劉雪輝 吳麗美 劉達(dá)彬 張雅娟 李志海 許卓帆 伍紹國

1廣州市第十二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 510620；2廣州市第十二人民醫(yī)院放射科 510620；3廣州市第十二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 510620

動(dòng)脈粥樣硬化是一種影響大、中型動(dòng)脈的慢性炎癥性疾病，是冠心病、心肌梗死等心血管疾病的主要病因。急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）最常見于冠狀動(dòng)脈病變的血栓形成，雖然在血管造影上可能表現(xiàn)為輕度，但這血栓是富含脂質(zhì)的壞死核心，其通過一個(gè)薄的纖維帽與管腔隔開，容易脫落堵塞血管［1-2］，這些血栓稱為“不穩(wěn)定斑塊”。非鈣化斑塊是一種軟斑塊，屬不穩(wěn)定斑塊，容易破裂和脫落，導(dǎo)致血管堵塞，使患者有可能患上急性不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死等，非鈣化斑塊提示患者情況比較危險(xiǎn)。冠狀動(dòng)脈鈣化積分能潛在評估冠心病患者遠(yuǎn)期的預(yù)后［3］。有研究報(bào)道血脂與不穩(wěn)定斑塊密切相關(guān)［4］。血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素［5］。目前，國內(nèi)外對于血脂異常與斑塊的相關(guān)性研究集中在頸動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊，而對于血脂與冠狀動(dòng)脈斑塊性質(zhì)的相關(guān)性研究相對較少。本研究旨在探討冠狀動(dòng)脈非鈣化斑塊的影響因素，為早期干預(yù)以穩(wěn)定斑塊、防治斑塊破裂、全面防治心腦血管疾病提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年10月至2020年6月于本院心內(nèi)科住院的經(jīng)冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層血管造影（CTA）檢查發(fā)現(xiàn)有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的患者157例，其中男74例，女83例，年齡范圍為41～86歲，平均年齡72.12歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確認(rèn)無感染性疾病、免疫性疾病、惡性腫瘤等；（2）未服用降脂藥或影響血脂的其他藥物，如他汀類、煙酸類、苯氧芳酸類、藻酸雙酯鈉藥物等。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往心肌梗死、門診患者或臨床資料不全的患者。以CTA檢查結(jié)果為依據(jù)，按照冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的CT值分為3大類：脂肪斑塊（CT值＜50 Hu）、纖維斑塊（CT值70～100 Hu）和鈣化斑塊（CT值＞130 Hu），資料分析時(shí)將斑塊分為非鈣化斑塊（包括脂肪斑塊和纖維斑塊）和鈣化斑塊［6］。入選非鈣化斑塊組82例和鈣化斑塊組75例，記錄患者一般資料，包括姓名、性別、年齡、是否吸煙、是否有高血壓、是否有糖尿病、是否有冠心病家族史。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選患者經(jīng)充分溝通后簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 冠狀動(dòng)脈CTA由專業(yè)熟練的放射技師囑患者仰臥位，吸氣后屏氣，從肺尖至膈下依次全部掃描，將原始圖片傳送至工作站，再由3名主治以上職稱醫(yī)師分別獨(dú)立進(jìn)行圖片分析。型號(hào)：日本Toshiba Aqillion 16排螺旋CT。掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流100 mAs，容積1 mm×16 mm，螺距1.0，掃描時(shí)間0.5 s/圈，間距0.8 mm，矩陣256×256。

1.2.2 觀察指標(biāo)空腹12 h，采集5 ml靜脈血，血液自然凝固后離心10 min。在羅氏cobas c501上用酶比色法測定總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用IBM SPSS Statistics 24進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，組間行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，二元logistic回歸分析血脂、年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、家族史與非鈣化斑塊的相關(guān)性及影響因素；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者一般資料比較非鈣化斑塊組年齡、高血壓、家族史及TC、TG、LDL-C均高于鈣化斑塊組，HDL-C顯著低于鈣化斑塊組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而兩組冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者性別、吸煙及糖尿病比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者一般資料比較

2.2 冠狀動(dòng)脈非鈣化斑塊與血脂等各指標(biāo)的相關(guān)性分析采用logistic回歸分析，發(fā)生非鈣化斑塊為因變量（0=無，1=有），TC、TG、HDL-C、LDL-C為自變量，先進(jìn)行單因素回歸分析，然后將年齡、性別（1=男性，2=女性）、吸煙（0=無，1=有）、高血壓（0=無，1=有）、糖尿?。?=無，1=有）、家族史（0=無，1=有）作為混雜因素進(jìn)行校正，校正后的結(jié)果顯示非鈣化斑塊的發(fā)生與TC、HDL-C、LDL-C相關(guān)，其中TC、LDL-C是危險(xiǎn)因素，HDL-C是保護(hù)因素，見表2。采用二分類逐步logistic回歸分析非鈣化斑塊的影響因素，結(jié)果顯示，年齡、TC、HDL-C、家族史是非鈣化斑塊的影響因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表2 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化非鈣化斑塊發(fā)生與血脂指標(biāo)相關(guān)性的logistic回歸分析

