鄢衛(wèi)平，張立強

（1.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）是腰腿痛疾病的常見原因且逐年呈上升趨勢[1]。腰方肌肌肉纖維長度與橫切面積比值中的實驗得出在腰椎穩(wěn)定方面擔任力量型肌肉，腰方肌的動態(tài)平衡對于穩(wěn)定腰椎的靜態(tài)平衡、腰椎正常的排列至關(guān)重要[2]。由于腰方肌的功能失調(diào)常會導(dǎo)致腰椎橫突兩側(cè)牽拉力學(xué)功能失調(diào)，從而脊柱正常序列紊亂，椎間盤兩側(cè)由于力學(xué)不穩(wěn)而加速退變，從而一起一系列腰椎間盤突出癥的臨床癥狀。本文就正骨手法聯(lián)合針刀松解腰方肌對90 例LDH 患者治療的臨床療效進行評價，進行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般情況

病例均為甘肅省中醫(yī)院脊柱骨四科2019 年3月-12 月住院病人，共90 例確診為LDH 非手術(shù)患者，男48 人，女42 人，年齡30～65 歲。

1.2 診斷標準

患者均符合谷編著《腰椎間盤突出癥》的診斷標準。癥狀：腰背痛，出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛；體征：下肢疼痛、麻木、肌力減弱、感覺減弱、肌肉萎縮。上述任2 種符合即可；專科檢查：直腿抬高實驗陽性、加強陽性。影像：X 線、CT、MRI 與LDH 相符。

1.3 納入標準

與診斷標準相合；區(qū)間年齡30～60 歲；無手術(shù)指佂；排除其他腰椎疾??；同意治療方案，簽署知情同意書。

1.4 排除標準

不符上述診斷和納入標準者；患有其他嚴重心、肺疾患影響治療效果者；有不良反應(yīng)或自行退出實驗者。

2 方法

2.1 分組方法

通過隨機數(shù)字表隨機分為3 組：①正骨手法聯(lián)合針刀組（實驗組）30 例；②正骨手法組（對照組）30例；③針刀組（對照組）30 例；三組患者性別、年齡、病程治療前比較，均無統(tǒng)計意義（P＜0.05）。見（表1）。

表1 一般情況比較

2.2 治療方法

2.2.1 正骨手法組

①運用中醫(yī)揉法并以大小魚際為著力點主要推拿患者腰方肌痙攣僵硬一側(cè)同時輔以對側(cè)腰方肌的按摩松解，操作時間大約20min；②采用脊柱斜掰手法（以左側(cè)臥位為例）囑患者面向術(shù)者側(cè)臥，左腿在下伸直，右腿搭于左腿上并屈曲，右手放于頭后。醫(yī)師一手扶患者右肩，一手扶患者右髖關(guān)節(jié)，兩手相對輕輕搖動，同時囑咐患者放松，此時常常會聽到腰部小關(guān)節(jié)的彈響聲，待患者腰部放松后，醫(yī)師兩手相對發(fā)力，將患者右肩推向背側(cè)，同時將患者右髖推向腹側(cè)，常常可以聽到彈響聲。讓患者換右側(cè)臥位，同法再扳一次。

