蔡曉虹 馮達(dá)娜 賴文興 劉玲玲

1中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院血液內(nèi)科中山大學(xué)血液病研究所，廣州 510630；2中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院血液內(nèi)科，廣州 510120

骨髓增生異常綜合征（MDS）是一組克隆性造血干細(xì)胞疾病，其特征為難治性血細(xì)胞減少，以單純髓系細(xì)胞一系或者多系病態(tài)造血，無效造血及高風(fēng)險向白血病轉(zhuǎn)化。多年來，MDS分類一直采用FAB分類標(biāo)準(zhǔn)［1-2］，隨著臨床對MDS了解的深入，F(xiàn)AB分型標(biāo)準(zhǔn)也暴露出不少問題。世界衛(wèi)生組織（WHO）隨后進(jìn)行形態(tài)學(xué)各項指標(biāo)的細(xì)致分化，對其做出了新的分類。本文參照FAB和2008年WHO對MDS的分型，分析62例MDS的細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點。

1 資料與方法

1.1 研究對象收集中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院2017年至2021年確診的MDS患者62例，按照FAB分型：難治性貧血（RA）23例，環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞性難治性貧血（RAS）4例，難治性貧血伴原始細(xì)胞增多（RAEB）21例，轉(zhuǎn)化中的難治性貧血伴原始細(xì)胞增多（RAEB-T）2例，慢性粒-單核細(xì)胞白血病（CMML）12例。WHO分型：按照2008年WHO分型標(biāo)準(zhǔn)，除外RAEB-T和CMML剩余48例，即難治性血細(xì)胞減少伴單系病態(tài)造血（RCUD）5例、難治性貧血伴環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞（RARS）4例、難治性血細(xì)胞減少伴多系病態(tài)造血（RCMD）18例、難治性貧血伴原始細(xì)胞增多-Ⅰ（RAEB-Ⅰ）7例、難治性貧血伴原始細(xì)胞增多-Ⅱ（RAEB-Ⅱ）14例。

1.2 觀察方法

1.2.1 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查分類并計數(shù)200個有核細(xì)胞，觀察如下。（1）粒系：原始細(xì)胞比例是分型和確定疾病進(jìn)展的重要指標(biāo)。注意原始細(xì)胞比例、Auer小體、核漿發(fā)育平衡情況、胞核是否有巨幼樣變、分葉不良、分葉過多等情況，胞漿是否有顆粒減少、缺失等。（2）紅系：觀察是否有核出芽、核間橋、核碎裂、多核、花瓣核、類巨幼變等，胞質(zhì)是否有H-J小體、點彩顆粒、空泡等，觀察成熟紅細(xì)胞大小及是否存在形態(tài)異常。（3）巨核系：計數(shù)全片巨核細(xì)胞總數(shù)并做分類，觀察是否出現(xiàn)淋巴樣小巨核細(xì)胞、單圓核、多圓核小巨核細(xì)胞等，觀察巨核細(xì)胞核分葉情況和血小板的數(shù)量、形態(tài)。

1.2.2 外周血細(xì)胞涂片檢查分類、計數(shù)外周血白細(xì)胞100個，觀察紅系及粒系是否出現(xiàn)幼稚階段細(xì)胞，觀察血小板的分布、形態(tài)，觀察成熟紅細(xì)胞形態(tài)及血紅蛋白充盈度。

2 結(jié) 果

62例MDS患者的中位年齡為62歲（18～82歲），男33例，女29例，男女比例為1.14∶1?；颊叱Ｒ姳憩F(xiàn)有出血、低熱及肝、脾、淋巴結(jié)腫大。62例MDS患者標(biāo)本的FAB分型細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察結(jié)果見表1，除外RAEB-T和CMML剩余48例WHO（2008）分型細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察結(jié)果見表2。

表1 62例MDS患者標(biāo)本的FAB分型細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察結(jié)果

表2 48例MDS患者標(biāo)本的WHO（2008）分型細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察結(jié)果

