李健偉 雷后康 曾曉玲 周金年 黃秀桃 王星星

摘要：目的：探討預(yù)防和正確處理胎盤滯留方法，減少產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染。方法：收集醫(yī)院內(nèi)自2014年8月至2021年3月產(chǎn)科病房收治的84例胎盤滯留患者，占同期分娩婦女人數(shù)的5.6%;初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦的發(fā)病率分別為5.2%和9.4%;年齡21～43歲，平均28歲，對(duì)上述病例的處理經(jīng)過進(jìn)行回顧性分析總結(jié)。結(jié)果：84例胎盤滯留患者全部痊愈出院。結(jié)論：盡量避免子宮手術(shù)史及減少流產(chǎn)次數(shù)，正確處理第三產(chǎn)程等措施都能有效預(yù)防胎盤滯留的發(fā)生。對(duì)胎盤滯留者，根據(jù)不同情況給予手剝胎盤、化療、鉗夾清宮術(shù)等處理，可減少產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染。

關(guān)鍵詞：胎盤滯留;人工剝離胎盤術(shù)

ABSTRACT： Objective： To explore the prevention and correct treatment of placental retention， reduce postpartum hemorrhage and puerperal infection. Methods： A collection of 84 patients with retained placenta admitted to the obstetric ward from August 2014 to March 2021 in the hospital， accounting for 5.6% of the number of women giving birth during the same period. The incidence rates of primiparas and maternal women were 5.2% and 9.4%， respectively， age 21 ～ 43 years old， 28 years old on average， retrospective analysis and summary of the treatment of the above cases. Results： All 84 patients with placenta retention were cured and discharged. Conclusion： To avoid the history of uterine operation and reduce the number of abortion， correctly handle the third stage of labor and other measures can effectively prevent the occurrence of placental retention. In order to reduce postpartum hemorrhage and puerperal infection， patients with retained placenta should be treated with hand placental stripping， chemotherapy and curettage.

KEY WORDS： Placenta retention; Artificial placental dissection

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）07-196-01

胎兒娩出后30分鐘，胎盤尚未娩出者，稱為胎盤滯留（Planceta Retention），是產(chǎn)后出血的一重要原因。主要分為以下幾類：①胎盤剝離不全：子宮收縮乏力導(dǎo)致胎盤一部分與子宮蛻膜層分離，另一部分尚未剝離;②胎盤剝離后滯留：胎盤已全部從子宮壁剝離，多因子宮收縮乏力，產(chǎn)婦體弱腹肌收縮不良或膀胱充盈，以致胎盤雖已全部從子宮壁剝離，但滯留于子宮腔內(nèi)，進(jìn)一步影響子宮收縮而出血;③胎盤嵌頓（Planceta Incarceration）：子宮收縮不協(xié)調(diào)，子宮內(nèi)口附近呈痙攣性收縮，形成狹窄環(huán)，使已完全剝離的胎盤嵌頓于子宮腔內(nèi)，妨礙子宮收縮而出血。④胎盤粘連：胎盤全部或部分粘連于子宮壁上，不能自行剝離;⑤胎盤植入（Planceta Increta）：由于子宮蛻膜層發(fā)育不良或完全缺失，胎盤絨毛直接植入子宮肌層內(nèi)，稱為植入性胎盤，如胎盤全部未從子宮壁剝離，雖然胎盤滯留，在一段時(shí)間內(nèi)可無出血;⑥胎盤部分殘留：部分胎盤小葉或副胎盤殘留于宮腔，影響子宮收縮而出血。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，胎盤滯留是產(chǎn)后出血的主要原因，嚴(yán)重威脅著產(chǎn)婦的生命。因此，正確處理胎盤滯留，對(duì)預(yù)防產(chǎn)后出血，降低產(chǎn)婦的死亡率有重要意義。本文對(duì)在2014年8月至2021年3月期間，產(chǎn)科收治胎盤滯留的84例患者的臨床資料進(jìn)行分析和處理經(jīng)驗(yàn)回顧性總結(jié)，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)科、貴州省七星關(guān)區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)自2014年8月至2021年3月產(chǎn)科病房收治的84例胎盤滯留患者，占同期分娩婦女人數(shù)的5.6%;初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦的發(fā)病率分別為5.2%和9.4%;年齡21～43歲，平均28歲。上述患者中有過剖宮產(chǎn)史者8例（剖宮產(chǎn)術(shù)后再次陰道分娩），有多次人工流產(chǎn)史及引產(chǎn)史者64例（其中孕中晚期引產(chǎn)者28例），另有12例患者無明顯原因。其中有66例屬于胎盤粘連，并導(dǎo)致胎盤部分殘留6例;胎盤自行剝離后滯留宮腔或嵌頓于宮頸口的有12例;另有6例屬胎盤植入。同時(shí)，期間，精確統(tǒng)計(jì)出血量80—200ml 74例，200—500ml 的4例，500～1200ml 的6例;部分產(chǎn)婦出現(xiàn)面色蒼白，全身乏力，血壓下降等貧血及休克代償期癥狀。

