胡 旭,周慧敏,李 昊,司銀梅,汪 珺

（湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 441300）

當前由于我國基層醫(yī)療服務(wù)保障體系尚不完善，且過度分化的醫(yī)學分科帶來了醫(yī)者視野局限、醫(yī)療成本增加等許多弊端，不能滿足廣大基層群眾巨大的就醫(yī)需求。加之人民群眾不信任基層醫(yī)療服務(wù)體系，往往常見病、多發(fā)病，也去擠大醫(yī)院，導致公共醫(yī)療資源的極大浪費。為了解決這一難題，2018 年1 月國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》[1]，提出全科醫(yī)生培養(yǎng)的工作目標是到2020 年基本建立適應(yīng)行業(yè)特點的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，保證城鄉(xiāng)每萬名居民擁有2～3 名合格的全科醫(yī)生。到2030 年，城鄉(xiāng)每萬名居民擁有5 名合格的全科醫(yī)生，全科醫(yī)生隊伍基本滿足健康中國建設(shè)需求。關(guān)于醫(yī)學高等教育，《意見》明確提出，高校應(yīng)面向全體醫(yī)學類專業(yè)學生開展全科醫(yī)學教育，加強全科臨床見習實習。由此，一些中醫(yī)專家也在積極呼吁[2-4]，對在中醫(yī)院校開設(shè)全科醫(yī)學專業(yè)進行探索，培養(yǎng)“下得去、留得住”的合格的中醫(yī)全科醫(yī)師，從而讓農(nóng)民、社區(qū)居民能夠就近就醫(yī)，以解決基層群眾醫(yī)療問題。

可見，培養(yǎng)全科醫(yī)師已經(jīng)成為緩解基層群眾看病難、看病貴的必要選擇和有效途徑。而如何設(shè)置合理可行的培養(yǎng)目標、課程體系、實習見習環(huán)節(jié)，從而培養(yǎng)適應(yīng)基層需要的中西醫(yī)兼通的全科醫(yī)師人才，是一個亟待解決和十分有意義的課題。

1 研究方法

本研究采用文獻分析法、對比分析法，在廣泛收集、整理和分析國內(nèi)中醫(yī)藥院校、醫(yī)科大學開展臨床醫(yī)學（中醫(yī)學）全科醫(yī)學方向本科教育的相關(guān)文獻材料基礎(chǔ)上，剖析當前國內(nèi)高校實施全科醫(yī)學教育過程中課程設(shè)置以及見習實習管理方面尚存在的問題并制定對策。

1.1 回顧性調(diào)查

通過搜索CNKI、萬方、維普、百度文庫、道客巴巴等數(shù)據(jù)庫，以及直接送高校網(wǎng)站下載相關(guān)人才培養(yǎng)方案，共收集到山東中醫(yī)藥大學、湖南中醫(yī)藥大學、成都醫(yī)學院、江漢大學、齊齊哈爾醫(yī)學院、石河子大學的臨床醫(yī)學（中醫(yī)學）全科醫(yī)學方向本科人才培養(yǎng)方案，為全科醫(yī)學教育教學研究提供借鑒。

1.2 對比分析

著重從課程體系設(shè)置、見習實習環(huán)節(jié)兩個方面將各學校的人才培養(yǎng)方案進行對比分析，剖析目前人才培養(yǎng)工作中的不足，并提出改進的建議。

2 研究結(jié)果及發(fā)現(xiàn)的問題

從全國情況來看，目前我國專門開設(shè)臨床醫(yī)學（中醫(yī)學）全科醫(yī)學方向本科教學的醫(yī)學高等院校有10 余所[5-10]（如復旦大學，浙江大學，溫州醫(yī)科大學，南通大學杏林學院，南京醫(yī)科大學康達學院，西安醫(yī)學院，吉首大學，齊齊哈爾醫(yī)學院，成都醫(yī)學院，徐州大學，江漢大學，石河子大學，廣州醫(yī)科大學、山東中醫(yī)藥大學，貴陽中醫(yī)藥大學，湖北中醫(yī)藥大學），各院校的總體培養(yǎng)目標，雖然不盡相同，但是基本都是在臨床醫(yī)學（中醫(yī)學）基本培養(yǎng)目標的基礎(chǔ)上，著重提出要能夠畢業(yè)后在基層醫(yī)療機構(gòu)中從事預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育和計劃生育指導服務(wù)，這既是對全科醫(yī)學畢業(yè)生工作中主要業(yè)務(wù)的高度概括，也是全科醫(yī)學人才所應(yīng)具備的六位一體的知識結(jié)構(gòu)，無疑是本科教育中的關(guān)鍵。