3 討 論

法國、美國、英國協(xié)作組在WHO之前頒布MDS的FAB診斷標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)的FAB分型未明確定義環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞，在RA和RARS的界限及診斷標(biāo)準(zhǔn)上不是很清楚，沒有界定難治性血細(xì)胞一系減少，還有關(guān)于CMML的歸屬問題無法界定，存在RAEB-T是否應(yīng)該把它歸入急性髓系白血病等問題。WHO分型在FAB分型的基礎(chǔ)上，結(jié)合最新的研究資料，提出了新的分型診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

WHO分型方案與FAB分型方案最大的不同點是外周血或骨髓中原始細(xì)胞比例的界限，由30%降至20%，取消了RAEB-T，并 且 完 善 了RA和RARS的 標(biāo) 準(zhǔn)、定 義［4-5］。2008年的WHO分型方案將RA歸入RCUD，并增加了難治性中性粒細(xì)胞減少（RN）、難治性血小板減少（RT）2種亞型，使部分以往無法歸類的單系細(xì)胞發(fā)育異常可歸入RCUD相應(yīng)亞型中［6］。RA、RN和RT 3種亞型的病態(tài)造血分別發(fā)生在紅系、粒系及巨核系。如同時出現(xiàn)兩系及兩系以上的病態(tài)造血，則應(yīng)將其歸入RCMD。相對于RA而言，RN及RT的診斷更為困難。比如由于感染或者藥物等其他因素引起白細(xì)胞減少時，粒細(xì)胞形態(tài)也有可能出現(xiàn)環(huán)形核、巨幼樣變等類似MDS的病態(tài)改變。除非出現(xiàn)典型的Pelger-Huet畸形、顆粒減少或缺失，否則難以鑒別RN與感染性骨髓象的改變，RT亦如此［7］。

以形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)的FAB分型方案對MDS的診斷和分型提出了明確意見，指出診斷的核心是骨髓病態(tài)造血特征。無論是FAB抑或是WHO的MDS診斷分型標(biāo)準(zhǔn)，其診斷的關(guān)鍵都反復(fù)強(qiáng)調(diào)血細(xì)胞的病態(tài)造血［8-9］。本研究對62例MDS患者標(biāo)本骨髓粒系、紅系及巨核系的病態(tài)造血情況進(jìn)行觀察分析，發(fā)現(xiàn)MDS的重要病態(tài)造血特征：粒系為環(huán)形桿狀核粒細(xì)胞、巨幼樣改變，尤其是顆粒減少或缺失［10-11］、Pelger-Huet畸形且原始細(xì)胞大于5%意義重大；紅系為環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞、巨幼樣變尤其以奇數(shù)核及核間橋有較大意義；巨核系以出現(xiàn)淋巴樣小巨核細(xì)胞為具有確診價值。

WHO分型方案對MDS的FAB分型方案進(jìn)行了較大修整，從根本觀念上改變?nèi)藗儗DS的認(rèn)識。本文對62例MDS患者按照2種分型方案分別分型，發(fā)現(xiàn)WHO-RCMD患者按照FAB分型方法應(yīng)全部歸入FAB-RA，RAEB-Ⅰ、RAEB-Ⅱ按照FAB分型將全部歸入FAB-RAEB，故WHO分型更細(xì)致合理、更貼合實際。

WHO分型方案是在FAB分型方案的基礎(chǔ)上經(jīng)過多年臨床實踐分析、系統(tǒng)驗證及反復(fù)修改才形成的，與臨床的聯(lián)系更緊密，能更全面地反映患者的疾病狀態(tài)、更好地做好患者預(yù)后及評價、指導(dǎo)患者的治療［2］。WHO分型體系是一種有待不斷補(bǔ)充、修正和完善的“開放式”分型體系，但它在疾病的預(yù)后評估及個體化的治療指導(dǎo)方面已明顯優(yōu)于FAB分型。建議在今后臨床和實際研究中有條件的應(yīng)采取2種分型方案，各取所長，以利于與國外資料進(jìn)行對比。