楊俊雯 譚桂云 莫穎茵 董筱靜

廣州市荔灣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)生殖科 510140

近年來，許多研究發(fā)現(xiàn)，慢性子宮內(nèi)膜炎（chronic endometritis，CE）與不孕癥、習(xí)慣性流產(chǎn)及反復(fù)胚胎移植失敗有密切關(guān)系［1］。在不孕人群中，CE的發(fā)生率高達(dá)2.8%～56.8%［2］。許多學(xué)者就CE的發(fā)病因素、診斷、治療進(jìn)行大量的研究和報(bào)道?，F(xiàn)筆者通過對(duì)CE宮腔鏡下特征改變與不孕癥的相關(guān)性進(jìn)行分析，以期提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，降低其對(duì)生育能力的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料239例自2018年8月至2020年8月就診于本院中醫(yī)生殖科，確診為CE的患者。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)因臨床醫(yī)學(xué)指征需要行宮腔鏡檢查的女性患者納入本研究：①不孕癥；②復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；③反復(fù)胚胎種植失??；④異常子宮出血；⑤B超提示子宮腔內(nèi)異?；芈暋?/p>

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①宮腔鏡檢查禁忌證；②診斷為子宮內(nèi)膜癌或既往有子宮內(nèi)膜癌病史；③妊娠試驗(yàn)陽性；④大量子宮出血；⑤術(shù)前3個(gè)月內(nèi)接受糖皮質(zhì)激素替代治療或糖皮質(zhì)激素治療。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法通過宮腔鏡檢查及子宮內(nèi)膜取材：239例患者的宮腔鏡檢查由2位具有5年以上宮腔鏡檢查經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師進(jìn)行。宮腔鏡膨?qū)m液為0.9%生理鹽水，膨?qū)m初始?jí)毫υO(shè)定100 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），宮腔鏡檢查結(jié)束后，用金屬刮匙在宮腔異常部位刮取子宮內(nèi)膜組織。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)子宮內(nèi)膜標(biāo)本經(jīng)福爾馬林固定后行蘇木精-伊紅（HE）染色常規(guī)組織病理學(xué)檢查及跨膜硫酸乙酰肝素蛋白多糖（CD138）免疫組化檢查，通過高倍鏡視野下（HPF）漿細(xì)胞數(shù)作為診斷CE的標(biāo)準(zhǔn)［3］。＜5個(gè)CD138陽性細(xì)胞/HPF，診斷為CE“陰性”；≥5個(gè)CD138陽性細(xì)胞/HPF，則診斷為CE“陽性”［4-5］。所有子宮內(nèi)膜樣本的HE染色常規(guī)組織病理學(xué)檢查及CD138免疫組化檢查統(tǒng)一由權(quán)威檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)（金域檢驗(yàn)）進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)分析統(tǒng)計(jì)CE患者宮腔鏡下特征改變（多發(fā)或單發(fā)子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜間質(zhì)水腫、子宮內(nèi)膜充血）［6］與不孕癥的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及構(gòu)成比表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。宮腔鏡下特征改變與不孕癥的分析，采用二項(xiàng)分類logistic回歸分析。以上統(tǒng)計(jì)工作應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況最大年齡58歲，最小年齡22歲，年齡為（35.90±7.41）歲。將239例CE患者按年齡分布、合并不孕癥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)：20～30歲65例（27.2%），31～40歲110例（46.0%），＞40歲64例（26.8%），可見CE主要集中在31～40歲；合并不孕癥118例（49.4%），未合并不孕癥121例（50.6%）。

2.2 CE宮腔鏡下特征改變的分布情況從239例CE患者中，統(tǒng)計(jì)出宮腔鏡下特征改變分布情況，特征表現(xiàn)為多發(fā)或單發(fā)子宮內(nèi)膜息肉159例（66.5%），子宮內(nèi)膜間質(zhì)水腫65例（27.2%），子宮內(nèi)膜充血10例（4.2%），無特征性改變5例（2.1%）?？梢?，多發(fā)或單發(fā)子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜間質(zhì)水腫為CE的宮腔鏡下主要特征改變。

