溫 靜,趙 瀟，馬 曉，張 慧，杭云香，毛金蘭

（慶陽市人民醫(yī)院，甘肅 慶陽 745000）

重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，sTBI)多因高能量暴力沖擊所致，是神經(jīng)外科常見危重疾病。sTBI 患者常伴有失語、感覺及意識障礙、肢體癱瘓等癥狀，嚴(yán)重危害生命安全和身心健康[1]。sTBI 后垂體功能低下是致sTBI 患者死亡或殘疾的重要原因[2]，現(xiàn)已成為全球性的公共衛(wèi)生問題。sTBI病情進(jìn)展迅速、死亡率較高，患者術(shù)后多伴有昏迷，需長期護(hù)理，且對護(hù)理質(zhì)量有較高要求[3]。本研究對sTBI 后并發(fā)垂體功能低下的危險(xiǎn)因素及針對性護(hù)理對策了進(jìn)行探討，旨在進(jìn)一步明確sTBI 后并發(fā)垂體功能低下的相關(guān)危險(xiǎn)因素，總結(jié)護(hù)理體會(huì)，為臨床干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年3 月～2019 年12 月慶陽市人民醫(yī)院NILU 收治的112 例sTBI 患者為研究對象，其中男83 例，女29 例，年齡18～75 歲，平均（41.35±12.90）歲。致傷原因：交通事故所致50 例，跌倒摔傷25 例，高空墜落18 例，暴力打擊傷14 例，其他致傷5 例。GCS 評分：3～5 分35 例，6～8 分77 例。受傷時(shí)間＜1 年28 例，≥1 年84 例。依據(jù)垂體功能低下診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]按是否并發(fā)垂體功能低下將112 例患者分為觀察組（30 例）和對照組（82 例）。將觀察組按隨機(jī)信封法分為A、B 兩組，均30 例，兩組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本課題研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南（第3 版）》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查為sTBI；②傷后時(shí)間＞6 個(gè)月；③格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）[6]評分≤8 分；④未接受激素類藥物治療；⑤患者家屬知曉研究方案及過程，簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①GCS 評分＞8 分；②既往有垂體疾病、甲狀腺、腎上腺、肝、腎等重要臟器疾病或內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)疾病者；③使用激素治療者；④妊娠或哺乳期婦女。

1.3 方法

（1）危險(xiǎn)因素分析：調(diào)查患者基本資料及相關(guān)因素，包括性別、年齡、損傷類型、損傷部位、中線移位程度、GCS 評分、是否手術(shù)、有無腦疝、有無顱底骨折、有無外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（tSAH）等，對上述因素進(jìn)行單因素卡方檢驗(yàn)，對有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。（2）護(hù)理方法：A組15 例僅給予神經(jīng)外科常規(guī)護(hù)理：密切觀察患者生命體征變化，保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑給予降顱壓、抗感染、吸氧、靜脈營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，積極預(yù)防并發(fā)癥等。B 組15 例在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上針對并發(fā)垂體功能低下的相關(guān)護(hù)理問題實(shí)施護(hù)理干預(yù)：①密切觀察病情：實(shí)施心電監(jiān)護(hù)，間隔1h 觀察意識與生命體征變化；觀察有無血壓下降、脈搏增快等情況，注意觀察皮膚及黏膜的色澤及溫度；②皮膚護(hù)理：受抵抗力低下、皮膚變薄等因素影響，并發(fā)垂體功能低下者出現(xiàn)多種并發(fā)癥，因此需加強(qiáng)皮膚護(hù)理。每日以溫水擦洗皮膚，檢查有無皮損；協(xié)助翻身拍背，保持干凈、衛(wèi)生，以防感染；及時(shí)更換體位，更換時(shí)動(dòng)作宜緩慢，以防體位性低血壓；③用藥及輸液護(hù)理：實(shí)施激素替代治療：先后補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺激素，待其水平恢復(fù)后補(bǔ)充生長激素、性激素等，以防發(fā)生垂體危象。給藥過程中密切觀察生命體征，勿使用禁忌藥物；于睡前皮下注射生長激素，殘留藥物勿再次使用；女性停經(jīng)6 個(gè)月給予雌激素替代治療，絕經(jīng)后停藥，男性給予睪丸酮替代治療。重視輸液護(hù)理，電解質(zhì)紊亂者補(bǔ)液時(shí)應(yīng)防針頭脫落，適當(dāng)控制補(bǔ)液速度，關(guān)注患者心腎功能，避免因輸液過快加大心臟負(fù)荷，引發(fā)肺水腫甚至心衰等嚴(yán)重并發(fā)癥；④飲食護(hù)理：垂體功能低下者皮質(zhì)醇缺乏，且消化液及消化酶減少，導(dǎo)致其腸胃蠕動(dòng)減慢，食欲明顯下降，可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，因此應(yīng)合理搭配飲食，提倡食用高熱量、高蛋白、高纖維素和富含營養(yǎng)的食物，甲狀腺功能衰退者、高鈉血癥者給予低鈉飲食，低鈉血癥每日攝入鈉需多于10g。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)sTBI 后并發(fā)垂體功能低下的發(fā)生率及類型；（2）神經(jīng)功能[7]：于護(hù)理前和護(hù)理6 個(gè)月后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評估神經(jīng)功能改善情況，評分越低提示神經(jīng)功能恢復(fù)越好；（3）生活自理能力[8]：于護(hù)理前后采用日常生活能力量表（ADL）評定生活自理能力，評分越高提示自理能力越強(qiáng)；（4）統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 sTBI 后并發(fā)垂體功能低下的發(fā)生率及類型

