周軍

【中圖分類號(hào)】R563.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）07-021-01

肺炎克雷伯桿菌屬于醫(yī)院及社區(qū)獲得性感染的主要致病病菌，多經(jīng)由呼吸道、泌尿系統(tǒng)和膽道系統(tǒng)進(jìn)行傳播，疾病高危人群為免疫系統(tǒng)低下人群，疾病治療后預(yù)后效果不佳，成功治愈患者也會(huì)存在肺組織損傷[1]。存在免疫缺陷患者感染后，還會(huì)導(dǎo)致血流感染、全身感染和轉(zhuǎn)移性膿腫?，F(xiàn)階段，臨床中因?yàn)楦腥痉窝卓死撞芯牟±粩嘣黾樱疚闹饕槍?duì)本院接受治療的1例肺炎克雷伯感菌引起的全身感染患者的臨床診斷與治療情況進(jìn)行細(xì)致分析，旨在為臨床提供更多參考，詳情如下。

一、基本狀況

患者陳某，女，45歲，主訴“咳嗽伴胸痛8天”。患者9月30日出現(xiàn)兩側(cè)下胸部疼痛，深呼吸及體位變化時(shí)明顯。伴有陣發(fā)性咳嗽。無咳痰，自覺發(fā)熱，未測體溫。伴有胸悶、氣促，平地步行數(shù)十米即感氣促。無午后潮紅、盜汗、咯血等。10月8日至我院就診，查血常規(guī)：WBC：21.93*10^9/1;N%：90.3%;胸片：右中下肺野及左側(cè)野見片狀稍高密度影，考慮外傷后改變。肋骨平片：肋骨未見骨折。為進(jìn)一步治療收入病房，接受進(jìn)一步檢查和治療。體格檢查結(jié)果：T37.2℃，SPO2.93%（未吸氧時(shí)）。

二、病史

糖尿病史5年，服用格列美脲2mg Qd、拜糖平50mg tid控制，血糖控制欠佳，隨機(jī)血糖20mmol/l左右。高血壓史10余年，最高血壓206/110mg，服用氨氯地平片5mg qd，血壓控制在130-140/70-80Hg。

經(jīng)調(diào)查，患者有飼養(yǎng)寵物習(xí)慣，家中養(yǎng)鸚鵡數(shù)年。

三、診斷

1.惡性腫瘤;2.全身播散性轉(zhuǎn)移;3.血液系統(tǒng)腫瘤;4.自身免疫系統(tǒng)疾病;5.敗血癥;6.糖尿病酮癥酸中毒;7.肝膿腫。

四、診斷依據(jù)

CA125【10.8】：284.7U/ml↑;余腫瘤標(biāo)志物均未見異常;血常規(guī)【10.8】：WBC：21.93*10^9/1;N%：90.3%;CRP【10.8】：216mg/L;PCT：1.12ng/ml，T-SPOT：陰性;血乳膠凝集試驗(yàn)：陰性;G試驗(yàn)：陰性;血?dú)夥治觯ㄎ次酰?0.8】 pH7.33↓; pCO2：35.4mmHg ; pO2：65.2mmHg↓;BE-6.6mmol/L↓;SO2：89.9%↓;肝、腎功能、電解質(zhì)無殊;LDH、β2微球蛋白正常范圍;血糖20.8mmol/l，酮體陽性;D-Di【10.8】：5.34ug/ml;肺動(dòng)脈CTA：未見肺動(dòng)脈栓塞征象;ANA譜、ANCA、抗心磷脂抗體均陰性;頭顱MRI結(jié)果提示左側(cè)額葉存在新鮮病灶，懷疑為膿腫;腹部MRI結(jié)果顯示肝右葉占位，考慮為肝膿腫。

五、具體分析

（一）發(fā)病機(jī)制

肺炎克雷伯菌為革蘭陰性桿菌，病變中滲出液黏稠而重，致使葉間隙下墜。細(xì)菌具有莢膜，在肺泡內(nèi)生長繁殖時(shí)，引起組織壞死、液化、形成單個(gè)或多發(fā)性膿腫。病變累及胸膜、心包時(shí)，可引起滲出性或膿性積液。病灶纖維組織增生活躍，易于機(jī)化;纖維素性胸腔積液可早期出現(xiàn)粘連。在院內(nèi)感染的敗血癥中，克雷伯桿菌以及綠膿桿菌和沙雷氏菌等均為重要病原菌，病死率較高。

