張娜

(三門峽市中醫(yī)院 外科，河南 三門峽 472000)

椎間盤源性腰痛(DLBP) 為嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的臨床常見疾病，由腰椎間盤內(nèi)部各種病變刺激椎間盤疼痛感受器產(chǎn)生，主要表現(xiàn)為不典型腰腿痛，臀后部、腰部、大腿前后等處定位模糊的鈍痛，久站、久坐、活動后癥狀加重，發(fā)病率、復(fù)發(fā)率均較高。以往多采用手術(shù)治療，但創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多，影響術(shù)后康復(fù)。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和微創(chuàng)理念深入，經(jīng)皮射頻熱凝消融術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，具有精確、有效、可控等特點(diǎn)，但單獨(dú)應(yīng)用時部分患者治療效果仍不理想[1]。DLBP 屬中醫(yī)“痹癥”范疇，肝腎虧虛為主要病機(jī)，宜選用疏肝補(bǔ)腎湯[2]。為進(jìn)一步提高療效，本研究將疏肝補(bǔ)腎湯、經(jīng)皮射頻熱凝消融術(shù)二者聯(lián)合應(yīng)用于DLBP，并從疼痛程度、功能障礙等方面詳細(xì)探討聯(lián)合應(yīng)用價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取三門峽市中醫(yī)院DLBP 患者86例(2016年12月至2018年12月)，按隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組(n=43) 和對照組(n=43)。對照組男26例，女17例，年齡57 ～74 歲，平均年齡(65.53±3.98) 歲，病程0.3 ～3.2年，平均病程(1.75±0.62)年，體質(zhì)量指數(shù)18 ～25 kg/m2，平均(22.39±1.12) kg/m2，病位：9例L3/4，20例L4/5，14例L5/S1。聯(lián)合組男25例，女18例，年齡58 ～75 歲，平均年齡(66.12±4.03) 歲，病程0.3 ～3.3年，平均病程(1.81±0.71)年，體質(zhì)量指數(shù)19 ～25 kg/m2，平均(22.06±1.05) kg/m2，病位：8例L3/4，20例L4/5，15例L5/S1。兩組性別、體質(zhì)量指數(shù)、病程、年齡、病位均衡可比(P＞0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合DLBP 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；腰痛反復(fù)發(fā)作＞6 個月，可伴下肢放射痛，但疼痛不過膝；CT 椎間盤造影陽性；支腿抬高試驗(yàn)陽性；X 線、CT 檢查已排除椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫、腰椎間盤突出；疼痛部位主要位于臀部、腹股溝、下腰、髂后；MRI T2 加權(quán)像矢狀位椎間盤后方出現(xiàn)高信號區(qū)；知情本研究并簽署 同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤者；嚴(yán)重肝腎功能不全者；免疫系統(tǒng)疾病者；精神障礙者；腰椎骨質(zhì)破壞者；對本研究所涉及藥物過敏者；影像學(xué)檢查無法明確原因的腰痛。

1.3 方法

對照組行經(jīng)皮射頻熱凝消融術(shù)：取俯臥位，一薄枕墊于下腹，消毒，鋪巾，取相應(yīng)椎間隙向患側(cè)旁開8 cm并標(biāo)記，利多卡因局麻，于該穿刺點(diǎn)穿刺進(jìn)針，以C 型臂X 光機(jī)監(jiān)視，穿刺針至腰椎間隙后1/3 處，射頻針芯經(jīng)穿刺針插入靶點(diǎn)，測試神經(jīng)電生理感覺、阻抗、運(yùn)動神經(jīng)功能，無誤后，溫度設(shè)為60℃、70℃、80℃，行30 s 熱凝消融測試，無異常感后行熱凝消融，時間：100 s，溫度：90℃，共消融4 次，其他靶點(diǎn)消融方法同上，治療結(jié)束拔出穿刺針，消毒并以創(chuàng)可貼覆蓋穿刺口。術(shù)后平臥位12 ～24 h，給予營養(yǎng)神經(jīng)、消炎、脫水等治療。

