陳潔雅 李平東 黃惠欣 宮玉翠

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 廣州呼吸健康研究院 510120

快速康復(fù)外科是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法，以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后的康復(fù)［1］。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，Chen等［2］在2011年報(bào)道了非插管硬膜外麻醉下的胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺癌，證實(shí)了非插管麻醉技術(shù)下行胸腔鏡肺切除術(shù)是安全與可行的。在快速康復(fù)的理念下，本院胸外科也對肺部的手術(shù)方式及麻醉方式進(jìn)行改良與優(yōu)化，率先在中國大陸地區(qū)開展自主呼吸非氣管插管胸腔鏡下肺部手術(shù)，患者的康復(fù)時(shí)間縮短，減少創(chuàng)傷及并發(fā)癥?，F(xiàn)將本院167例接受自主呼吸非氣管插管麻醉下胸腔鏡肺部手術(shù)患者的圍術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理的體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用回顧性分析法，選取2017年1月至12月在本院胸外科行自主呼吸非氣管插管麻醉下行胸腔鏡肺大皰手術(shù)、肺楔形切除術(shù)、肺葉切除術(shù)患者共167例，其中男108例（64.7%）、女59例（35.3%），＜65歲131例（78.4%）、＞65歲36例（21.6%），肺大皰手術(shù)94例（56.2%）、肺楔形切除術(shù)47例（28.1%）、肺葉切除術(shù)26例（15.7%）。

1.2 護(hù)理

1.2.1 手術(shù)前病史初篩風(fēng)險(xiǎn)分層評估手術(shù)前患者是否合并以下疾?。郝宰枞苑渭膊　⑾?、呼吸睡眠暫停綜合征、肺間質(zhì)纖維化、氣管及肺手術(shù)史、血栓病史、胃食管反流病史等，評估患者是否耐受手術(shù)；患者年齡≥65歲要給予特別關(guān)注；肥胖超重者，聯(lián)合營養(yǎng)科及內(nèi)分泌科會(huì)診，建議減肥。做好術(shù)前的初篩風(fēng)險(xiǎn)分層，可以判斷患者是否可實(shí)施自主呼吸下非氣管插管麻醉手術(shù)，或者對于高風(fēng)險(xiǎn)患者提前做出護(hù)理干預(yù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.2 手術(shù)前預(yù)防性肺康復(fù)訓(xùn)練術(shù)前就開始進(jìn)行肺康復(fù)鍛煉與術(shù)后開始肺康復(fù)鍛煉相比，在降低術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率方面的效果更好［3］。因此，對于圍術(shù)期護(hù)理，將關(guān)注點(diǎn)前移，術(shù)前就對患者進(jìn)行預(yù)防性的康復(fù)鍛煉，包括呼吸肌鍛煉、有效咳嗽訓(xùn)練、練習(xí)呼吸功能鍛煉儀的使用。針對有呼吸功能受損風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊咝枰邮芎粑∪忮憻挘芍笇?dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸及腹式呼吸鍛煉呼吸肌及腹肌。術(shù)前2周的吸氣肌肉鍛煉可以減少術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生［4］。由于術(shù)后疼痛的原因，患者多不肯自發(fā)咳嗽排痰，因此必須在術(shù)前就要進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練，囑患者記住咳嗽的要點(diǎn)，以跟術(shù)后的咳嗽無力進(jìn)行對比，方能引起患者的比較及關(guān)注。指導(dǎo)患者使用呼吸功能鍛煉器，進(jìn)行吸入式深呼吸練習(xí)，增強(qiáng)肺功能，適用于呼吸功能不全者的肺功能鍛煉。

