陳潔雅 李平東 黃惠欣 宮玉翠
廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 廣州呼吸健康研究院 510120
快速康復(fù)外科是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法,以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥,加速患者術(shù)后的康復(fù)[1]。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展,Chen等[2]在2011年報(bào)道了非插管硬膜外麻醉下的胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺癌,證實(shí)了非插管麻醉技術(shù)下行胸腔鏡肺切除術(shù)是安全與可行的。在快速康復(fù)的理念下,本院胸外科也對(duì)肺部的手術(shù)方式及麻醉方式進(jìn)行改良與優(yōu)化,率先在中國(guó)大陸地區(qū)開(kāi)展自主呼吸非氣管插管胸腔鏡下肺部手術(shù),患者的康復(fù)時(shí)間縮短,減少創(chuàng)傷及并發(fā)癥?,F(xiàn)將本院167例接受自主呼吸非氣管插管麻醉下胸腔鏡肺部手術(shù)患者的圍術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理的體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下。
1.1 一般資料采用回顧性分析法,選取2017年1月至12月在本院胸外科行自主呼吸非氣管插管麻醉下行胸腔鏡肺大皰手術(shù)、肺楔形切除術(shù)、肺葉切除術(shù)患者共167例,其中男108例(64.7%)、女59例(35.3%),<65歲131例(78.4%)、>65歲36例(21.6%),肺大皰手術(shù)94例(56.2%)、肺楔形切除術(shù)47例(28.1%)、肺葉切除術(shù)26例(15.7%)。
1.2 護(hù)理
1.2.1 手術(shù)前病史初篩風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估手術(shù)前患者是否合并以下疾?。郝宰枞苑渭膊 ⑾?、呼吸睡眠暫停綜合征、肺間質(zhì)纖維化、氣管及肺手術(shù)史、血栓病史、胃食管反流病史等,評(píng)估患者是否耐受手術(shù);患者年齡≥65歲要給予特別關(guān)注;肥胖超重者,聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科及內(nèi)分泌科會(huì)診,建議減肥。做好術(shù)前的初篩風(fēng)險(xiǎn)分層,可以判斷患者是否可實(shí)施自主呼吸下非氣管插管麻醉手術(shù),或者對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者提前做出護(hù)理干預(yù),減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。
1.2.2 手術(shù)前預(yù)防性肺康復(fù)訓(xùn)練術(shù)前就開(kāi)始進(jìn)行肺康復(fù)鍛煉與術(shù)后開(kāi)始肺康復(fù)鍛煉相比,在降低術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率方面的效果更好[3]。因此,對(duì)于圍術(shù)期護(hù)理,將關(guān)注點(diǎn)前移,術(shù)前就對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防性的康復(fù)鍛煉,包括呼吸肌鍛煉、有效咳嗽訓(xùn)練、練習(xí)呼吸功能鍛煉儀的使用。針對(duì)有呼吸功能受損風(fēng)險(xiǎn)的高?;颊咝枰邮芎粑∪忮憻?,可指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸及腹式呼吸鍛煉呼吸肌及腹肌。術(shù)前2周的吸氣肌肉鍛煉可以減少術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生[4]。由于術(shù)后疼痛的原因,患者多不肯自發(fā)咳嗽排痰,因此必須在術(shù)前就要進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練,囑患者記住咳嗽的要點(diǎn),以跟術(shù)后的咳嗽無(wú)力進(jìn)行對(duì)比,方能引起患者的比較及關(guān)注。指導(dǎo)患者使用呼吸功能鍛煉器,進(jìn)行吸入式深呼吸練習(xí),增強(qiáng)肺功能,適用于呼吸功能不全者的肺功能鍛煉。
