程敏 陳萍

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）07-317-01

患者男性，68歲，農(nóng)民，因“反復(fù)胸悶、胸部緊縮感7年，活動后心累氣促5年，加重8天”于2020年4月6日入院。入院查體：心率86次/分，呼吸20次/分，血壓99/79mmHg口唇輕度紫紺，無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性、肌鈣蛋白-I0.354ng/ml，B型尿鈉肽3622.4pg/ml， 心電圖示V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)呈QS型，V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.15mv，心臟彩超示：全心增大;主動脈竇部及升部增寬;除左室下壁運動幅度尚可，胸片提示：1.雙肺間質(zhì)性肺水腫，心影重度增大;2.雙下肺感染。入院后診斷為：1.冠心病 陳舊性前間隔心肌梗死 急性非ST段抬高心肌梗死 缺血性心肌病 左心增大 竇性心律 心功能III級2.肺部感染。治療上給予阿司匹林、氯吡格雷、依諾肝素、阿托伐他汀、單硝酸異山梨酯、呋塞米等。

2020年4月21日13：15患者突然出現(xiàn)呼之不應(yīng)、心跳停止、立即靜脈推注腎上腺素1mg、持續(xù)胸外心臟按壓、氣管插管術(shù)。13：18心電圖示室顫，雙相波200J電除顫1次，患者心律轉(zhuǎn)復(fù)，短暫維持1分鐘后，再發(fā)室顫，雙相波200J再次除顫，靜脈推注利多卡因0.1g，心電圖示室速，心率為200次/min，予患者胺碘酮150mg靜脈緩?fù)??；颊叻磸?fù)出現(xiàn)室顫、室速，給予胺碘酮300mg靜脈泵入，反復(fù)行電復(fù)律/電除顫共約30次。14：02恢復(fù)自主心律，98次/分，血壓126/91mmHg.呼吸26次/分。患者于14：10出現(xiàn)心動過緩，靜推阿托品1mg后;恢復(fù)自主心率97次/分，BP120/60mmHg，R20次/分。血氣分析：血鉀4mmol/L，PH7.03，PO2120mmHg， PCO239mmHg，HCO310.3mmol/L，BE-19.9mmol/L，Lac14.8 mmol/L.搶救成功后患者意識仍呈昏迷狀，亞低溫腦保護，送入ICU繼續(xù)治療。追蹤回訪，5月10日好轉(zhuǎn)出院。

急救護理體會：

1.護理觀察到位，及時是該例患者成功救治的關(guān)鍵。交感電風暴系指 24h 內(nèi)發(fā)生≥2～3 次的室速和/或室顫，常伴低血壓等血流動力學障礙而需要緊急電復(fù)律或電除顫等治療的急性危重性癥候群，也稱心室電風暴、兒茶酚胺風暴、室速風暴[1]。其中以急性冠脈綜合征發(fā)生率最高。復(fù)蘇時易出現(xiàn)頑固性交感電風暴。在臨床上，對于交感電風暴的高?；颊?，需密切關(guān)注心電監(jiān)護，保證氧氣的供應(yīng)，迅速建立靜脈通路，備除顫儀、吸引器等搶救儀器于床旁，護理人員熟練掌握搶救技術(shù)，反應(yīng)迅速，冷靜配合搶救[2]。

2.交感電風暴發(fā)作時，首要措施是盡快進行電除顫和電復(fù)律[3]。在準備除顫儀的過程中，其中對于室顫、無脈性室速患者，可先行心肺復(fù)蘇。一旦除顫儀準備完畢，應(yīng)立即復(fù)律或除顫。每延遲一分鐘，除顫成功的機會下降7%-10%。熟練掌握電除顫術(shù)至關(guān)重要[4]。除顫儀推至床旁，連接好電源，備好導(dǎo)電膠，在電極允許范圍內(nèi)，每次電除顫時輕微移動位置，避免皮膚灼傷。每次除顫結(jié)束時應(yīng)立即做好再次除顫準備。

3.有效的高級生命支持，保證了重要臟器的灌注。本例患者心肺復(fù)蘇后，呼吸循環(huán)不穩(wěn)定，意識未恢復(fù)，保留氣管插管后轉(zhuǎn)入ICU進一步生命支持。治療上給予呼吸機輔助通氣，并輔以鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，以減少呼吸做功，降低交感的興奮性，降低心肌的氧耗。復(fù)蘇后患者收縮壓低于90毫米汞柱，確認存在低血壓，也合并存在心功能不全，選擇多巴胺升壓、強心，并給予液體勻速輸入避免引起心衰加重。復(fù)蘇后意識未恢復(fù)者，頭部使用冰帽行亞低溫腦保護[5]，密切監(jiān)測全腦征。嚴密監(jiān)測心律、心率、呼吸情況，及時報告醫(yī)生。

本病例的救治過程中，我們體會到一旦發(fā)生交感風暴，即刻給予電除顫，聯(lián)合抗心律失常藥物靜推，轉(zhuǎn)復(fù)后給予呼吸循環(huán)支持，β受體阻滯劑聯(lián)合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥降低交感興奮，再積極尋找病因和誘因，給予針對性的治療等一系列措施，搶救有可能獲得成功。護理人員必須密切觀察患者病情，迅速、準確識別異常心電活動，備好搶救物品，配合醫(yī)師搶救時迅速、準確執(zhí)行醫(yī)囑，熟練掌握電除顫技術(shù)，提高搶救成功率，改善患者預(yù)后[6]。

參考文獻：

[1]于海波， 王祖祿. 電風暴診斷及治療進展[J]. 中國實用內(nèi)科雜志， 2015， 35（7）： 634-637.

[2]李春， 陳永慧， 任璟璟. 1 例急性心肌梗死并發(fā)電風暴的搶救和護理[J]. 護理研究： 中旬版， 2015， 29（11）： 4093-4095.

[3] Nayyar S， Ganesan A N， Brooks A G， et al. Venturing into ventricular arrhythmia storm： a systematic review and meta-analysis[J]. European heart journal， 2012： ehs453.

[4]孫小丹， 初靜， 王穎. 1 例心臟電風暴患者救治成功的護理[J]. 護理實踐與研究， 2016， 13（15）： 157-158.

[5] Neumar RW，Shuster M，Callaway CW，et al.Part 1：executive summary：2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.Circulation.2015;132（18）

[6]魯敏. 心室電風暴的 CCU 監(jiān)護及其搶救配合[J]. 大家健康 （學術(shù)版）， 2015， 24： 318.