（二）診療要點(diǎn)

急性肺炎伴嚴(yán)重中毒癥狀和棕紅色膠凍痰，痰涂片發(fā)現(xiàn)大量帶莢膜的革蘭氏陰性桿菌或 2次以上痰培養(yǎng)獲肺炎桿菌，即可確診肺炎桿菌肺炎。敗血癥的確診有賴于血液中檢出肺炎桿菌，宜在抗菌治療前或寒戰(zhàn)、高熱時(shí)抽出血液作培養(yǎng)。受累組織器官的膿液或分泌物發(fā)現(xiàn)或培養(yǎng)出本菌可確診本菌肺外感染。

疾病臨床通常選擇抗生素進(jìn)行治療，藥物使用經(jīng)驗(yàn)：抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療：對(duì)于臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者，在未獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前，或無法獲取培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)，可根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場所、既往抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)等推 測可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療。

（三）治療要點(diǎn)

1. 前期治療過程中，需要關(guān)注患者血糖和血壓水平，根據(jù)情況給予降糖及降壓藥物，對(duì)患者血糖和血壓變化狀況密切監(jiān)測，要求能夠穩(wěn)定控制血壓和血壓，從而避免感染進(jìn)一步發(fā)展或是造成其他不良事件。

2.密切關(guān)注患者體溫，溫度高于38.5攝氏度及時(shí)使用退熱藥物。

3.針對(duì)感染情況，綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案：1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染; 2.需長療程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌病;或病原菌含有不同生長特點(diǎn)的菌群，需要應(yīng)用不同抗菌機(jī)制的藥物聯(lián)合使用。

六、臨床措施

1.完善有關(guān)檢查，包括CT引導(dǎo)下肺穿刺，組織病理檢查中發(fā)現(xiàn)急性炎性滲出并小膿腫形成及肉芽組織，考慮炎性病變。并進(jìn)行肺穿刺物涂片檢查。B超引導(dǎo)下肝內(nèi)占位穿刺，抽取膿樣物送細(xì)菌培養(yǎng)。

2. 治療期間，依據(jù)制定的抗感染治療方案，并密切觀察治療效果，同時(shí)積極尋找疾病誘因。

七、治療結(jié)果及評(píng)價(jià)

治療結(jié)果顯示：患者體溫平穩(wěn)，胸痛、氣促等癥狀消失，仍有間斷頭暈不適。檢查結(jié)果提示，肺內(nèi)病灶、肝內(nèi)病灶復(fù)查較前吸收。

本次初期用藥方案為哌拉西林+莫西沙星，后期調(diào)整為美羅培南+莫西沙星。碳青霉烯類抗生素（美羅培南）可透過血腦屏障在腦脊液中濃度較高，適用于重癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療，而初步方案中的哌拉西林由于自身藥物分子量·較大不易透過血腦屏障，故第二次治療方案較為合理[2]。氟喹諾酮類抗菌素（莫西沙星）對(duì)CAP病原菌有廣泛的覆蓋和良好的療效。在經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)可單用或聯(lián)合應(yīng)用。以提高初始治療成功率，縮短療程，降低死亡率。但是莫西沙星藥物存在一定程度不良反應(yīng)，包括Q間期延長、對(duì)血糖的干擾、周圍神經(jīng)病變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響，因此需要密切關(guān)注用藥后不良反應(yīng)，發(fā)生異常及時(shí)進(jìn)行處理。

總而言之，臨床中通過分析肺炎克雷伯桿菌引起的全身感染患者病例和臨床資料，根據(jù)具體病癥、檢查結(jié)果等為患者提供綜合治療方法，有助于改善臨床癥狀，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。

參考文獻(xiàn)：

[1]杜偉勤， 薛婷， 王桂琴. 肺炎克雷伯菌感染的臨床分布及耐藥分析[J]. 中國藥物與臨床， 2019， 19（6）：991-992.

[2]豐雯詩， 王逸群， 陳旭巖. 肺炎克雷伯菌毒力影響因素和耐藥機(jī)制研究進(jìn)展[J]. 北京醫(yī)學(xué)， 2019， 41（7）：58-61.