付桂玲 劉穎

(1 北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院國醫(yī)館，北京，102208； 2 北京市密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院普外科，北京，101500)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome，OSAHS)是臨床常見的睡眠障礙疾病，隸屬中醫(yī)“嗜睡”“鼾眠”等范疇。主要表現(xiàn)為夜間睡眠時打鼾并伴有呼吸暫停和低通氣等癥狀，同時夜間睡眠結(jié)構(gòu)紊亂和反復(fù)發(fā)生低氧血癥，因此易導(dǎo)致夜間睡眠中斷、打鼾憋醒、白天嗜睡、頭暈等癥狀，并易引發(fā)心、腦、肺血管疾病和多臟器損害等并發(fā)癥，嚴重影響患者的生命質(zhì)量和壽命。有研究表明[1-3]，OSAHS伴發(fā)失眠的發(fā)生率普遍高于單純打鼾與非OSAHS人群，OSAHS伴失眠患者的臨床表現(xiàn)為睡眠維持障礙、夜間睡眠中斷、深睡眠減少、睡眠質(zhì)量下降，且白天嗜睡更為嚴重，疲乏感明顯，增加心腦血管疾病的發(fā)生率，嚴重者發(fā)生猝死，因此臨床對OSAHS伴失眠的患者越來越重視，本研究觀察止鼾安神湯聯(lián)合持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)治療OSAHS伴失眠患者的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2019年12月北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診收治的OSAHS伴失眠患者72例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法隨機分為對照組和觀察組，每組36例。其中對照組中男24例，女12例；年齡35～67歲，平均年齡(50.72±5.53)歲；平均身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(27.62±5.81)kg/m2。觀察組中男25例，女11例；年齡35～68歲，平均(50.65±6.21)歲；平均BMI(28.33±4.65)kg/m2。2組患者性別、年齡、BMI等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有研究對象均簽署知情同意書，本研究經(jīng)北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 診斷標(biāo)準 根據(jù)2011年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸疾病學(xué)組關(guān)于《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》及《中國成人失眠診斷與治療指南(2017版)》[4]制定，主要根據(jù)患者的臨床癥狀、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PSG)結(jié)果進行綜合評估?；颊甙Y狀主要表現(xiàn)為夜間睡眠時打鼾并伴有呼吸暫停、呼吸表淺、入睡困難、睡眠時間短、早醒、日間嗜睡、自覺身體疲乏或全身感覺不適，記憶力與注意力下降，對學(xué)習(xí)、工作、生活、社交等造成影響。PSG結(jié)果顯示呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)≥5次/h。并根據(jù)AHI將OSAHS分為輕、中、重三級，其中輕度：5次/h≤AHI≤15次/h；中度：15次/h30次/h。

1.3 納入標(biāo)準 1)符合上述診斷標(biāo)準；2)年齡35～68歲；3)未采用CPAP治療；4)能獨立配合完成各量表測評者；5)自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準 1)存在精神、意識障礙且無法溝通交流者；2)由藥物所致的失眠患者；3)合并嚴重的心、肝、腎等器官疾病者；4)近期患有對通氣指標(biāo)造成影響的疾病；5)采用其他藥物或手術(shù)的方式治療本疾病者；6)妊娠或哺乳期婦女；7)對本研究藥物過敏者。

1.5 治療方法 對照組患者予常規(guī)持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)治療，根據(jù)實際情況為患者選擇合適的面罩，采用壓力滴定對全睡眠期進行監(jiān)測，6～9 h/晚。同時對患者進行健康教育，如飲食控制、減輕體質(zhì)量、適當(dāng)運動、戒煙酒、側(cè)臥睡，保持良好的生活習(xí)慣等。觀察組在對照組干預(yù)方式的基礎(chǔ)上聯(lián)合采用止鼾安神湯治療，止鼾安神湯的方藥組成：法半夏、陳皮、枳實、竹茹、石菖蒲、遠志、藿香(后下)、郁金、丹參、牛蒡子各10 g，茯神、夜交藤各15 g，炒棗仁30 g，白芷、紅景天各12 g，海浮石(先煎)、青礞石(先煎)各20 g，膽南星、炙甘草各6 g。2組均連續(xù)治療4周。