112 例sTBI 患者并發(fā)垂體功能低下30 例，占26.79%，其中單項(xiàng)垂體激素缺乏18 例，多項(xiàng)垂體激素缺乏（≥2 項(xiàng)）12 例。

2.2 sTBI 后并發(fā)垂體功能低下的單因素分析

單因素分析結(jié)果提示sTBI 后并發(fā)垂體功能低下與顱底骨折、GCS 評分、中線移位程度、彌漫性軸索損傷、腦疝、tSAH 等因素有關(guān)（P＜0.05）。見表1。

表1 sTBI 后并發(fā)垂體功能低下的單因素分析

2.3 sTBI 后并發(fā)垂體功能低下的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示顱底骨折、GCS 評分、腦疝、tSAH 是sTBI 后并發(fā)垂體功能低下的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

表2 sTBI 后并發(fā)垂體功能低下的多因素Logistic 回歸分析

2.4 護(hù)理前后A、B 兩組患者的神經(jīng)功能和生活自理能力比較

護(hù)理前兩組神經(jīng)功能和生活自理能力評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），護(hù)理后B 組神經(jīng)功能和生活自理能力評分均優(yōu)于A 組（P＜0.05）。見表3。

表3 護(hù)理前后A、B 兩組患者的神經(jīng)功能和生活自理能力比較（）

表3 護(hù)理前后A、B 兩組患者的神經(jīng)功能和生活自理能力比較（）

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

A 組發(fā)生便秘3 例，垂體危象1 例，肺水腫1例；B 組僅發(fā)生便秘1 例，無垂體危象、肺水腫、心衰等嚴(yán)重并發(fā)癥，B 組并發(fā)癥發(fā)生率低于A 組（P＜0.05）。

3 討論

sTBI 后并發(fā)垂體功能低下已成為此類患者的常見并發(fā)癥，垂體功能低下所致垂體激素異常會(huì)在一定程度上影響后期神經(jīng)功能康復(fù)，引發(fā)乏力、疲憊、精神萎靡、情感淡漠、應(yīng)激反應(yīng)能力下降、注意力分散等一系列神經(jīng)癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)，sTBI 患者并發(fā)垂體功能低下60 例，占26.79%，這表明sTBI 后并發(fā)垂體功能低下的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)采取針對性措施進(jìn)行預(yù)防。

目前，sTBI 后并發(fā)垂體功能低下的發(fā)病機(jī)制及其相關(guān)危險(xiǎn)因素尚未完全闡明，本研究發(fā)現(xiàn)顱底骨折、GCS 評分、腦疝、tSAH 是sTBI 后并發(fā)垂體功能低下的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這對于進(jìn)一步明確sTBI 后垂體功能低下的發(fā)生機(jī)制及針對性干預(yù)有重要臨床意義。其中顱底骨折后會(huì)在一定程度上損害蝶鞍區(qū)，造成垂體的血管機(jī)械性損傷，甚至誘發(fā)缺血性梗死，出現(xiàn)局部血腫，對垂體激素合成及分泌功能產(chǎn)生負(fù)面影響[9]。此外，顱底骨折常伴有腦脊液漏，導(dǎo)致腦脊液容量下降，影響垂體細(xì)胞功能細(xì)胞微環(huán)境，導(dǎo)致垂體功能下降。GCS 評分是衡量顱腦損傷的常用指標(biāo)之一，其≤8 分時(shí)是影響sTBI 合并多發(fā)傷患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。本研究中觀察組GCS 評分3～5 患者占比顯著高于對照組，提示GCS 評分低的sTBI 患者下丘腦與垂體損傷更為嚴(yán)重，合并垂體功能低下的風(fēng)險(xiǎn)也更高。腦疝患者其垂體組織及周邊神經(jīng)血管被擠壓至硬膜間隙或孔道中，導(dǎo)致垂體出現(xiàn)機(jī)械性損傷甚至繼發(fā)性缺血壞死，因而有腦疝者更易合并垂體功能低下。tSAH 是sTBI 后繼發(fā)性腦損害和并發(fā)垂體激素紊亂的重要因素，可引發(fā)腦脊液循環(huán)障礙，破壞血腦屏障，間接刺激垂體系統(tǒng)并影響激素分泌，造成垂體功能下降。sTBI 病情進(jìn)展迅速、死亡率較高，患者術(shù)后多伴有昏迷，需長期護(hù)理，且對護(hù)理質(zhì)量有較高要求。同時(shí)，sTBI 后并發(fā)垂體功能低下會(huì)產(chǎn)生活動(dòng)無耐力、便秘、社交障礙、生活質(zhì)量下降等一系列護(hù)理問題，這與患者甲狀腺功能減退、基礎(chǔ)代謝率下降、患者外形改變等因素有關(guān)。因此，有必要探討sTBI 后并發(fā)垂體功能低下的相關(guān)危險(xiǎn)因素及針對性護(hù)理對策，以改善預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上針對并發(fā)垂體功能低下的相關(guān)護(hù)理問題實(shí)施護(hù)理能促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高日常生活自理能力，且并發(fā)癥明顯減少，這對于改善患者的臨床預(yù)后有重要作用。

綜上所述，sTBI 后并發(fā)垂體功能低下的風(fēng)險(xiǎn)較高，顱底骨折、GCS 評分、腦疝、tSAH 是sTBI 后并發(fā)垂體功能低下的危險(xiǎn)因素，對sTBI 后并發(fā)垂體功能低下實(shí)施針對性護(hù)理干預(yù)能改善預(yù)后，減少并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)。