劉洪濤 賴炳明 何俊杰

廣州市番禺區(qū)第八人民醫(yī)院 511450

髕骨為身體中最大的籽骨，其作用為支撐和傳導(dǎo)伸膝活動(dòng)，但處于表淺位置，易發(fā)生骨折［1］。切開(kāi)復(fù)位后克氏針聯(lián)合鋼絲張力帶內(nèi)固定為其常用固定方式，能夠克服斷端分離趨勢(shì)，維持骨折復(fù)位后的位置，但由于術(shù)中需分離部分組織，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷重，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能不能較快地恢復(fù)［2］。關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位后經(jīng)皮空心螺釘+鋼絲張力帶內(nèi)固定，其在關(guān)節(jié)鏡下操作，能夠達(dá)到解剖復(fù)位，并且有很強(qiáng)的固定能力，能夠維護(hù)伸膝裝置的完整性，實(shí)現(xiàn)牢固固定，或許可以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)［3-5］。為促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，本研究旨在探討關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位后經(jīng)皮空心螺釘+鋼絲張力帶內(nèi)固定治療髕骨粉碎性骨折患者的效果及對(duì)其日常生活能力和生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則且患者及家屬同意。將2017年6月至2018年9月本院62例髕骨粉碎性骨折患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組31例。對(duì)照組：男17例，女14例；年齡13～53（37.42±8.55）歲；骨折AO分型：Ⅱ型15例，Ⅲ型9例，Ⅳ型7例。觀察組：男16例，女15例；年齡15～52（34.32±7.18）歲；骨折AO分型：Ⅱ型13例，Ⅲ型11例，Ⅳ型7例。兩組的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合髕骨粉碎性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，且經(jīng)X線、CT等檢查確診；（2）為傷后3周以內(nèi)的單側(cè)、閉合性骨折；（3）骨折塊超過(guò)3塊，每塊的面積超過(guò)10 mm2，移位的距離不超過(guò)5 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有凝血功能障礙；（2）過(guò)去有關(guān)節(jié)功能障礙疾病病史；（3）伴有其他類(lèi)型的骨折。

1.2 方法兩組患者均行全麻，采取合理體位，在大腿近心端扎止血帶。（1）對(duì)照組于骨折處橫向做一切口，長(zhǎng)10 cm，暴露斷端，對(duì)其進(jìn)行撬撥復(fù)位，使用巾鉗來(lái)臨時(shí)固定；將2枚克氏針于骨折面垂直穿入髕骨，使針尾從髕尖處穿出、針尖從髕底處穿出，各穿出0.5 cm，使用8號(hào)鋼絲以“8”字形將兩者連接并打緊，然后在髕前打結(jié)，檢查是否牢固固定后進(jìn)行縫合、加壓固定。（2）觀察組患者膝關(guān)節(jié)彎曲，手術(shù)入路為鏡前內(nèi)、外側(cè)，將腔內(nèi)的積血和滑膜組織清除，探查骨折情況并將小碎骨塊清除，對(duì)于交叉韌帶、半月板等的損傷予以相應(yīng)處理；利用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行監(jiān)護(hù)，對(duì)骨折塊進(jìn)行閉合性復(fù)位，使用大巾鉗進(jìn)行臨時(shí)的經(jīng)皮加壓外固定，小的骨塊使用細(xì)克氏針撬撥復(fù)位，利用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行監(jiān)護(hù)，將關(guān)節(jié)面進(jìn)行完全的解剖復(fù)位，從骨折塊的較小側(cè)向較大側(cè)打入2枚作為導(dǎo)針的克氏針并穿出，根據(jù)克氏針鉆入的深度，放入空心拉力螺釘，在關(guān)節(jié)鏡下依次對(duì)骨折塊進(jìn)行復(fù)位，直到完全實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，從空心螺釘?shù)奈捕酥萌脘摻z，通過(guò)皮下潛行分離，再放入1枚螺釘，將釘尾從頭部穿出，經(jīng)后皮下潛行到入口處，使用“8”字法進(jìn)行環(huán)繞固定，檢查固定牢固后進(jìn)行縫合、加壓固定。（3）術(shù)后處理：兩組患者均于術(shù)后第2天進(jìn)行踝關(guān)節(jié)和腳趾的伸、屈運(yùn)動(dòng)，第3天行下肢肌肉收縮練習(xí)，第5天進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸、屈練習(xí)，1周后進(jìn)行直腿抬高練習(xí)，5周后進(jìn)行循序漸進(jìn)的負(fù)重練習(xí)，均于術(shù)后1年進(jìn)行隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者優(yōu)良率、生活能力和生活質(zhì)量。（1）優(yōu)良率：兩組患者均于術(shù)后1年采用胥少汀綜合評(píng)定法評(píng)價(jià)治療效果，其分為優(yōu)、良、可、差，總分17分，分?jǐn)?shù)越高，膝關(guān)節(jié)功能越好?？們?yōu)良率＝優(yōu)率＋良率。（2）生活能力和生活質(zhì)量：術(shù)前和術(shù)后1年使用日常生活能力量表（ADL）（共100分，得分與生活質(zhì)量呈正比）和諾丁漢健康量表（NHP）（總分100分，得分越高，表示生活質(zhì)量越差，得分與生活能力呈反比）評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0進(jìn)行處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者優(yōu)良率比較術(shù)后，觀察組總優(yōu)良率為83.87%，明顯高于對(duì)照組的58.06%（χ2＝5.010，P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組髕骨粉碎性骨折患者優(yōu)良率比較[例（%）]