聯(lián)合組于對照組基礎(chǔ)上采用疏肝補(bǔ)腎湯治療：黃芪45 g、桑寄生20 g、桂枝12 g、秦艽15 g、杜仲15 g、肉桂15 g、川牛膝15 g、獨(dú)活10 g、川芎12 g、白芍12 g、當(dāng)歸12 g、郁金12 g、青皮12 g、柴胡12 g、夜交藤30 g、陳皮12 g、甘草6 g。下肢腫脹加澤瀉、葶藶子；四肢麻木加地龍、全蝎；少氣懶言加肉蓯蓉、仙茅、仙靈脾；腰部重則加葛根、防風(fēng)；水煎取汁400 mL，分兩次服用，1 劑/d，連續(xù)治療28 d。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：腰痛緩解程度＞90%，日常生活、活動恢復(fù)正常；有效：腰痛緩解程度60% ～90%，日常生活、活動受限；無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)[4]。治療有效率=(顯效+有效)例數(shù)/ 總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組療效。(2)比較兩組治療前后疼痛程度，以視覺疼痛量表(VAS) 評估，7 ～10 分：重度疼痛，嚴(yán)重影響睡眠；4 ～6 分：中度疼痛，睡眠受到影響；1 ～3分：輕度疼痛，睡眠無影響；0 分：無痛。(3) 對比兩組治療前后功能障礙情況，以日本骨科協(xié)會評估治療(JOA)評分評估，總分29 分，分?jǐn)?shù)越低表示功能障礙越嚴(yán)重。(4)比較兩組治療前后血清疼痛因子[ 前列腺素E2(PGE2)、P 物質(zhì)(SP)] 水平，取空腹靜脈血2 ～3 mL，離心( 半徑10 cm，時間15 min，轉(zhuǎn)速3 500 r/min)，分離血清，采用放射免疫法試劑盒(武漢默沙克生物科技有限公司)測定PGE2、SP 水平。(5) 比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以±s表示、t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用n(%) 表示、χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較

聯(lián)合組顯效16例，有效24例，無效3例，聯(lián)合組總有效率為93.02%(40/43)。對照組顯效9例，有效23例，無效11例，對照組總有效率為74.42%(32/43)。組間對比，聯(lián)合組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.460，P=0.020)。

2.2 兩組治療前后VAS 評分、JOA 評分比較

與對照組相比，聯(lián)合組治療后VAS 評分較低，JOA評分較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后VAS評分、JOA評分比較(N=43，± s )單位：分

表1 兩組治療前后VAS評分、JOA評分比較(N=43，± s )單位：分

注：與同組治療前相比，①P ＜0.05。

組別 VAS 評分 JOA 評分治療前 治療后 治療前 治療后對照組 7.12±1.14 3.42±0.72① 6.56±1.32 20.41±1.15①聯(lián)合組 7.03±1.06 2.41±0.65① 6.87±1.48 25.63±1.24①t 0.379 6.828 1.025 20.240 P 0.706 ＜0.001 0.308 ＜0.001

2.3 兩組治療前后疼痛因子水平比較

治療后聯(lián)合組血清PGE2、SP 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后疼痛因子水平比較(N=43，± s )

表2 兩組治療前后疼痛因子水平比較(N=43，± s )

注：與同組治療前相比，①P ＜0.05。

組別 PGE2/(ng·L-1) SP/(μg·mL-1)治療前 治療后 治療前 治療后對照組 240.15±12.14 183.27±11.54① 6.03±0.63 3.95±0.51①聯(lián)合組 245.12±13.24 125.41±10.21① 6.21±0.58 2.05±0.42①t 1.814 24.624 1.378 18.858 P 0.073 ＜0.001 0.172 ＜0.001

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療期間，兩組均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，未發(fā)生感染、神經(jīng)根損傷、大出血等情況。

3 討 論

DLBP 主要由于椎間盤內(nèi)紊亂病變引發(fā)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為主要發(fā)病機(jī)制為化學(xué)因素、機(jī)械力學(xué)因素，其中機(jī)械力學(xué)因素指椎間盤退行性改變發(fā)生后，椎體內(nèi)應(yīng)力無法平衡分布，增高局部應(yīng)力，傷害性機(jī)械刺激外層纖維環(huán)，引發(fā)疼痛，而化學(xué)因素指退行性病變后，產(chǎn)生炎性致痛物質(zhì)，直接刺激感覺神經(jīng)末梢引發(fā)疼痛，同時通過椎間盤內(nèi)裂隙向髓核內(nèi)滲入，致疼痛遷延難愈[5]。目前對于DLBP 治療方法包括保守治療、手術(shù)治療、微創(chuàng)治療等，其中保守治療牽引技術(shù)通過機(jī)械牽引力發(fā)揮治療效果，有助于減輕疼痛，但存在肌力減退潛在風(fēng)險，手術(shù)也存在創(chuàng)傷較大、治療費(fèi)用昂貴等問題。近年隨微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，經(jīng)皮射頻熱凝消融術(shù)已成為治療DLBP 技術(shù)之一，通過磁場產(chǎn)生高頻率射頻電流，阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)，并破壞髓核內(nèi)蛋白，致髓核脫水，從而體積縮小，達(dá)到減壓效果，同時，還可毀損電極周圍神經(jīng)末梢，直接緩解疼痛[6]，但術(shù)后仍會殘留腰腿痛、麻木等殘留癥狀，治療效果仍待進(jìn)一步提升。