1.2.3 合理評(píng)估,有計(jì)劃、預(yù)防性干預(yù)的疼痛管理充分止痛是快速康復(fù)計(jì)劃的重要環(huán)節(jié),也是有利于早期下床活動(dòng)及早期口服營(yíng)養(yǎng)的必要前提,是減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)很有意義的方法[5]。因此,做好有計(jì)劃的無(wú)痛管理很重要。護(hù)士主動(dòng)參與疼痛管理,使用有效的評(píng)估工具進(jìn)行疼痛評(píng)分,對(duì)于疼痛性質(zhì)明顯、原因清楚的疼痛患者應(yīng)該采用預(yù)防性用藥、定時(shí)用藥,而不是等到患者疼痛難以忍受時(shí)再給藥。不充分的鎮(zhèn)痛是術(shù)后患者早期運(yùn)動(dòng)失敗的原因[6],因此術(shù)后應(yīng)積極有計(jì)劃地鎮(zhèn)痛,減輕患者的不良感受。
1.2.4 積極開(kāi)展早期下床活動(dòng)術(shù)后前3 d的臥床會(huì)增加患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、胰島素抵抗、肌肉萎縮等多種并發(fā)癥[7]。在納入標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的肺切除患者,術(shù)后24 h內(nèi)下床活動(dòng)是安全可行的,且利于術(shù)后腸道功能的恢復(fù)[8],國(guó)外甚至主張術(shù)后4 h即可被動(dòng)下床活動(dòng)[9]。因此,術(shù)后6 h患者無(wú)頭暈氣促,可指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行上下肢肢體活動(dòng),包括上肢肘關(guān)節(jié)的屈伸、腕關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)、足拓關(guān)節(jié)的屈伸旋轉(zhuǎn)、膝關(guān)節(jié)的屈伸等動(dòng)作,早期拔除尿管及胸管,術(shù)后24 h內(nèi)鼓勵(lì)患者離床活動(dòng)。手術(shù)后早期下床活動(dòng),能有效促進(jìn)肺康復(fù),預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生[10]。
1.2.5 手術(shù)后的有效排痰干預(yù)包括呼吸功能鍛煉及指導(dǎo)有效咳嗽,促進(jìn)痰液排出。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、縮唇呼吸及腹式呼吸鍛煉,制定量化計(jì)劃表,并監(jiān)督落實(shí)。鼓勵(lì)患者家屬參與康復(fù)鍛煉,提高患者鍛煉的積極性。有效咳嗽是保證呼吸道通暢的唯一簡(jiǎn)單而可行可靠的方法,防止肺部感染的發(fā)生,促進(jìn)肺復(fù)張。因此,需要指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽,促進(jìn)痰液排出。同時(shí)可利用機(jī)械振動(dòng)輔助排痰,使呼吸道內(nèi)分泌物松動(dòng)并排出體外,或通過(guò)霧化吸入、化痰藥等幫助痰液稀化易咳出,使用呼吸功能鍛煉器鍛煉呼吸功能。
1.2.6 舒適護(hù)理既往常規(guī)術(shù)后管理中,為了防止反流、誤吸及呼吸道梗阻,采用術(shù)后去枕平臥,頭偏向一側(cè)[11]。在本手術(shù)方案的術(shù)后管理中,術(shù)后早期采取舒適體位,麻醉清醒后,若無(wú)其他禁忌證,患者可取舒適體位[12]。患者術(shù)后麻醉清醒,1 h內(nèi)監(jiān)測(cè)生命體征平穩(wěn),無(wú)相對(duì)禁忌證可采取舒適體位(全肺切除患者禁止完全健側(cè)臥位),減少因去枕平臥引起的僵硬不適感,也可改善患者及家屬的緊張情緒。167例患者均未出現(xiàn)因臥位改變而發(fā)生反流誤吸現(xiàn)象。早期進(jìn)食可有效增進(jìn)患者的舒適度,術(shù)后6 h胸片檢查或B超檢查見(jiàn)術(shù)側(cè)肺完全膨脹,且引流量顯示沒(méi)有活動(dòng)性出血,患者無(wú)明顯惡心嘔吐,予以進(jìn)食清飲料或流質(zhì)飲食。早期允許進(jìn)食,減少由于禁食帶來(lái)的低血糖、低血壓反應(yīng)以及減少饑餓感等不愉快體驗(yàn)。早期拔除尿管及引流管,減少引流管帶來(lái)的疼痛及不適。
