陳威丞

摘要：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，是中老年人群中最常見的慢性疾病。冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄后，心臟供血供氧減少，心肌細(xì)胞功能減弱，這是導(dǎo)致心力衰竭的一個(gè)重要原因。臨床上對于上述冠心病所導(dǎo)致的心力衰竭通常采取藥物治療，常見的有伊伐布雷定、美托洛爾、沙庫巴曲纈沙坦等，而目前臨床研究中對沙庫巴曲纈沙坦的關(guān)注度較高，這是一種新型的抗心力衰竭藥，可替代血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），常與其他藥物合并應(yīng)用，起到舒張血管、改善心臟血流灌注，降低心肌梗死后心室重塑。本文對臨床有關(guān)沙庫巴曲纈沙坦在冠心病所致心力衰竭中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，為臨床用藥提供有效依據(jù)和參考。

關(guān)鍵詞：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病;心力衰竭;沙庫巴曲纈沙坦

【中圖分類號】R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）07-034-01

冠心病已經(jīng)成為心力衰竭的最主要致病原因，由于二者之間相互作用機(jī)制較為復(fù)雜，與心肌缺血缺氧、心臟功能下降等多種因素有一定的相關(guān)性[1-2]。臨床研究的重點(diǎn)在于冠心病心衰引起的冠狀動(dòng)脈網(wǎng)絡(luò)的結(jié)構(gòu)以及功能重塑，包括治療用藥也由此出發(fā)，進(jìn)一步研究心臟缺血與心衰之間的關(guān)系，從而選出最為有效的用藥方案[3]。沙庫巴曲纈沙坦是現(xiàn)臨床用藥的主要選擇之一，其作用機(jī)制與安全性是臨床研究的重點(diǎn)，以及在冠心病所致心力衰竭患者中的臨床療效[4]。本文查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，總結(jié)歸納現(xiàn)有研究中有關(guān)內(nèi)容，將其綜述如下：

1 冠心病所致心力衰竭的發(fā)生機(jī)制、臨床特征

由于發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜多樣，冠心病在臨床上表現(xiàn)為多種分型，其中缺血性心臟病中的心力衰竭就是其中之一。發(fā)病原因可能與急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死、心絞痛或心律失常等有關(guān)，實(shí)際的心排血量在循環(huán)血量與血管舒縮功能正常的情況下不能滿足全身代謝對血流量的需求時(shí)，就會(huì)引發(fā)上述所說的因素，從而造成心力衰竭[5-6]。由于上述機(jī)制患者會(huì)表現(xiàn)出血流動(dòng)力異常和神經(jīng)激素系統(tǒng)激活等一系列臨床特征，如陣發(fā)性夜間呼吸困難，不能保持正常的休息狀態(tài)，咳粉紅色泡沫樣痰，伴有心悸、氣短、口唇發(fā)紺、心率加快、血壓降低等?；颊叨嗍亲蠊跔顒?dòng)脈前降支發(fā)生梗阻，由此導(dǎo)致前壁心肌梗死、左心衰竭、肺淤血等，若是右冠狀動(dòng)脈近端梗阻，則會(huì)導(dǎo)致下壁、正后壁和右室壁心肌梗死，伴右心衰竭，這種就表現(xiàn)為體循環(huán)淤血，頸靜脈怒張、肝大、腹水、上下肢水腫、少尿、低血壓、心率變慢或出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯[7]。

2沙庫巴曲纈沙坦

沙庫巴曲纈沙坦由腦啡肽酶抑制劑沙庫曲巴和血管緊張素受體阻滯劑纈沙坦按1：1摩爾比構(gòu)成，屬于首個(gè)血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，即ARB血管緊張素受體- NEP腦啡肽酶的聯(lián)合抑制劑（ARNI），具有雙重抑制神經(jīng)內(nèi)分系統(tǒng)作用[8]。沙庫曲巴是前體藥物，在體內(nèi)經(jīng)酶切作用后，乙酯基團(tuán)被去掉后轉(zhuǎn)化以活性物質(zhì)LBQ657存在，這種活性物質(zhì)在體內(nèi)外均有較強(qiáng)的抑制腦啡肽酶作用。研究表明，腦啡肽酶能降解多種血管活性肽，如利鈉肽、緩激肽、腎上腺髓質(zhì)素、血管緊張素Ⅱ等，通過抑制腦啡肽酶的活性，上調(diào)血管活性肽水平，起到利鈉、利尿、擴(kuò)張血管、降低血壓的作用[9]。而單純發(fā)揮上述機(jī)制又會(huì)使血管緊張素Ⅱ濃度升高，進(jìn)而引起血管收縮，這就又抵消了血管活性肽的血管擴(kuò)張作用，而血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑纈沙坦剛好可以彌補(bǔ)這個(gè)問題，抑制交感神經(jīng)、心肌纖維化，降低醛固酮水平，最終逆轉(zhuǎn)心肌重塑。