1.2.3 合理評估，有計(jì)劃、預(yù)防性干預(yù)的疼痛管理充分止痛是快速康復(fù)計(jì)劃的重要環(huán)節(jié)，也是有利于早期下床活動(dòng)及早期口服營養(yǎng)的必要前提，是減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)很有意義的方法［5］。因此，做好有計(jì)劃的無痛管理很重要。護(hù)士主動(dòng)參與疼痛管理，使用有效的評估工具進(jìn)行疼痛評分，對于疼痛性質(zhì)明顯、原因清楚的疼痛患者應(yīng)該采用預(yù)防性用藥、定時(shí)用藥，而不是等到患者疼痛難以忍受時(shí)再給藥。不充分的鎮(zhèn)痛是術(shù)后患者早期運(yùn)動(dòng)失敗的原因［6］，因此術(shù)后應(yīng)積極有計(jì)劃地鎮(zhèn)痛，減輕患者的不良感受。

1.2.4 積極開展早期下床活動(dòng)術(shù)后前3 d的臥床會(huì)增加患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、胰島素抵抗、肌肉萎縮等多種并發(fā)癥［7］。在納入標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的肺切除患者，術(shù)后24 h內(nèi)下床活動(dòng)是安全可行的，且利于術(shù)后腸道功能的恢復(fù)［8］，國外甚至主張術(shù)后4 h即可被動(dòng)下床活動(dòng)［9］。因此，術(shù)后6 h患者無頭暈氣促，可指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行上下肢肢體活動(dòng)，包括上肢肘關(guān)節(jié)的屈伸、腕關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)、足拓關(guān)節(jié)的屈伸旋轉(zhuǎn)、膝關(guān)節(jié)的屈伸等動(dòng)作，早期拔除尿管及胸管，術(shù)后24 h內(nèi)鼓勵(lì)患者離床活動(dòng)。手術(shù)后早期下床活動(dòng)，能有效促進(jìn)肺康復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生［10］。

1.2.5 手術(shù)后的有效排痰干預(yù)包括呼吸功能鍛煉及指導(dǎo)有效咳嗽，促進(jìn)痰液排出。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、縮唇呼吸及腹式呼吸鍛煉，制定量化計(jì)劃表，并監(jiān)督落實(shí)。鼓勵(lì)患者家屬參與康復(fù)鍛煉，提高患者鍛煉的積極性。有效咳嗽是保證呼吸道通暢的唯一簡單而可行可靠的方法，防止肺部感染的發(fā)生，促進(jìn)肺復(fù)張。因此，需要指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，促進(jìn)痰液排出。同時(shí)可利用機(jī)械振動(dòng)輔助排痰，使呼吸道內(nèi)分泌物松動(dòng)并排出體外，或通過霧化吸入、化痰藥等幫助痰液稀化易咳出，使用呼吸功能鍛煉器鍛煉呼吸功能。

1.2.6 舒適護(hù)理既往常規(guī)術(shù)后管理中，為了防止反流、誤吸及呼吸道梗阻，采用術(shù)后去枕平臥，頭偏向一側(cè)［11］。在本手術(shù)方案的術(shù)后管理中，術(shù)后早期采取舒適體位，麻醉清醒后，若無其他禁忌證，患者可取舒適體位［12］。患者術(shù)后麻醉清醒，1 h內(nèi)監(jiān)測生命體征平穩(wěn)，無相對禁忌證可采取舒適體位（全肺切除患者禁止完全健側(cè)臥位），減少因去枕平臥引起的僵硬不適感，也可改善患者及家屬的緊張情緒。167例患者均未出現(xiàn)因臥位改變而發(fā)生反流誤吸現(xiàn)象。早期進(jìn)食可有效增進(jìn)患者的舒適度，術(shù)后6 h胸片檢查或B超檢查見術(shù)側(cè)肺完全膨脹，且引流量顯示沒有活動(dòng)性出血，患者無明顯惡心嘔吐，予以進(jìn)食清飲料或流質(zhì)飲食。早期允許進(jìn)食，減少由于禁食帶來的低血糖、低血壓反應(yīng)以及減少饑餓感等不愉快體驗(yàn)。早期拔除尿管及引流管，減少引流管帶來的疼痛及不適。