1.2治療方法

胎盤滯留一旦診斷后，即應(yīng)積極處理。一、對(duì)于部分剝離或粘連而滯留的胎盤，應(yīng)先對(duì)外陰陰道進(jìn)行重新消毒，徒手剝離胎盤;如果此過程中患者出血過多，要及時(shí)輸液及給予宮縮劑并必要時(shí)輸血等搶救休克的患者，手術(shù)以后要加強(qiáng)抗感染處理，同時(shí)應(yīng)用宮縮劑治療。二、對(duì)于胎盤嵌頓的情形，要等到使用鎮(zhèn)靜劑待宮口松弛進(jìn)行手術(shù)，或者直接肌肉注射鹽酸哌替啶100mg陣痛及肌松后，及時(shí)手剝輔助娩出胎盤。如果胎盤全部剝離，在用宮縮劑之后，左手壓住子宮底部，右手將胎盤拖拉以協(xié)助子宮娩出胎盤。三、如果胎盤手剝困難而可疑植入，則需停止操作，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有無產(chǎn)后出血;同時(shí)盡快完善彩超監(jiān)測(cè)，一旦確診胎盤植入，則首選化療藥物治療，待絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞萎縮變性壞死，胎盤母體面與蛻膜層界限松動(dòng)后，再擇期行鉗夾清宮術(shù)。如果胎盤鉗夾娩出后檢查發(fā)現(xiàn)有缺損，證明胎盤部分殘留，這時(shí)應(yīng)用宮縮劑，用后鈍刮匙慢慢取出殘留的胎盤組織。并補(bǔ)充復(fù)查血HCG了解殘留情況。四、處理胎盤滯留期間，對(duì)于出血少者，產(chǎn)后可酌情采用抗感染、宮縮劑和中藥生化湯等治療;如反復(fù)出血較多，甚至有大量出血、導(dǎo)致貧血、休克、DIC等情況，則需建議患者行盆腔血管介入栓塞治療，嚴(yán)重時(shí)甚至行子宮切除術(shù)。

2.結(jié)果

84例患者中，出血量80-200ml 74例，200-500ml 的4例，500-1200ml 的6例;部分產(chǎn)婦出現(xiàn)面色蒼白，全身乏力，血壓下降等貧血及休克代償期癥狀，均給予了及時(shí)補(bǔ)液、促宮縮、輸血等對(duì)癥治療。其中，手取胎盤或鉗夾術(shù)后宮腔繼續(xù)出血12例，經(jīng)治療后出血停止出院;產(chǎn)褥感染3例，經(jīng)抗炎等治療后體溫、血象正常出院;另有6例屬胎盤植入，行甲氨蝶呤+米非司酮聯(lián)合化療后，擇期鉗夾清宮術(shù)，未發(fā)生晚期產(chǎn)后出血;其余63例均無并發(fā)癥發(fā)生?？傋≡簳r(shí)間4-17 天，平均6天;出院前復(fù)查彩超宮腔線清晰未見殘留，隨訪血HCG最高為311.07mIu/ml。產(chǎn)后42天返院復(fù)查，婦科彩超及血HCG均正常。

3.討論

近幾年，胎盤滯留患病的比率與過去相比有上升趨勢(shì)。本文84例患者中有66例為有過人工流產(chǎn)史、引產(chǎn)史的，可見人工流產(chǎn)導(dǎo)致胎盤粘連滯留的比例較高。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次陰道分娩者8例，可見剖宮產(chǎn)術(shù)史亦是胎盤滯留的高危因素之一。84例患者中，64例行人工剝離胎盤，20例鉗夾清宮術(shù)，其中13例胎盤都是有缺損的，說明要仔細(xì)檢查胎盤的完整性。一旦發(fā)現(xiàn)不完整，還要仔細(xì)檢查是否殘留妊娠組織于宮腔內(nèi)，并繼續(xù)清宮或必要時(shí)一周后再次行清宮術(shù)。產(chǎn)后42天需返院復(fù)查血HCG及婦科彩超。

據(jù)《中華婦產(chǎn)科學(xué)》介紹，過去胎盤滯留主要見于經(jīng)產(chǎn)婦，生產(chǎn)的次數(shù)越多，子宮內(nèi)膜損失及宮腔發(fā)生炎癥的機(jī)會(huì)就越多，胎盤粘連發(fā)生率相應(yīng)曾高。但是近10年來，在計(jì)劃生育基本國策影響下，多胎的現(xiàn)象已經(jīng)大幅度減少;有文獻(xiàn)報(bào)道，胎盤滯留上升的主要原因之一就在于較多孕產(chǎn)婦存在多次妊娠及人流史，由于子宮受到機(jī)械性的搔刮損傷，創(chuàng)面暴露，容易造成生殖道逆行感染，形成宮腔粘連及瘢痕，而受精卵著床于該病變部位，就會(huì)造成胎盤粘連或植入。王淑貞等亦認(rèn)為，人流次數(shù)越多，且距離再次妊娠的時(shí)間越短，胎盤粘連的可能性就越大。因此，婦產(chǎn)科醫(yī)師要不斷提高人流手術(shù)的水平，手術(shù)操作必須規(guī)范、準(zhǔn)確、熟練、輕柔。同時(shí)術(shù)中要做到深刻領(lǐng)會(huì)有菌觀念，嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則。當(dāng)然，最重要還是要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)健康教育和女性保健宣傳，執(zhí)行嚴(yán)格而適宜的個(gè)體化避孕措施，從而減少育齡女性既往妊娠及人流的比率，才能根本性地降低胎盤滯留和產(chǎn)后出血的發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)：

[1] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：7990.

[2] 彭翔云，陽桂瓊.產(chǎn)后出血49例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2010，16（21）：199—202.

[3] 蘭月霞，安燕.產(chǎn)后出血255例臨床分析[J].中國婦幼保健，2010，25（32）225-227.

[4] 張篤華，金明華.48例胎盤植入的臨床特征分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2007，24（5）：853—855.

[5] 安艷萍.胎盤滯留的治療[J].全科護(hù)理，2009，7（23）：2115.

[6] 趙丹青，雷后康，孟榮瓊，等.用凝血酶紗條填塞聯(lián)合米非司酮治療胎盤植人[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，31（2）：176—177.

作者簡(jiǎn)介：李健偉（1980.10-），男，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士。主要研究方向：高危妊娠與產(chǎn)后出血。