不可避免的，目前的人才培養(yǎng)方案也存在著若干問題：①招生規(guī)模不足，由于招生時間不長，招生規(guī)模也不大，致使我國專業(yè)的全科醫(yī)生來源不足；②部分院校沒有設(shè)置全科醫(yī)學院系或者教研室，致使全科醫(yī)學的學科骨干隊伍尚未形成；③全科醫(yī)學人才培養(yǎng)基地建設(shè)尚未形成一定規(guī)模，全科師資隊伍比較匱乏，尤其缺乏基層醫(yī)療實踐基地中帶教師資；④課程體系設(shè)置上存在的問題，在所有高校的培養(yǎng)方案中，鮮少有明確提出按照全科醫(yī)學預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育和計劃生育指導的六位一體的知識結(jié)構(gòu)來設(shè)置專業(yè)課程模塊的，基本還是沿用以前中醫(yī)學（臨床醫(yī)學）舊有的專業(yè)基礎(chǔ)課、專業(yè)課的培養(yǎng)方案，加入全科醫(yī)學的教學要素所形成的培養(yǎng)方案，因此這些方案并沒有體現(xiàn)出全科醫(yī)學本科教育鮮明的特色，更多的是對舊有醫(yī)學專業(yè)培養(yǎng)方案的改良；⑤實習實踐環(huán)節(jié)未能完全體現(xiàn)全科醫(yī)學的培養(yǎng)特色，大部分高校仍舊主要安排到綜合醫(yī)院進行臨床實習，安排到社區(qū)醫(yī)院或衛(wèi)生服務(wù)中心進行專業(yè)實習或見習的高校較少。

3 對比分析研究結(jié)果及對策

各院校雖然在培養(yǎng)目標方面都明確提出要能夠畢業(yè)后在基層醫(yī)療機構(gòu)中從事預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育和計劃生育指導服務(wù)，培養(yǎng)具備六位一體知識結(jié)構(gòu)的合格的全科醫(yī)學人才。但是在具體制定人才培養(yǎng)方案、課程模塊、專業(yè)課程目錄、實踐環(huán)節(jié)中，卻沒有充分體現(xiàn)出這種專業(yè)特點，更多的是原有的中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)的改良，增加的全科醫(yī)學概論、康復醫(yī)學等少數(shù)幾門課程也沒有系統(tǒng)體現(xiàn)出本專業(yè)的特點，培養(yǎng)目標中對學生未來在社區(qū)中開展健康教育和計劃生育指導服務(wù)能力的培養(yǎng)，基本沒有課程可以落實。因此有必要對現(xiàn)有課程體系進行梳理，使本專業(yè)的畢業(yè)生能夠盡快掌握“六位一體”的工作內(nèi)容。同時在理論學習過程中，要利用課堂見習和暑期見習的機會，安排學生到附近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心學習，以達到“早臨床、多臨床、反復臨床”的目的。

3.1 結(jié)合“六位一體”工作實際落實課程體系設(shè)置

要設(shè)置適宜全科醫(yī)學專業(yè)的課程模塊和課程體系。建議除公共基礎(chǔ)課程、醫(yī)學基礎(chǔ)課程外，專業(yè)課程設(shè)置基于社區(qū)全科醫(yī)學六位一體的知識結(jié)構(gòu)來進行構(gòu)建，盡量結(jié)合現(xiàn)有的課程設(shè)置和課程資源，保留其中的醫(yī)學基礎(chǔ)課程，對于專業(yè)課程則根據(jù)全科醫(yī)學畢業(yè)生未來的工作實際合理設(shè)置，或?qū)⑷漆t(yī)學的內(nèi)容融入現(xiàn)有的醫(yī)學專業(yè)課程中去，如將原兒科學改為兒科學與兒童保健、預防醫(yī)學改為社區(qū)預防與保健等等，從而形成六個必修課程模塊（見表1）。