DLBP 屬中醫(yī)“腰痛”“痹證”等范疇，認(rèn)為精血不足，腎虛肝虧，筋骨失于濡養(yǎng)為腰痛病因病機(jī)之本，故選用疏肝補(bǔ)腎法[7]。方中黃芪歸脾、肺經(jīng)，補(bǔ)中益氣、利水消腫；杜仲歸腎、肝二經(jīng)，補(bǔ)益精氣、強(qiáng)筋骨；獨(dú)活歸膀胱、腎二經(jīng)，除濕祛風(fēng)、止痛通痹；秦艽歸膽、胃、肝經(jīng)，祛風(fēng)濕、止痹痛；肉桂止痛散寒，補(bǔ)火助陽；白芍歸脾、肝經(jīng)，止痛柔肝；桑寄生、川牛膝強(qiáng)筋骨、補(bǔ)益肝腎；當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血活血；首烏藤祛風(fēng)通絡(luò)、養(yǎng)血安神；柴胡、郁金疏肝解郁；陳皮理氣健脾；青皮疏肝破氣；甘草調(diào)和諸藥；諸藥配伍共奏疏肝補(bǔ)腎之功。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃芪中黃芪多糖，可抑制血小板聚集，調(diào)節(jié)免疫力，還具有營養(yǎng)神經(jīng)作用，能改善退化性腰腿痛癥狀[8-9]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組治療有效率93.02% 較對照組高，治療后聯(lián)合組VAS 評分較對照組低，JOA 評分較對照組高(P＜0.05)，且治療期間兩組均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，提示DLBP 采用疏肝補(bǔ)腎湯聯(lián)合經(jīng)皮射頻熱凝消融術(shù)治療效果顯著，能有效改善疼痛程度及功能障礙，安全性高。分析其主要原因?yàn)椋航?jīng)皮射頻熱凝消融術(shù)熱凝熱量產(chǎn)生神經(jīng)熱效應(yīng)，能消除水腫、減輕炎癥、營養(yǎng)封閉纖維環(huán)裂隙，減輕疼痛，在此基礎(chǔ)上，根據(jù)DLBP 中醫(yī)的病理病機(jī)入手，采用疏肝補(bǔ)腎法，補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨，從根本上調(diào)節(jié)機(jī)體，此外，方中有效成分發(fā)揮多種作用機(jī)制，有助于提升治療效果，改善功能障礙。

此外，本研究中治療后聯(lián)合組血清PGE2、SP 水平低于對照組(P＜0.05)。PGE2為炎性疼痛介質(zhì)，能直接作用于外周傳感器，使末梢神經(jīng)痛覺敏感度加強(qiáng)，增加疼痛程度，SP 可介導(dǎo)疼痛信號傳導(dǎo)過程[10-11]。在經(jīng)皮射頻熱凝消融術(shù)直接緩解疼痛的基礎(chǔ)上，疏肝補(bǔ)腎湯中有效成分如桂枝、杜仲等主要成分發(fā)揮抗炎、調(diào)節(jié)骨代謝、促進(jìn)血液循環(huán)等功效[12-13]，利于改善椎間盤微循環(huán)，消除局部炎性物質(zhì)，從而進(jìn)一步降低疼痛因子水平，增強(qiáng)緩解疼痛效果。

綜上可知，在經(jīng)皮射頻熱凝消融術(shù)解除神經(jīng)根壓迫基礎(chǔ)上，疏肝補(bǔ)腎湯立足于中醫(yī)辨證論治理念，補(bǔ)腎疏肝，二者聯(lián)合治療DLBP 效果顯著，能降低疼痛因子水平，有效改善疼痛程度及功能障礙，且安全性高。