1.2.7 預(yù)防深靜脈血栓的護(hù)理干預(yù)在患者入院24 h內(nèi)或者術(shù)前使用深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)水平,根據(jù)易感因素評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)層度而采取相應(yīng)護(hù)理措施。術(shù)中及術(shù)后指導(dǎo)患者使用分級(jí)加壓彈力襪,可以降低下肢活動(dòng)減少引起的深靜脈血栓的發(fā)生率[13]。對(duì)于深靜脈血栓評(píng)分中高危患者,穿著彈力襪與間歇充氣加壓泵氣壓治療聯(lián)合使用。
1.2.8 其他護(hù)理(1)術(shù)前戒煙戒酒。(2)術(shù)后做好病情觀察、引流管護(hù)理等。(3)做好營(yíng)養(yǎng)支持,胸外科術(shù)后早期要提供足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),減輕分解代謝,促進(jìn)傷口愈合,監(jiān)測(cè)和處理水、電解質(zhì)紊亂,控制血糖;其次是補(bǔ)充已丟失的營(yíng)養(yǎng)貯存,調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)。對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況多采用歐洲營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(NRS2002),或采用簡(jiǎn)單的按體質(zhì)量指數(shù)>18.5 kg/m2、血清清蛋白>30 g/L、血紅蛋白>80 g/L作為營(yíng)養(yǎng)狀況的底線,補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)仍以口服或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主,需要時(shí)輔以腸外營(yíng)養(yǎng)[14]。(4)心理護(hù)理:對(duì)于患者對(duì)手術(shù)的恐懼及焦慮心理,積極主動(dòng)與患者溝通,理解并尊重患者,做好耐心的解釋工作,使患者降低對(duì)手術(shù)的恐懼心理,鼓勵(lì)患者正確面對(duì)疾病,配合治療及護(hù)理措施。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
167例患者均在自主呼吸非氣管插管全麻下行胸腔鏡手術(shù),術(shù)前予以手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)初篩及預(yù)防性的康復(fù)指導(dǎo),術(shù)后采取早期舒適體位、有計(jì)劃的疼痛評(píng)估及管理、早期進(jìn)食、早期下床活動(dòng)、早期拔除引流管、DVT的評(píng)估及預(yù)防,有效地減少創(chuàng)傷,改善患者的舒適度,術(shù)后進(jìn)食時(shí)間為(7.03±2.05)h,術(shù)后使用抗生素時(shí)間為(2.25±0.75)d,術(shù)后胸液引流量為(268.03±32.48)ml,術(shù)后住院時(shí)間為(5.24±1.73)d。167例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥6例,其中術(shù)后漏氣3例、肺部感染2例、肺不張1例,經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn),無(wú)死亡,所有患者術(shù)后全部康復(fù)出院?;颊叩木唧w恢復(fù)情況見(jiàn)表1。
表1 167例非氣管插管麻醉下胸腔鏡肺部手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)情況()
表1 167例非氣管插管麻醉下胸腔鏡肺部手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)情況()
手術(shù)方式肺大皰手術(shù)肺楔形切除術(shù)肺葉切除術(shù)例數(shù)94 47 26術(shù)后進(jìn)食時(shí)間(h)6.20±1.76 7.02±2.01 10.80±2.62術(shù)后使用抗生素時(shí)間(d)2.01±0.53 2.22±0.68 3.50±0.92術(shù)后胸液引流量(ml)256.01±30.46 228.00±39.58 457.75±38.56術(shù)后留置胸管時(shí)間(d)2.60±0.68 1.70±0.42 2.70±0.78術(shù)后住院時(shí)間(d)4.10±1.58 7.10±2.23 8.30±2.64