2.2.2 針刀組

①體位：俯臥位；②定位：定點：第一次在背側(cè)距腰椎腰1、腰2 橫突（棘突旁開2cm）至兩側(cè)髂脊點連線垂線的范圍(腰方肌體表投影范圍) 的壓痛點，第5 腰椎橫突（棘突旁開2cm）與兩側(cè)髂脊點連線垂線的范圍(腰方肌體表投影范圍)的壓痛點，坐骨神經(jīng)通路壓痛點2～3 點；第二次在背側(cè)距腰椎腰3、腰4 橫突（棘突旁開2cm）至兩側(cè)髂脊點連線垂線的范圍(腰方肌體表投影范圍)的壓痛點，第5 腰椎橫突（棘突旁開2cm）與兩側(cè)髂脊點連線垂線的范圍(腰方肌體表投影范圍)的壓痛點，坐骨神經(jīng)通路壓痛點2～3 點；第三次 腰1、腰2、腰3、腰4 橫突（棘突旁開2～4cm）至兩側(cè)髂脊點連線垂線的范圍及第5 腰椎橫突與髂嵴內(nèi)側(cè)緣范圍內(nèi)選取6～8 個陽性點(依局部壓痛、肌緊張、皮下硬結(jié)條索狀等陽性反應(yīng)確定)，坐骨神經(jīng)通路壓痛點2～3 點；③操作：患者俯臥于床上，(a)腰椎橫突（棘突旁2cm）至兩側(cè)髂脊點連線垂線的范圍(腰方肌體表投影范圍)壓痛點：在淺筋膜層面縱行切割3～5 次，然后向下約25～40mm，進針于深部病變組織縱行切割2～3 次，出針刀；（b）第5 腰椎橫突（棘突旁2cm）至兩側(cè)髂脊點連線垂線的范圍(腰方肌體表投影范圍)壓痛點：分別采用直刺、向上下各45°斜刺10～20mm，縱行疏通切割2～3 次，出針刀；(c) 坐骨神經(jīng)通路放射區(qū)域壓痛點：刺入20～55mm 到達深層疼痛部位，行縱行切割疏通3～4 次，出針刀.術(shù)后處理：治療結(jié)束后，棉簽按壓針孔數(shù)秒，碘伏消毒，治療點貼醫(yī)用輸液貼，預(yù)防感染。

2.2.3 正骨手法聯(lián)合針刀組

操作步驟、術(shù)后處理同正骨手法組聯(lián)合針刀組。操作順序先是正骨手法后聯(lián)合針刀治療。

治療療程：上述3 組每組均相隔3d 治療1次，治療1 次結(jié)束為1 療程，總共治療3 個療程。療程結(jié)束后、療程后隨訪1 周對患者進行療效評估。

2.3 觀察指標

療程后以及治療后1 周記錄患者疼痛評價（VAS 評分）分值越低疼痛緩解越明顯、腰功能評價（JOA 評分）分值越高功能改善越明顯、臨床療效評價進行統(tǒng)計分析，以觀測三組患者在不同治療方法治療后的臨床效果。

療效指標：根據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[3]治愈。療程結(jié)束隨訪1 周后，腰背部及下肢疼痛等不適癥狀全部消失且直腿抬高角度大于70°，能正常工作。

顯效：療程結(jié)束隨訪1 周后，腰背部及下肢痛覺等不適癥狀基本消失且下肢抬高角度介于50～70°，正常工作基本不受影響。

有效：療程結(jié)束隨訪1 周后，患者部分癥狀緩解，腰部及下肢活動輕微受限，直腿抬高角度介于30～50°，可從事輕體力活動。

無效：療程結(jié)束隨訪1 周后，疼痛等癥狀無任何改善，直腿抬高角度小于30°，無法工作。

2.4 統(tǒng)計分析

用SPSS22.0 對實驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。性別比較應(yīng)用卡方檢驗，計量資料的計算采用均數(shù)±標準差（）表示,每組之間數(shù)據(jù)比較應(yīng)用方差齊性F 檢驗，組內(nèi)數(shù)據(jù)進行兩兩比較。計數(shù)資料中表示患者治療效果的數(shù)據(jù)采用秩和檢驗。P＜0.05 時表示各數(shù)據(jù)差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 VAS 評分

經(jīng)治療后三組療效均有所改善，治療后、治療后1 周，三組VAS 評分P 均小于0.05，差異明。每兩組之間進行比較，正骨手法組和針刀組之間VAS 評分相比P=0.535＞0.05 無統(tǒng)計學(xué)意義。正骨手法聯(lián)合針刀組相比正骨手法組和針刀組P 值分別為P=0.025、P=0.002 均小于0.05，具有顯著差異，且正骨手法聯(lián)合針刀組VAS 評分均值低于正骨手法組和針刀組，說明正骨手法聯(lián)合針刀組疼痛緩解明顯。見表2。

