胡媛媛 鄧昭信 曹民佑 李宇明

(1 中山市第三人民醫(yī)院，中山，528478； 2 廣州市婦女兒童中心，廣州，510000)

慢性失眠是一種常見的睡眠障礙，治療主要包括藥物治療和非藥物治療，而后者目前推薦使用的一線治療方案是認(rèn)知行為治療(Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia，CBT-I)[1]。CBT-I對失眠的療效肯定，但遠期療效的相關(guān)研究不多，本研究通過對慢性失眠患者進行CBT-I治療并隨訪半年，以觀察CBT-I的遠期療效以及不同焦慮水平對CBT-I療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2020年3月于中山市第三人民醫(yī)院收治的慢性失眠患者60例作為研究對象，按照HAMA是否≥14分的標(biāo)準(zhǔn)分為低焦慮組和高焦慮組，每組30例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合DSM-5慢性失眠的診斷；2)年齡在18～65歲，男女不限；3)能夠理解和遵守研究的要求。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)孕婦或哺乳期婦女；2)藥物及乙醇依賴者；3)其他精神疾病患者；4)嚴(yán)重軀體疾病；5)其他睡眠障礙。

1.4 治療方法 2組患者均采用同樣的CBT-I治療方案，1次/周，1 h/次，連續(xù)6周，第1周：睡眠衛(wèi)生宣教；第2周：睡眠限制療法；第3周：刺激控制療法；第4周：認(rèn)知重建；第5周：認(rèn)識助眠藥物；第6周：總結(jié)及預(yù)防復(fù)發(fā)。分別治療結(jié)束后1個月、2個月、6個月各隨訪1次，共3次。

1.5 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 1)采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)來評估失眠嚴(yán)重程度，PSQI由23個項目共7部分組成，包括睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能障礙，每個部分分為0～3分，總分為0～21分?？偡衷礁?，則睡眠質(zhì)量越差；2)采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評估焦慮程度，HAMA有14項條目，采用0～4分的5級評分法，用來評估焦慮嚴(yán)重程度，0～6分，無焦慮；7～13分，可能有焦慮；14～20分，肯定有焦慮；21～28分，肯定有嚴(yán)重焦慮；≥29分，可能為嚴(yán)重焦慮。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2組患者在性別、年齡、文化程度、病程等一般資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料

2.2 不同觀察時點2組PSQI及HAMA評分比較 治療前，2組患者在PSQI評分方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，高焦慮組患者的HAMA的分?jǐn)?shù)更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)過6周CBT-I治療后，低焦慮組治療前后PSQI評分比較，t=9.176，P=0.000<0.05；高焦慮組治療前后PSQI評分比較，t=7.153，P=0.000<0.05；低焦慮組治療前后HAMA評分比較，t=7.932，P=0.000<0.05；高焦慮組治療前后HAMA評分比較，t=5.102，P=0.000<0.05，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。但2組治療后PSQI評分、HAMA評分組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后評分比較分)

治療結(jié)束后1個月的PSQI評分與治療后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療結(jié)束后2個月及6個月的PSQI評分與治療后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療結(jié)束后2個月及6個月的PSQI評分均較治療后下降，其中PSQI評分在治療結(jié)束后2個月下降最為顯著(P=0.005)；HAMA評分在治療結(jié)束后1個月、2個月及6個月較治療前均有顯著下降(P<0.01)。3次隨訪組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同觀察時點PSQI及HAMA評分比較分)

3 討論

CBT-I是慢性失眠的一線治療方案[1]，遠期仍有一定療效[2-3]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過6周CBT-I治療后，PSQI及HAMA評分均較治療前下降，在治療結(jié)束后6個月仍可見相關(guān)指標(biāo)分?jǐn)?shù)下降。從數(shù)據(jù)上看，治療結(jié)束后1個月，2組患者的PSQI評分較治療后變化不大，療效穩(wěn)定且無明顯復(fù)發(fā)。治療結(jié)束后2個月PSQI評分明顯下降，可能與復(fù)診和隨訪時的再次宣教有關(guān)，對此還需進一步研究。治療結(jié)束后6個月，不同焦慮水平的患者PSQI評分出現(xiàn)不同變化，低焦慮組患者的PSQI評分持續(xù)降低，高焦慮組患者PSQI評分較治療后低，2組患者的HAMA評分隨時間變化持續(xù)下降。2組患者PSQI評分在治療結(jié)束后6個月出現(xiàn)不同變化考慮可能與焦慮水平有關(guān)。有研究顯示，失眠患者的PSQI評分與HAMA評分有一定相關(guān)性[4]，失眠患者睡眠質(zhì)量越差，焦慮程度越嚴(yán)重；而焦慮程度較低的患者，睡眠質(zhì)量與焦慮程度的相關(guān)性更強[5]。因此，當(dāng)失眠問題得到積極處理后，對改善患者的焦慮水平有一定作用，反之，患者焦慮水平下降也能提示失眠的改善[6]。但是相較于低焦慮水平患者，高焦慮水平患者的自我效能更差[7]，更容易出現(xiàn)依從性差的情況，因此高焦慮水平的患者在隨訪中更容易見到失眠反復(fù)的情況。除此之外，高焦慮水平患者失眠反復(fù)還可能與共病焦慮癥或患者本身的焦慮特質(zhì)有關(guān)。有研究表明焦慮癥是持續(xù)失眠的危險因素[8]，而失眠程度與特質(zhì)焦慮水平成正相關(guān)[9]。

綜上所述，CBT-I對慢性失眠的遠期療效肯定，焦慮水平高低并不會影響最終的療效，低焦慮水平患者的失眠情況與焦慮水平相關(guān)性更強，而高焦慮水平的患者更易出現(xiàn)失眠反彈。因此，臨床使用認(rèn)知行為療法治療慢性失眠時，需重視提高患者的依從性，并對伴隨的焦慮癥狀進行及早干預(yù)，以達到持續(xù)改善患者失眠的目的。本研究不足之處在于病例數(shù)較少，脫落人數(shù)較多，未納入客觀監(jiān)測指標(biāo)如多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，可能會影響結(jié)果的可靠性。