陳莉 王利民 覃娟娟

摘要：目的：探討產(chǎn)后陰道壁血腫形成原因、處理和預(yù)防方法。方法：對我院2017年11月至2020年3月53例產(chǎn)后陰道壁血腫產(chǎn)婦的診治情況進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其診斷和治療體會(huì)。結(jié)果：53例產(chǎn)后陰道壁血腫產(chǎn)婦經(jīng)保守治療治愈1例，52例采用切開血腫清除血塊，止血，分層或間斷“8”縫合，血腫大于5cm者縫合止血后予陰道紗布填塞壓迫止血。所有患者血腫均治愈順利出院，得到滿意效果。結(jié)論：做好產(chǎn)前檢查、正確處理產(chǎn)程，可減少產(chǎn)道血腫的發(fā)生，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理等均有利于產(chǎn)后陰道壁血腫的治愈;血腫切開縫合及壓迫止血是首選方法。

關(guān)鍵詞：產(chǎn)后陰道壁;血腫;診斷;治療

【中圖分類號(hào)】R248.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）07-158-01

血腫是由于各種外力引起的血管破裂，血液散落到周圍組織，形成一個(gè)充滿血的空腔。

陰道血腫的概念：產(chǎn)時(shí)陰道壁血管損傷或破裂而皮膚或黏膜相對完整，血液在局部積聚并形成血腫。若不及時(shí)處理可導(dǎo)致產(chǎn)婦疼痛、產(chǎn)后出血、繼發(fā)貧血、感染、尿潴留，輕者可表現(xiàn)為局部小血腫，嚴(yán)重者可能引發(fā)失血性惡性休克，甚至危及產(chǎn)婦生命[1]。陰道血腫外表較難發(fā)現(xiàn)，又被稱為隱蔽性血腫。起初產(chǎn)婦無顯著癥狀，局部出現(xiàn)顯著脹痛感時(shí)血腫已經(jīng)擴(kuò)大，處理時(shí)較為困難，多見于產(chǎn)程過長或者滯產(chǎn)[2]。陰道壁血腫屬于順產(chǎn)后一類常見并發(fā)癥，產(chǎn)婦血腫處在較隱匿位置，易被忽略，部分小血腫不容易早期發(fā)現(xiàn)，常是回到病房后血腫增大引發(fā)原因不明血壓降低、肛門墜脹感進(jìn)而受到重視，會(huì)延誤最佳的處理時(shí)間，給產(chǎn)婦帶來較大痛苦[3]。本文就2017年11月至2020年3月53例產(chǎn)后陰道壁血腫產(chǎn)婦的診治情況開展回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下：

1臨床資料

1.1一般資料 2017年11月至2020年3月我院經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后陰道血腫53例，

初產(chǎn)婦44例，占比83%。自然分娩52例，自然臨產(chǎn) 44例，延期妊娠14例，縮宮素引產(chǎn) 9例，胎兒窘迫3例，肩難產(chǎn)1例，胎頭吸引助產(chǎn)1例，巨大胎兒2例。

基本信息，見表1：

產(chǎn)程統(tǒng)計(jì)，以第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》教科書產(chǎn)程為標(biāo)準(zhǔn)，其中急產(chǎn)1例，第二產(chǎn)程小于1小時(shí)者31例，占58.5%，第二產(chǎn)程延長5例。見表2：

1.2臨床表現(xiàn)

1.2.1 血腫位置 53例患者中血腫在陰道右側(cè)32例，在左側(cè)15例，在后壁3例，左右側(cè)均有3例，血腫最小為1cm，最大者為8 ×5cm。