2.2 兩組患者生活能力和生活質(zhì)量比較術(shù)后，觀察組ADL評(píng)分明顯高于對(duì)照組，NHP評(píng)分明顯低于對(duì)照組（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組髕骨粉碎性骨折患者生活能力和生活質(zhì)量比較（分）

表2 兩組髕骨粉碎性骨折患者生活能力和生活質(zhì)量比較（分）

注：對(duì)照組行傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位克氏針聯(lián)合鋼絲張力帶內(nèi)固定，觀察組行關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位后經(jīng)皮空心螺釘聯(lián)合鋼絲張力帶內(nèi)固定；ADL為日常生活能力量表，NHP為諾丁漢健康量表；與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)31 31 ADL術(shù)前31.64±4.28 31.03±4.52 0.546＞0.05術(shù)后63.31±6.38a 76.14±5.87a 8.240＜0.05術(shù)后92.36±3.75a 84.44±3.24a 8.898＜0.05 NHP術(shù)前82.62±5.15 81.32±4.13 1.096＞0.05

3 討 論

髕骨骨折為臨床上的常見(jiàn)骨折，粉碎性骨折為其骨折的重要類(lèi)型，治療難度高，若復(fù)位不好，易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。對(duì)于該類(lèi)骨折，臨床上常使用切開(kāi)復(fù)位克氏針聯(lián)合鋼絲張力帶內(nèi)固定，其操作簡(jiǎn)單，通過(guò)使骨折端緊密對(duì)接，能夠?qū)?nèi)固定的穩(wěn)定性提高，促使骨折端的恢復(fù)［6-7］。但由于X線透視無(wú)法將軟骨較好地顯示，導(dǎo)致術(shù)中無(wú)法準(zhǔn)確對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行有效復(fù)位，并且克氏針、鋼絲易隨著時(shí)間的延長(zhǎng)和關(guān)節(jié)的活動(dòng)而發(fā)生鋼絲斷裂、克氏針脫落，使內(nèi)固定失去作用，導(dǎo)致骨折塊的移位，不利于患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

空心加壓螺釘+鋼絲張力帶內(nèi)固定是在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)骨折塊進(jìn)行解剖復(fù)位后進(jìn)行，可以將關(guān)節(jié)面準(zhǔn)確地對(duì)合，對(duì)周?chē)M織破壞小，并且在進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)時(shí)能起到動(dòng)態(tài)加壓的作用，有助于術(shù)后早期功能鍛煉。

本研究中，觀察組總優(yōu)良率為83.87%，明顯高于對(duì)照組的58.06%（P＜0.05）。這說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位后經(jīng)皮空心螺釘+鋼絲張力帶內(nèi)固定能夠提高治療效果。分析可能原因?yàn)椋浩涫窃陉P(guān)節(jié)鏡的輔助下進(jìn)行，可將關(guān)節(jié)面準(zhǔn)確對(duì)合，充分清洗血凝塊和碎骨塊，對(duì)骨折處附近的組織破壞力小，有效保護(hù)血運(yùn)，并且固定力量強(qiáng)，能夠與髕骨產(chǎn)生阻力進(jìn)行有效的對(duì)抗，使患者可以早期進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［5］，從而有效提高治療效果。

ADL和NHP常用于骨折患者生活能力及質(zhì)量的評(píng)估，ADL分值越低，生活能力越差；NHP分值越高，生活質(zhì)量越差。本研究中，術(shù)后觀察組ADL評(píng)分明顯高于對(duì)照組，NHP評(píng)分明顯低于對(duì)照組（均P＜0.05）。這說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位后經(jīng)皮空心螺釘+鋼絲張力帶內(nèi)固定能夠提高患者生活能力和質(zhì)量。分析可能原因?yàn)椋浩淠軌蚴构钦鄱藢?shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，加以經(jīng)皮空心螺釘使之牢牢固定，不會(huì)隨著關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)而松動(dòng)，有效防止骨折塊移位，利于患者早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，并且不影響正常血運(yùn)，利于骨折的愈合［8-10］，從而使其生活能力和質(zhì)量均得到提高。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位后經(jīng)皮空心螺釘+鋼絲張力帶內(nèi)固定應(yīng)用于髕骨粉碎性骨折患者中臨床療效肯定，利于患者的康復(fù)，使其生活能力和質(zhì)量均得到提高。