2.3 CE宮腔鏡下特征改變與年齡、不孕癥的關(guān)系按不同年齡段分組，把各年齡組的不同特征改變的例數(shù)配對(duì)，數(shù)值輸入SPSS 17.0軟件包進(jìn)行多樣本χ2檢驗(yàn)，結(jié)果見表1，CE宮腔鏡下特征改變與年齡無相關(guān)性（χ2＝2.318，P＝0.888）。按是否合并不孕癥進(jìn)行分組，統(tǒng)計(jì)出CE宮腔鏡下特征改變的分布情況，結(jié)果見表2，可見多發(fā)或單發(fā)子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜間質(zhì)水腫是合并不孕癥的CE患者宮腔鏡下主要特征改變。設(shè)定不孕癥為常量，CE宮腔鏡下主要特征改變?yōu)樽兞窟M(jìn)行二項(xiàng)分類logistic回歸分析，結(jié)果見表3，可見子宮內(nèi)膜間質(zhì)水腫與不孕癥有關(guān)系（P＜0.05），多發(fā)或單發(fā)子宮內(nèi)膜息肉與不孕癥相互獨(dú)立（P＞0.05）。

表1 239例慢性子宮內(nèi)膜炎（CE）患者CE宮腔鏡下特征改變與年齡的關(guān)系[例（%）]

表2 239例慢性子宮內(nèi)膜炎（CE）患者CE宮腔鏡下特征改變與不孕癥的關(guān)系[例（%）]

表3 239例慢性子宮內(nèi)膜炎（CE）患者CE宮腔鏡下主要特征改變與不孕癥的相關(guān)性分析

3 討 論

CE是子宮內(nèi)膜受到感染并且炎性反應(yīng)持續(xù)存在的一種疾病。近年來，許多研究發(fā)現(xiàn)，CE與胚胎著床失敗及新生兒不良預(yù)后等密切相關(guān)［1，6-7］，對(duì)女性生育能力以及妊娠結(jié)局產(chǎn)生不良影響。由于其影響胚胎著床、引發(fā)流產(chǎn)、降低生育能力，引起生殖醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。其臨床癥狀不典型，臨床上容易被忽視，目前仍是一種被臨床低估和忽視的婦科疾病。目前診斷CE主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查，如通過HE染色以及漿細(xì)胞染色，判斷子宮內(nèi)膜間質(zhì)是否存在異常的漿細(xì)胞浸潤［8］，以及通過宮腔鏡檢查，在肉眼直視下觀察子宮內(nèi)膜的變化情況。組織學(xué)檢查作為CE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)被多數(shù)學(xué)者所認(rèn)可。近年來，在CE患者臨床診斷中逐漸應(yīng)用HE染色常規(guī)組織病理學(xué)檢查結(jié)合CD138免疫組化染色方法。CD138是多配體聚糖之一，是漿細(xì)胞特異性表面抗原，其作為漿細(xì)胞的有效標(biāo)記物，除了典型的漿細(xì)胞外，它還能標(biāo)記可能被HE染色遺漏的紡錘形漿細(xì)胞，通過免疫組化進(jìn)行更精準(zhǔn)的診斷，提高CE患者臨床診斷的準(zhǔn)確性［8-9］。本研究通過宮腔鏡檢查后子宮內(nèi)膜取材，HE染色常規(guī)組織病理學(xué)檢查結(jié)合CD138免疫組化檢查診斷CE，以提高CE臨床診斷的準(zhǔn)確性。

本研究發(fā)現(xiàn)，CE患者的年齡為（35.90±7.41）歲，主要集中在31～40歲這一年齡段（46.0%），239例CE患者中，不孕癥118例，占49.4%，占比接近一半。從本研究239例CE患者的年齡分布及不孕癥占比可以看出，CE患者主要集中在育齡期婦女，且同時(shí)存在不孕癥占比接近一半。不孕癥是婦科常見疾病之一，雖不是致命性疾病，但可造成家庭不和及個(gè)人心理創(chuàng)傷，是影響男女雙方身心健康及家庭幸福的醫(yī)學(xué)及社會(huì)問題。子宮內(nèi)膜是受精卵著床的位置，受精卵的著床是妊娠重要一步。受精卵成功著床，需要受精卵和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育且功能協(xié)調(diào)，同時(shí)需要子宮內(nèi)膜具有容受性。子宮內(nèi)膜的容受性僅在月經(jīng)周期的窗口期（第20～24天之間）才具有，換言之，受精卵僅能在極短的窗口期內(nèi)可以著床［10］。若女性存在CE，有可能對(duì)子宮內(nèi)膜的容受性產(chǎn)生一定影響，同時(shí)通過阻礙受精卵和子宮內(nèi)膜的功能協(xié)調(diào)，引發(fā)不孕或者流產(chǎn)［1］。相關(guān)研究顯示，不孕癥同時(shí)合并CE的女性胚胎著床情況要比不孕癥同時(shí)不合并CE的女性更低［5］。由于CE的臨床癥狀不典型，診斷方法不統(tǒng)一，治療標(biāo)準(zhǔn)及療效不確切，臨床上容易被忽視及漏診，提高了不孕癥的診治難度。近年來，許多學(xué)者就CE的發(fā)病因素進(jìn)行了研究，普遍認(rèn)為慢性盆腔炎性疾病、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜異位癥、宮內(nèi)節(jié)育器、黏膜下子宮肌瘤為CE發(fā)病的高危因素［1，7］。臨床工作中，應(yīng)重視存在CE高危因素的不孕癥患者，尤其是多次胚胎著床失敗及反復(fù)流產(chǎn)患者，以降低CE的漏診率，提高不孕癥療效。