1.6 觀察指標(biāo) 2組治療前后采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PSG)、愛潑沃斯嗜睡量表(ESS)、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)和失眠嚴重程度指數(shù)量表(ISI)觀察患者的睡眠呼吸暫停低通氣情況和失眠癥狀。

1)PSG：本研究采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測患者夜間的AHI和夜間最低血氧飽和度(SPO2)情況，監(jiān)測時間≥7 h。2)ESS評分[6]：該量表共由8項假定場景組成，每個條目按0～3分評定嗜睡的嚴重程度，總分為24分，其中6～10分表示瞌睡，11～16分表示瞌睡嚴重，總分>16分表示瞌睡危險。得分越高表示嗜睡程度越嚴重。3)PSQI評分[6]：采用PSQI量表對患者的睡眠質(zhì)量情況進行評定，該量表共由7個因子構(gòu)成，每個因子按0～3分評分，總分21分，其中總分<5分表示睡眠質(zhì)量很好，6～10分表示睡眠質(zhì)量尚可，11～15分表示睡眠質(zhì)量一般，16～21分表示睡眠質(zhì)量差。得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。4)ISI評分[6]：采用ISI量表評定患者的失眠嚴重程度，該量表共7個條目組成，每個條目按0～4分評定，總分28分，其中總分<7分為無臨床意義的失眠，8～14分為輕度臨床失眠，15～21分為中度臨床失眠，22～28分為重度臨床失眠。得分越高表示失眠越嚴重。

1.7 療效判定標(biāo)準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]制定療效評價標(biāo)準。其中1)顯效：患者治療后夜間睡眠打鼾和日間嗜睡程度減輕，呼吸暫停次數(shù)減少，睡眠質(zhì)量和精神狀態(tài)改善較好；2)有效：患者治療后各指標(biāo)改善程度較顯效稍差；3)無效：患者治療后各指標(biāo)情況無改善。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 治療后對照組的總有效率為72.2%，觀察組的總有效率為91.7%，2組有效率的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.599 7，P=0.032 0，P<0.05)，對照組的總有效率顯著低于觀察組。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 2組患者PSG指標(biāo)AHI、SaO2比較 2組患者治療后AHI、最低SaO2情況均較治療前改善明顯(P<0.05)，干預(yù)后，AHI降低，最低SaO2水平升高。治療后AHI、最低SaO2組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療后觀察組改善程度明顯優(yōu)于對照組，觀察組AHI低于對照組，最低SaO2水平高于對照組。見表2。

表2 2組患者AHI、最低SaO2比較

2.3 2組患者治療前后ESS、PSQI、ISI評分比較 2組患者治療后ESS、PSQI、ISI評分均較治療前下降(P<0.05)，且觀察組治療后ESS、PSQI、ISI評分與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組的ESS、PSQI、ISI評分低于對照組。見表3。

表3 2組患者治療前后ESS、PSQI、ISI評分比較分)