3相關(guān)研究進(jìn)展

傳統(tǒng)抗心衰藥物主要包括三大類，一是ACEI類，可以改善心衰癥狀及心室重構(gòu)，保護(hù)心臟功能;二是β-受體阻滯劑，可降低心臟負(fù)荷，改善心功能及患者預(yù)后;三是醛固酮受體拮抗劑，用來改善心肌重構(gòu)[10]。沙庫巴曲纈沙坦不同于上述幾類傳統(tǒng)藥物，它在一定程度改善患者心衰癥狀的同時(shí)，還可以有效降低患者死亡率及心衰住院率。2015年11月此藥被歐盟批準(zhǔn)上市并應(yīng)用于治療射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者，而在我國則是2年后2017年經(jīng)國家藥監(jiān)局正式批準(zhǔn)上市，此前的十幾年臨床對于心衰的治療一直期望著有一項(xiàng)更加有效的用藥方案，而沙庫巴曲纈沙坦的上市無疑為心力衰竭患者帶來了一項(xiàng)全新的選擇，具有里程碑意義[11]。李麗[12]等研究中，將沙庫巴曲纈沙坦用于射血分?jǐn)?shù)減低心力衰竭并腎功能不全老年患者中，采用劑量滴定法，起始劑量25mg，每天2次，2-4周后劑量增倍，目標(biāo)劑量達(dá)200mg，治療后行心臟彩超對患者心功能進(jìn)行評價(jià)，結(jié)果顯示治療后左室舒張期末徑（LVEDD）降低，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）升高，說明沙庫巴曲纈沙坦具有改善心室重構(gòu)的有效性。而在冠心病所致心力衰竭的治療中，近兩年國內(nèi)也有較多研究，閆生玲[13]等研究中在冠心病心力衰竭患者中采取不同的用藥方案，對照組采用沙庫巴曲纈沙坦，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)用法舒地爾，治療后比較兩組臨床療效、治療前后LVEDD、LVEF、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）等指標(biāo)，結(jié)果顯示將沙庫巴曲纈沙坦與其他類型用藥聯(lián)用，臨床療效更優(yōu)，心功能的改善情況更好。在去年中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)等組織發(fā)起的“沙庫巴曲纈沙坦在高血壓中地臨床應(yīng)用”會(huì)議中，相關(guān)專家從藥理特點(diǎn)、降壓機(jī)制、循證證據(jù)以及臨床應(yīng)用范圍等角度全面分析了沙庫巴曲纈沙坦的應(yīng)用價(jià)值，認(rèn)為此藥應(yīng)用在高血壓人群中也有顯著的臨床價(jià)值，對于老年性高血壓、高血壓合并心力衰竭等患者更為適用，但是要注意與其他心血管藥物之間的相互作用，用藥前和用藥期間定時(shí)監(jiān)測血壓、血鉀以及肝腎功能[14]。我們知道，冠心病的發(fā)生發(fā)展與高血壓有著不可分割的一部分，日常血壓的控制水平與心臟功能的損傷呈現(xiàn)正相關(guān)性，血壓控制良好，心臟負(fù)荷就小，對于心肌細(xì)胞的供血功能影響小。若是血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑?類藥物沙庫巴曲纈沙坦經(jīng)過審批適用于高血壓的控制，也將有助于推動(dòng)冠心病所致心力衰竭患者的預(yù)防。

4結(jié)語

隨著冠心病的患病率逐年上升，由其引發(fā)的心力衰竭患病率也在同步上升，我國成人中已經(jīng)達(dá)到0.9%，患病人數(shù)至少700萬，由于心力衰竭是冠心病發(fā)展的終末期，病死率高，預(yù)后較差[15]。經(jīng)過臨床多年的不斷努力，始終未能找到最為安全有效的用藥方案，對于心力衰竭的治療和控制水平遠(yuǎn)低于國外，而沙庫巴曲纈沙坦的應(yīng)用無疑是臨床研究的新希望，與其他藥物聯(lián)用或者單獨(dú)使用均有較好的臨床療效，顯著改善患者心衰癥狀，提高患者生活質(zhì)量，不過在冠心病所導(dǎo)致的心衰治療上今后還需更加深入全面的研究，才能為廣大患者提供更為有效的用藥方案。

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