男;民族：漢族;籍貫：山東省滕州市;學(xué)歷：本科;單位：新疆醫(yī)科大學(xué);研究方向：臨床醫(yī)學(xué)