3.1 快速康復(fù)理念指導(dǎo)臨床護(hù)理是必然趨勢(shì)加速康復(fù)外科采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施,以減少手術(shù)患者生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激,達(dá)到快速康復(fù)的目的,是21世紀(jì)醫(yī)學(xué)一項(xiàng)新的理念和治療康復(fù)模式[15]。在手術(shù)及麻醉方式改良的情況下,本院采取自主呼吸非氣管插管麻醉下行胸腔鏡肺部手術(shù),為快速康復(fù)護(hù)理的發(fā)展提供了條件,以快速康復(fù)的理念指導(dǎo)患者圍手術(shù)期的護(hù)理是護(hù)理理念新趨勢(shì),也是時(shí)代發(fā)展的必然要求。
3.2 快速康復(fù)理念在臨床護(hù)理上的應(yīng)用快速康復(fù)外科重要組成內(nèi)容包含了以下幾個(gè)內(nèi)容:(1)加強(qiáng)患者術(shù)前教育;(2)優(yōu)化麻醉方法和外科技術(shù),術(shù)后充分的止痛以降低手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng);(3)強(qiáng)化術(shù)后康復(fù)護(hù)理,鼓勵(lì)患者盡早恢復(fù)飲食及早期下床活動(dòng)[1]。因此,對(duì)于這167例患者圍術(shù)期的護(hù)理,我們將護(hù)理關(guān)注點(diǎn)前移,把康復(fù)訓(xùn)練移到手術(shù)前,進(jìn)行預(yù)防性的康復(fù)鍛煉,使患者在手術(shù)前就參與圍術(shù)期的相關(guān)護(hù)理措施,并鼓勵(lì)患者家屬的參與,有利于術(shù)后各康復(fù)鍛煉的順利進(jìn)行。術(shù)后更關(guān)注患者的舒適度,如早期改變舒適體位、早期進(jìn)食、早期拔除引流管、預(yù)見(jiàn)性的疼痛管理及控制,減少患者的生理及心理上的不良應(yīng)激反應(yīng),使患者更快地康復(fù)。
隨著手術(shù)越來(lái)越微創(chuàng),麻醉方式不斷變革及創(chuàng)新,給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷越來(lái)越小,護(hù)理難度逐漸降低,但護(hù)理的深度及廣度卻不斷延伸,護(hù)理理念應(yīng)該不斷地更新,護(hù)理措施應(yīng)產(chǎn)生于“預(yù)見(jiàn)”而非“遇見(jiàn)”,護(hù)理看似簡(jiǎn)單卻需細(xì)微及耐心,細(xì)節(jié)彰顯專業(yè)。
胸外科的快速康復(fù)有賴于微創(chuàng)外科的發(fā)展、麻醉方式的改變及護(hù)理的相應(yīng)配合。采用自主呼吸非氣管插管麻醉下進(jìn)行胸腔鏡肺部手術(shù)已經(jīng)得到越來(lái)越多人的認(rèn)可和應(yīng)用,在圍術(shù)期對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前的評(píng)估和干預(yù)、術(shù)后的快速康復(fù)護(hù)理,取得良好的效果。
綜上所述,快速康復(fù)的實(shí)施需要多學(xué)科的有效協(xié)作,因此應(yīng)該更新護(hù)理理念,提高護(hù)理團(tuán)隊(duì)的執(zhí)行力,切實(shí)做好護(hù)理實(shí)施與評(píng)價(jià),在手術(shù)前做好風(fēng)險(xiǎn)篩查,術(shù)后做好病情觀察及康復(fù)鍛煉,有利于促進(jìn)患者器官功能早日恢復(fù),提升患者舒適度、減少疼痛,預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生,縮短住院時(shí)間,實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)的目標(biāo)。非氣管插管麻醉的胸腔鏡肺部手術(shù)安全可行,創(chuàng)傷小,康復(fù)快,呼吸道及麻醉并發(fā)癥減少,但手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)長(zhǎng)期效果等仍有待進(jìn)一步探討,對(duì)外科醫(yī)生技術(shù)要求高,需要一定的技術(shù)支持,其相應(yīng)的護(hù)理措施仍有待進(jìn)一步研究和發(fā)展。
國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)2021年14期