1.2.7 預(yù)防深靜脈血栓的護(hù)理干預(yù)在患者入院24 h內(nèi)或者術(shù)前使用深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評估量表評估深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)水平，根據(jù)易感因素評估風(fēng)險(xiǎn)層度而采取相應(yīng)護(hù)理措施。術(shù)中及術(shù)后指導(dǎo)患者使用分級加壓彈力襪，可以降低下肢活動(dòng)減少引起的深靜脈血栓的發(fā)生率［13］。對于深靜脈血栓評分中高?；颊?，穿著彈力襪與間歇充氣加壓泵氣壓治療聯(lián)合使用。

1.2.8 其他護(hù)理（1）術(shù)前戒煙戒酒。（2）術(shù)后做好病情觀察、引流管護(hù)理等。（3）做好營養(yǎng)支持，胸外科術(shù)后早期要提供足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，減輕分解代謝，促進(jìn)傷口愈合，監(jiān)測和處理水、電解質(zhì)紊亂，控制血糖；其次是補(bǔ)充已丟失的營養(yǎng)貯存，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)。對營養(yǎng)狀況多采用歐洲營養(yǎng)學(xué)會(huì)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分（NRS2002），或采用簡單的按體質(zhì)量指數(shù)＞18.5 kg/m2、血清清蛋白＞30 g/L、血紅蛋白＞80 g/L作為營養(yǎng)狀況的底線，補(bǔ)充營養(yǎng)仍以口服或腸內(nèi)營養(yǎng)為主，需要時(shí)輔以腸外營養(yǎng)［14］。（4）心理護(hù)理：對于患者對手術(shù)的恐懼及焦慮心理，積極主動(dòng)與患者溝通，理解并尊重患者，做好耐心的解釋工作，使患者降低對手術(shù)的恐懼心理，鼓勵(lì)患者正確面對疾病，配合治療及護(hù)理措施。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

167例患者均在自主呼吸非氣管插管全麻下行胸腔鏡手術(shù)，術(shù)前予以手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)初篩及預(yù)防性的康復(fù)指導(dǎo)，術(shù)后采取早期舒適體位、有計(jì)劃的疼痛評估及管理、早期進(jìn)食、早期下床活動(dòng)、早期拔除引流管、DVT的評估及預(yù)防，有效地減少創(chuàng)傷，改善患者的舒適度，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間為（7.03±2.05）h，術(shù)后使用抗生素時(shí)間為（2.25±0.75）d，術(shù)后胸液引流量為（268.03±32.48）ml，術(shù)后住院時(shí)間為（5.24±1.73）d。167例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥6例，其中術(shù)后漏氣3例、肺部感染2例、肺不張1例，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)，無死亡，所有患者術(shù)后全部康復(fù)出院。患者的具體恢復(fù)情況見表1。

表1 167例非氣管插管麻醉下胸腔鏡肺部手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)情況（）

表1 167例非氣管插管麻醉下胸腔鏡肺部手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)情況（）

手術(shù)方式肺大皰手術(shù)肺楔形切除術(shù)肺葉切除術(shù)例數(shù)94 47 26術(shù)后進(jìn)食時(shí)間（h）6.20±1.76 7.02±2.01 10.80±2.62術(shù)后使用抗生素時(shí)間（d）2.01±0.53 2.22±0.68 3.50±0.92術(shù)后胸液引流量（ml）256.01±30.46 228.00±39.58 457.75±38.56術(shù)后留置胸管時(shí)間（d）2.60±0.68 1.70±0.42 2.70±0.78術(shù)后住院時(shí)間（d）4.10±1.58 7.10±2.23 8.30±2.64