1.2.2 發(fā)現(xiàn)血腫時(shí)間 49例在分娩后檢查軟產(chǎn)道時(shí)發(fā)現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)者均無不適主訴，產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)血腫有4例，其中1例因?qū)m縮乏力產(chǎn)后出血行宮腔球囊填塞術(shù)，并繼發(fā)凝血功能障礙，取出宮腔球囊時(shí)發(fā)現(xiàn)血腫，并行保守治療治愈，另3例患者在產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)或2小時(shí)后觀察過程中主訴肛門墜脹感、疼痛，體征出現(xiàn)會(huì)陰進(jìn)行性水腫或活動(dòng)性陰道流血，檢查軟產(chǎn)道時(shí)發(fā)現(xiàn)，陰道壁血腫向側(cè)或后穹隆部延伸，血腫均大于5cm，需在椎管內(nèi)麻醉下進(jìn)行縫合。

1.2.3 相關(guān)并發(fā)癥 產(chǎn)后出血4例，失血性貧血8例，合并陰道壁不同程度裂傷9例，側(cè)切口延裂3例，宮頸裂傷4例，嚴(yán)重會(huì)陰水腫1例，產(chǎn)后尿潴留1例。

1.3處理方法 陰道血腫多為黏膜下較深血管的裂傷，且形成血腫后血管的走向可能發(fā)生改變，因此，尋找出血點(diǎn)往往較為困難。

1.3.1 處理血腫時(shí)應(yīng)作如下必要的準(zhǔn)備 ①合適的麻醉，使陰道放松，有利于產(chǎn)婦配合。②充分的照明，能看清陰道深部視野，以便尋找斷裂的血管。③必備的器械，如陰道拉鉤、上下葉、長柄的持針器，電吸引器及各種型號(hào)的縫合線。④需要有經(jīng)驗(yàn)的助手配合。⑤開通靜脈通道，必要時(shí)備血。

1.3.2 陰道血腫的處理：①血腫<3cm用“00”可吸收線從頂端作8字縫合止血;②血腫>3cm，需切開血腫清除血塊，尋找出血點(diǎn)，分層縫合;③血腫較大，需要長時(shí)間縫合者應(yīng)肌注鎮(zhèn)痛或麻醉后再切開血腫，清除血塊，止血后再分層縫合，必要時(shí)陰道紗布填塞壓迫止血，24—48h取出，并予抗生素預(yù)防感染。

2結(jié) 果

2017年11月至2020年3月我院經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦共3577例，發(fā)生產(chǎn)后陰道血腫53例，占1.48%，高出文獻(xiàn)報(bào)道0.57%[4]。保守治療治愈1例，52例采用切開血腫清除血塊，止血，分層或間斷“8”縫合，血腫大于5cm者縫合止血后予陰道紗布填塞壓迫止血。所有患者血腫均治愈順利出院。

3討 論

3.1陰道壁血腫形成的原因

1、產(chǎn)前高危因素：妊娠期高血壓疾病、會(huì)陰炎癥、會(huì)陰靜脈曲張、巨大胎兒、高齡、血液系統(tǒng)疾病等[5]。

2、產(chǎn)時(shí)因素：①初產(chǎn)婦：由于會(huì)陰及陰道較緊，產(chǎn)程過快，產(chǎn)時(shí)急劇擴(kuò)張，容易導(dǎo)致深層組織血管破裂形成血腫。②高齡產(chǎn)婦：血管壁硬化，順應(yīng)性降低，易形成血腫。③產(chǎn)程異常：產(chǎn)程過快，產(chǎn)道軟組織未完全伸展，胎頭沖擊力造成血管損傷，形成血腫;產(chǎn)程延長，長期壓迫軟組織水腫，血管容易破裂，形成血腫。④會(huì)陰、陰道病理狀況：靜脈曲張，產(chǎn)力作用下血管破裂;陰道炎癥，血管炎性充血，脆性增加，分娩時(shí)易損傷破裂出血而產(chǎn)生血腫。⑤產(chǎn)前存在凝血功能障礙或產(chǎn)后出血繼發(fā)凝血功能障礙，多元性的凝血因子減少，容易發(fā)生血腫。⑥陰道助產(chǎn)（產(chǎn)鉗、胎吸）：操作不當(dāng)可導(dǎo)致產(chǎn)道嚴(yán)重裂傷或產(chǎn)道血腫。⑦縫合及會(huì)陰側(cè)切技術(shù)不到位：產(chǎn)道裂傷或會(huì)陰切開縫合時(shí)，由于止血不徹底、縫合針穿過較大靜脈、線結(jié)扎不緊、殘留死腔等，可形成血腫;會(huì)陰側(cè)切時(shí)，血管斷裂回縮，當(dāng)時(shí)無明顯出血，分娩后盆腔壓力降低，斷裂血管出血形成血腫[6]。