表2 VAS 疼痛評分比較

3.2 JOA 評分

經(jīng)治療后三組療效均有所改善，治療后、治療后1 周，三組JOA 評分P 均小于0.05，差異明。每兩組之間進行比較，正骨手法組和針刀組之間JOA 評分相比P=0.152＞0.05 差異無統(tǒng)計學(xué)意義。正骨手法聯(lián)合針刀組相比正骨手法組和針刀組P 值分別為P=0.00、P=0.00 均小于0.05，具有顯著差異，且正骨手法聯(lián)合針刀組JOA 評分均值高于正骨手法組和針刀組，說明正骨手法聯(lián)合針刀組功能改善明顯。見表3。

表3 三組JOA 功能評分比較

3.3 療效比較

運用秩和檢驗，三組之間療效比較療效P=0.012＜0.05，三組療效存在明顯差異。三組之間每兩組之間療效比較正骨手法組和針刀組之間療效相比P=0.678＞0.05 療效無差異性。正骨手法聯(lián)合針刀組相比正骨手法組和針刀組P 值分別為P=0.019、P=0.07 均小于0.05，具有顯著差異，且正骨手法聯(lián)合針刀組有效率高于正骨手法組和針刀組，說明正骨手法聯(lián)合針刀組療效更佳。見表4。

表4 療效比較

4 討論

1）LDH 為骨科中比較常見的腰腿部疾患，腰椎間盤突出癥的發(fā)生在腰椎退變等內(nèi)因的前提下再在外傷、勞損等外因致使椎間盤載荷的作用下加速椎間盤的病變致使腰椎間盤突出的發(fā)生并引起一系列的癥狀[4]。

2）腰方肌屬于寬厚型扁肌，在腰方肌肌肉纖維長度與橫切面積比值中的實驗得出在腰椎穩(wěn)定方面擔任力量型肌肉。腰方肌的腰方肌腰痛的發(fā)生多與腰方肌有關(guān)。腰方肌的動態(tài)平衡對于穩(wěn)定腰椎的靜態(tài)平衡、腰椎正常的排列至關(guān)重要。由于腰方肌的功能失調(diào)常會導(dǎo)致腰椎橫突兩側(cè)牽拉力學(xué)功能失調(diào)，從而脊柱正常序列紊亂，椎間盤兩側(cè)由于力學(xué)不穩(wěn)而加速退變，從而一起一系列腰椎間盤突出癥的臨床癥狀。

3）正骨手法是我國古代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，獨具特色的醫(yī)治法之一。其主要是通過手法具體的點、按、揉、推、扳等操作，通過對人體局部部位的機械性刺激從而起到治療作用[5]。針刀隸屬古代九針之一，形似針，實為刀[6]。針刀既具有針的全身作用，疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、傳遞信息等；又具有刀的局部效應(yīng)，切割剝離黏連、松解減壓等；同時具有針和刀的綜合效應(yīng)，通過刀的切開和針的疏通解除對血管及神經(jīng)根的壓迫，重建軟組織動態(tài)平衡和腰椎靜力平衡，破壞疾病病理框架達到治療目的[7]。

4）對于非手術(shù)治療的LDH 患者，正骨手法結(jié)針刀松解腰方肌治療LDH，兩種方法相互搭配的“雞尾酒療法”是一種臨床治療常態(tài)更是醫(yī)學(xué)探索的目標之一，不同治療法相互搭配，兩者之間相互揚長避短，有利于減少并發(fā)癥，獲得更好的臨床療效，已在臨床廣泛應(yīng)用，值得各級醫(yī)院普遍推廣。