3 討 論

3.1 快速康復(fù)理念指導(dǎo)臨床護(hù)理是必然趨勢加速康復(fù)外科采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)患者生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)的目的，是21世紀(jì)醫(yī)學(xué)一項(xiàng)新的理念和治療康復(fù)模式［15］。在手術(shù)及麻醉方式改良的情況下，本院采取自主呼吸非氣管插管麻醉下行胸腔鏡肺部手術(shù)，為快速康復(fù)護(hù)理的發(fā)展提供了條件，以快速康復(fù)的理念指導(dǎo)患者圍手術(shù)期的護(hù)理是護(hù)理理念新趨勢，也是時(shí)代發(fā)展的必然要求。

3.2 快速康復(fù)理念在臨床護(hù)理上的應(yīng)用快速康復(fù)外科重要組成內(nèi)容包含了以下幾個(gè)內(nèi)容：（1）加強(qiáng)患者術(shù)前教育；（2）優(yōu)化麻醉方法和外科技術(shù)，術(shù)后充分的止痛以降低手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)；（3）強(qiáng)化術(shù)后康復(fù)護(hù)理，鼓勵(lì)患者盡早恢復(fù)飲食及早期下床活動(dòng)［1］。因此，對于這167例患者圍術(shù)期的護(hù)理，我們將護(hù)理關(guān)注點(diǎn)前移，把康復(fù)訓(xùn)練移到手術(shù)前，進(jìn)行預(yù)防性的康復(fù)鍛煉，使患者在手術(shù)前就參與圍術(shù)期的相關(guān)護(hù)理措施，并鼓勵(lì)患者家屬的參與，有利于術(shù)后各康復(fù)鍛煉的順利進(jìn)行。術(shù)后更關(guān)注患者的舒適度，如早期改變舒適體位、早期進(jìn)食、早期拔除引流管、預(yù)見性的疼痛管理及控制，減少患者的生理及心理上的不良應(yīng)激反應(yīng)，使患者更快地康復(fù)。

隨著手術(shù)越來越微創(chuàng)，麻醉方式不斷變革及創(chuàng)新，給患者帶來的創(chuàng)傷越來越小，護(hù)理難度逐漸降低，但護(hù)理的深度及廣度卻不斷延伸，護(hù)理理念應(yīng)該不斷地更新，護(hù)理措施應(yīng)產(chǎn)生于“預(yù)見”而非“遇見”，護(hù)理看似簡單卻需細(xì)微及耐心，細(xì)節(jié)彰顯專業(yè)。

胸外科的快速康復(fù)有賴于微創(chuàng)外科的發(fā)展、麻醉方式的改變及護(hù)理的相應(yīng)配合。采用自主呼吸非氣管插管麻醉下進(jìn)行胸腔鏡肺部手術(shù)已經(jīng)得到越來越多人的認(rèn)可和應(yīng)用，在圍術(shù)期對患者進(jìn)行術(shù)前的評估和干預(yù)、術(shù)后的快速康復(fù)護(hù)理，取得良好的效果。

綜上所述，快速康復(fù)的實(shí)施需要多學(xué)科的有效協(xié)作，因此應(yīng)該更新護(hù)理理念，提高護(hù)理團(tuán)隊(duì)的執(zhí)行力，切實(shí)做好護(hù)理實(shí)施與評價(jià)，在手術(shù)前做好風(fēng)險(xiǎn)篩查，術(shù)后做好病情觀察及康復(fù)鍛煉，有利于促進(jìn)患者器官功能早日恢復(fù)，提升患者舒適度、減少疼痛，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時(shí)間，實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)的目標(biāo)。非氣管插管麻醉的胸腔鏡肺部手術(shù)安全可行，創(chuàng)傷小，康復(fù)快，呼吸道及麻醉并發(fā)癥減少，但手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)長期效果等仍有待進(jìn)一步探討，對外科醫(yī)生技術(shù)要求高，需要一定的技術(shù)支持，其相應(yīng)的護(hù)理措施仍有待進(jìn)一步研究和發(fā)展。