本研究發(fā)現(xiàn)，CE宮腔鏡下特征改變中，多發(fā)或單發(fā)子宮內(nèi)膜息肉占66.5%，子宮內(nèi)膜間質(zhì)水腫占27.2%，子宮內(nèi)膜充血占4.2%，無特征性改變占2.1%。CE宮腔鏡下主要特征改變以多發(fā)或單發(fā)子宮內(nèi)膜息肉最常見，其次是子宮內(nèi)膜間質(zhì)水腫。宮腔鏡下主要特征改變與年齡相互獨(dú)立（P＞0.05）。子宮內(nèi)膜間質(zhì)水腫與不孕癥有關(guān)系（P＜0.05），而多發(fā)或單發(fā)子宮內(nèi)膜息肉與不孕癥相互獨(dú)立（P＞0.05）。子宮內(nèi)膜可分為功能層和基底層，功能層是胚胎植入的部位，具有周期性增殖、分泌和脫落性變化。與其他慢性炎癥相類似，CE通過改變子宮內(nèi)膜中間質(zhì)細(xì)胞、免疫細(xì)胞、上皮細(xì)胞的分布和功能，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞數(shù)量和功能的異常，產(chǎn)生大量的炎性細(xì)胞，出現(xiàn)子宮內(nèi)膜間質(zhì)漿細(xì)胞浸潤以及內(nèi)膜微環(huán)境的異常（包括炎癥因子、生長因子、趨化因子、凋亡因子的表達(dá)異常以及自噬反應(yīng)異常等），干擾子宮內(nèi)膜蛻膜化進(jìn)程，影響子宮內(nèi)膜容受性，造成胚胎著床失敗及流產(chǎn)，從而導(dǎo)致不孕癥及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生［11］。CE患者的子宮內(nèi)膜中炎性反應(yīng)導(dǎo)致內(nèi)膜功能層血管生成豐富，進(jìn)而促使局部多發(fā)或單發(fā)子宮內(nèi)膜息肉的形成。子宮內(nèi)膜間質(zhì)水腫，是炎性反應(yīng)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜蒼白增厚，多數(shù)情況下非局部改變。結(jié)合本研究結(jié)果不孕癥與子宮內(nèi)膜間質(zhì)水腫有關(guān)系，而與多發(fā)或單發(fā)子宮內(nèi)膜息肉相互獨(dú)立，反映出CE所致不孕癥或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生，與CE的病變范圍密切相關(guān)。CE的病變范圍越大，對(duì)生育能力的影響越大。在CE治療上，有研究提示單純的子宮內(nèi)膜息肉摘除并不能改善不孕女性的妊娠結(jié)局［1］，采取抗生素宮腔灌注治療CE能改善宮腔環(huán)境，提高臨床妊娠率［12］。而本研究也從另一角度解釋了針對(duì)全子宮內(nèi)膜治療CE的方法能提高療效的原因。

由于CE臨床癥狀不典型，診斷方法不統(tǒng)一，治療標(biāo)準(zhǔn)及療效不確切，臨床上容易被忽視及漏診。而CE與胚胎著床密切相關(guān)，對(duì)女性生育能力以及妊娠結(jié)局產(chǎn)生不良影響，臨床上應(yīng)該提高對(duì)CE的認(rèn)識(shí)，降低其漏診率。在治療方面，由于CE相關(guān)的不孕癥的發(fā)生與CE的病變范圍密切相關(guān)，臨床上應(yīng)重視對(duì)子宮內(nèi)膜的整體治療，提高療效，降低其對(duì)生育能力的影響。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。