表1 （中醫(yī)）全科醫(yī)學專業(yè)課程模塊設(shè)置建議

3.2 結(jié)合“六位一體”工作實際設(shè)置實習實踐環(huán)節(jié)

在臨床實訓課安排方面，除了安排在校內(nèi)實訓中心或模擬醫(yī)院鍛煉臨床技能外，還需要分配一部分學時學分，以及暑期“三下鄉(xiāng)”、寒假期間的社會實踐等活動，安排學生到附近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心見習，也可以開展居民健康教育、社區(qū)中醫(yī)藥保健服務(wù)等活動。一方面可以激發(fā)同學們對于全科醫(yī)學的興趣，另一方面以理論實踐相結(jié)合的模式使學生初步了解全科醫(yī)學的基本原則及工作內(nèi)容。

畢業(yè)實習環(huán)節(jié)則建議將原有的畢業(yè)實習拆分為綜合醫(yī)院臨床實習和社區(qū)專業(yè)實習兩部分。在掌握一定專科臨床知識技能的基礎(chǔ)上，提高學生對社區(qū)常見病、多發(fā)病的中西醫(yī)診斷治療、常見傳染病的預防、居民中醫(yī)藥保健、慢性病康復、健康教育、健康檔案建立等能力（見表2）。

表2 （中醫(yī)）全科醫(yī)學專業(yè)實踐環(huán)節(jié)設(shè)置建議

3.3 加強全科專業(yè)師資培訓和配置

由于全科醫(yī)學相對?？漆t(yī)學有著自身獨特的觀念和方法，且基層醫(yī)療機構(gòu)同綜合醫(yī)院?？乒ぷ鲀?nèi)容有著很大不同，因此普通?？漆t(yī)師出身的教師并不適合講授全科醫(yī)學課程?？紤]短時間建立專業(yè)的全科醫(yī)學師資隊伍存在一定困難，因此對現(xiàn)有師資應(yīng)定期開展培訓或進修，定期下沉到附近社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，重點在于全科觀念、思維方式的轉(zhuǎn)變和社區(qū)醫(yī)療技能的訓練。同時，在基層長期工作的社區(qū)醫(yī)生，雖然臨床經(jīng)驗豐富，但是大部分帶教能力有待加強，對于這部分兼職師資應(yīng)開展相關(guān)培訓，使其掌握全科醫(yī)學的理論和方法，提高教學能力，打造一支專業(yè)的兼職師資隊伍。

3.4 加強全科醫(yī)學實踐基地的建設(shè)

在實踐基地建設(shè)方面，要加強實踐教學基層的遴選和建設(shè)，除綜合性醫(yī)院外，尤其要注意社區(qū)教學基地的建設(shè)。社區(qū)教學基地應(yīng)該遴選教學條件比較好的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生監(jiān)督所、疾控中心、婦幼保健院等，并且配備有充足的全科醫(yī)學的兼職師資，以滿足學生社區(qū)專業(yè)實習的需要，能夠有效指導學生對社區(qū)基本服務(wù)技能的學習。

4 結(jié)論

當下，人民群眾日益增長的健康需求同基層醫(yī)療機構(gòu)孱弱的醫(yī)療保健服務(wù)能力形成了突出的矛盾，為了解決這一問題，高等醫(yī)學院校應(yīng)盡快增設(shè)全科醫(yī)學專業(yè)，已經(jīng)開設(shè)全科醫(yī)學專業(yè)的院校，則應(yīng)積極開展全科醫(yī)學人才培養(yǎng)模式改革，如何充分體現(xiàn)全科醫(yī)學人才培養(yǎng)的特色，而不僅僅只是臨床醫(yī)學（中醫(yī)學）培養(yǎng)方案的簡單改良，從而培養(yǎng)應(yīng)用性的全科醫(yī)學人才，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)持續(xù)輸送合格的全科醫(yī)生，從根本上“強基層”，為順利實施“首診在基層、雙向轉(zhuǎn)診、分級診療”等醫(yī)療衛(wèi)生改革舉措提供強有力醫(yī)療人才保障。