3 討論

OSAHS是一種發(fā)病率高、易被忽視并具有潛在危險性的睡眠障礙疾病，多見于肥胖者、老年人，或患有慢性鼻炎、鼻甲肥大、扁桃體肥大等上氣道阻塞性疾病的人群，或頸部短粗、下頜后縮、長期夜間服用鎮(zhèn)靜催眠類藥物以及患有慢性阻塞性肺疾病、高血壓、糖尿病、冠心病等疾病的人群。單純性失眠是指每周發(fā)生3次以上，至少持續(xù)1個月，主觀對睡眠的質(zhì)和量不滿意，且日間感到體力和精力的不足，嚴重影響日常社會功能的一種疾病，其主要表現(xiàn)為入睡困難、眠淺易醒、早醒、睡眠質(zhì)量與睡眠總時間下降。目前臨床上常見OSAHS伴失眠患者，主要是由于OSAHS可引起慢性間歇低氧和通氣不足，從而導(dǎo)致睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，睡眠維持困難，多夢易醒，深度睡眠減少，睡眠質(zhì)量下降，對患者的身心健康造成嚴重影響，長此以往易導(dǎo)致心、腦血管疾病等并發(fā)癥。OSAHS伴失眠患者當(dāng)前主要采用CPAP及常規(guī)的生活指導(dǎo)、改善睡眠衛(wèi)生習(xí)慣，健康宣教、手術(shù)等方法治療，可以減輕睡眠時的呼吸道阻力，但對于失眠效果不太顯著，所以尋找一種有效的方法治療OSAHS伴失眠將成為研究的主要趨勢。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為OSAHS伴失眠的發(fā)病機制主要包括以下幾種[8]：1)由于咽喉功能異常、肥胖、呼吸中樞反應(yīng)等因素導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生低氧血癥，引起夜間睡眠時打鼾、呼吸暫停，從而導(dǎo)致患者睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，如夜間睡眠時易醒、無法維持足夠的睡眠時間、白天嗜睡等；2)細胞因子、內(nèi)分泌以及各種呼吸事件等因素使下丘腦—垂體—腎上腺軸(HPA軸)激活，導(dǎo)致HPA軸活動和代謝異常，進一步加重失眠。OSAHS在中醫(yī)學(xué)中并沒有準確對應(yīng)疾病名稱，可歸屬于“嗜睡”“鼾證”范疇，失眠則歸屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇。鼾證的主要病機為痰濕瘀阻，其產(chǎn)生與肺、脾、腎三臟功能失常密切相關(guān)，而失眠的病因病機也與心、脾、肝、腎有關(guān)，引起臟腑功能異常。肺主宣發(fā)肅降布津液，并有通調(diào)水道的功能，若肺失宣降，水津不能通調(diào)輸布，便可水濕停聚為痰飲；脾主運化水液，若脾臟受病或脾氣本虛，運化不力，就可使水濕不行停聚為痰；腎主蒸化水液，若腎陽不足，蒸化無力，水不化氣，亦可使水濕貯留為痰。痰之已成，留于體內(nèi)，隨氣升降，無處不到，或阻于肺，或停于胃，或蒙神竅，或阻于喉等不一而論，當(dāng)痰留喉間，則表現(xiàn)為睡眠時打鼾、肢體困倦，嚴重者出現(xiàn)呼吸暫停，即為本病，日久則氣血不通，內(nèi)生瘀血，腦神失養(yǎng)，神不安則不寐，痰瘀互結(jié)，病情加重，可危及生命。因此，中醫(yī)學(xué)治療OSAHS伴失眠者應(yīng)以燥濕化痰、寧心安神、活血祛瘀為治療大法，故選用止鼾安神湯，本方是在溫膽湯的基礎(chǔ)上加減而成，方中半夏、陳皮、枳實、竹茹、藿香、膽南星燥濕化痰、和胃降逆，具有降脂祛濕的效果[9]；茯神、遠志、炒棗仁、夜交藤、石菖蒲益氣鎮(zhèn)驚、安神定志，具有鎮(zhèn)靜催眠、抗驚厥作用，能對過度興奮的神經(jīng)細胞進行調(diào)節(jié)抑制，以恢復(fù)其平衡[10]；郁金、丹參、紅景天活血祛瘀，能改善血液循環(huán)，使血液的攜氧能力提高，緩解缺氧程度，低氧血癥情況改善[10]；牛蒡子、白芷、海浮石、青礞石通鼻利咽，清肺化痰，改善肺的通氣和消鼾功能；甘草調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，陳皮中的果膠能降低脂類物質(zhì)在器官內(nèi)的沉積，橙皮苷能降低膽固醇；半夏通過抑制氣道黏蛋白高分泌的同時，還可以促進水通道蛋白-5表達，提高氣道黏液水分含量，降低痰液黏度，產(chǎn)生祛痰作用；酸棗仁、遠志中含皂苷、黃酮苷、多種生物堿等，具有鎮(zhèn)靜、催眠作用；丹參中含有丹參酮與丹酚酸，能擴張冠狀動脈、改善微循環(huán)[11-14]。

本研究結(jié)果顯示通過止鼾安神湯聯(lián)合CPAP治療OSAHS失眠患者，其治療后PSG各指標(biāo)情況改善程度及ESS、PSQI、ISI均優(yōu)于單純采用CPAP治療者，療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。