3.2會(huì)陰無保護(hù)性分娩及新生兒體重與陰道血腫的相關(guān)性分析，見表3：

53例陰道壁血腫產(chǎn)婦中，39例實(shí)施會(huì)陰無保護(hù)性分娩，占比73.58%，血腫在陰道右側(cè)32例，結(jié)合表3，可見小于3cm血腫多見，血腫發(fā)生在陰道壁右側(cè)者多見，行會(huì)陰側(cè)切術(shù)血腫發(fā)生率下降，血腫大小與新生兒體重?zé)o明顯相關(guān)性，而會(huì)陰無保護(hù)性分娩，陰道壁血腫發(fā)生率升高，考慮與未控制胎頭娩出速度有關(guān)。

3.3母體合并癥與血腫嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析：

53例產(chǎn)婦中有25例并發(fā)單一或多種妊娠合并癥，合并妊娠期糖尿病6例，合并貧血15例，胎膜早破8例，陰道炎或GBS陽性4例，會(huì)陰靜脈曲張1例，肝功能異常1例，妊娠期高血壓疾病5例，無任何合并癥組27例，占比50.94%，本組統(tǒng)計(jì)資料有合并癥組與無合并癥組產(chǎn)道血腫大小無明顯差異。

3.4陰道血腫的診斷要點(diǎn)：

1、疼痛：外陰部血腫因局部腫脹，形成同側(cè)疼痛劇烈。血腫在陰道內(nèi)達(dá)坐骨直腸窩可伴有肛門墜脹，陰道內(nèi)血腫也易和側(cè)切傷口疼痛混淆而延誤診斷[7]。

2、包塊：不同部位的血腫均形成包塊，外陰部血腫肉眼即可診斷。陰道血腫需行檢查，在陰道的一側(cè)、偶爾兩側(cè)有明顯觸疼性包塊，使陰道變窄，局部黏膜呈紫藍(lán)色[8]。

3、不明原因的貧血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克。

4預(yù) 防

1.避免胎兒娩出過快;2.掌握會(huì)陰側(cè)開指征、時(shí)機(jī)及相應(yīng)的縫合技術(shù);3.會(huì)陰、陰道有較大血管出血應(yīng)單獨(dú)縫扎;4.縫合傷口頂端需超過0.5-1cm，防止血管回縮遺漏縫扎，縫合時(shí)不留死腔，并結(jié)扎牢固;5.產(chǎn)后嚴(yán)密觀察會(huì)陰及陰道情況，重視患者主訴，采取食指和中指將宮頸夾住開展1次環(huán)形觸摸，其次是對穹窿和陰道各壁開展仔細(xì)觸摸，存在硬結(jié)或者囊性感腫塊能確診是血腫，發(fā)現(xiàn)血腫后需及時(shí)予以處理[9]。

5 小結(jié)

陰道壁血腫預(yù)防關(guān)鍵之處在于產(chǎn)前積極治療與預(yù)防各類妊娠合并癥以及并發(fā)癥，定期對孕婦的全身狀態(tài)開展檢查，做好圍產(chǎn)期的保健工作;不斷提升接生以及助產(chǎn)技術(shù)，提升急產(chǎn)、滯產(chǎn)的應(yīng)急處理水平，盡可能減少血腫發(fā)生率，產(chǎn)后需加強(qiáng)觀察，仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血腫，及時(shí)予以正確處理，以防導(dǎo)致產(chǎn)后大出血等一系列嚴(yán)重后果。

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