表3 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化非鈣化斑塊發(fā)生的影響因素的logistic回歸分析

3 討 論

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成主要是因?yàn)閯?dòng)脈內(nèi)膜有脂質(zhì)等血液成分的沉積、平滑肌細(xì)胞增生和膠原纖維增多，形成粥糜樣含脂壞死病灶。硬化斑塊在CT檢查時(shí)分為強(qiáng)回聲和弱回聲斑塊。強(qiáng)回聲斑塊，多數(shù)為鈣化斑塊，比較穩(wěn)定，不易脫落，相對比較安全。弱回聲斑塊，如非鈣化斑塊，容易破裂或脫落堵塞血管，隨時(shí)危及生命。血管較明顯的狹窄通常是由非鈣化斑塊導(dǎo)致［7］。因此探討非鈣化斑塊的影響因素，對早期預(yù)防斑塊破裂、全面防治心腦血管疾病有重要的意義。

本研究發(fā)現(xiàn)非鈣化斑塊組的年齡明顯高于鈣化斑塊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；年齡是非鈣化斑塊的顯著影響因素。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊多見于60歲以上的老年患者，年齡越大，越有可能發(fā)生非鈣化斑塊，危險(xiǎn)性較高，可能因?yàn)榘邏K中脂質(zhì)成分不斷累積增多，脂質(zhì)池增大，血管管腔越來越縮窄。隨著脂質(zhì)池體積的增大，斑塊內(nèi)皮細(xì)胞損傷［8］，導(dǎo)致斑塊纖維帽潰瘍形成、破裂，甚至在表面形成血栓。故對于老年患者，應(yīng)盡早明確斑塊性質(zhì)及進(jìn)行干預(yù)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)有冠心病家族史的患者更易發(fā)生非鈣化斑塊。雖然有報(bào)道稱家族史是心肌梗死的危險(xiǎn)因素［9］，但關(guān)于家族史與動(dòng)脈粥樣斑塊性質(zhì)的報(bào)道甚少。本研究結(jié)果提示，有冠心病家族史的患者更需注意預(yù)防斑塊脫落，盡早防治。

高密度脂蛋白（HDL）是一種密度、形狀、大小、表面和載脂蛋白組成不同的不均勻顆粒，它可能有許多保護(hù)動(dòng)脈粥樣硬化的功能［10］。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)單純高HDL-C并未發(fā)現(xiàn)較好的臨床效果，故HDL-C保護(hù)動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制比較復(fù)雜。有研究表明，HDL-C通過抑制細(xì)胞因子誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子的表達(dá)［11］、通過其主要載脂蛋白A1（apoA1）激活膽固醇?；D(zhuǎn)移酶（LCAT）、使膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)、促進(jìn)膽固醇代謝［12］等方式延緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展。本研究發(fā)現(xiàn)鈣化斑塊組的HDL-C明顯高于非鈣化斑塊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；HDL-C對非鈣化斑塊發(fā)生有顯著的影響，可能跟HDL-C的功能有關(guān)，其功能在鈣化斑塊中升高，而在非鈣化斑塊如軟斑塊、混合斑塊中降低［13］。高HDL-C可促進(jìn)斑塊鈣化和穩(wěn)定，降低風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，HDL-C是動(dòng)脈粥樣硬化非鈣化斑塊的保護(hù)因素。

本研究還發(fā)現(xiàn)總膽固醇是非鈣化斑塊的危險(xiǎn)因素。TC是血液中所有脂蛋白所含膽固醇的總和。研究表明膽固醇被巨噬細(xì)胞吞噬［14］，導(dǎo)致溶酶體不穩(wěn)定和核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體蛋白3（NLRP3）炎癥小體活化，進(jìn)而發(fā)展成炎性反應(yīng)。炎癥貫穿動(dòng)脈粥樣硬化中的整個(gè)過程［15］。也有學(xué)者證實(shí)高膽固醇的生物膜上存在膽固醇結(jié)構(gòu)域，TC晶體在磷脂雙層中的純TC結(jié)構(gòu)域上成核，從而控制著動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展方向［16-17］。TC升高是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，此外，本研究發(fā)現(xiàn)高膽固醇是非鈣化斑塊的危險(xiǎn)因素，相比鈣化斑塊，高膽固醇更易發(fā)生非鈣化斑塊，增加動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究未發(fā)現(xiàn)TG與未鈣化斑塊具有相關(guān)性，原因可能是：（1）TG受飲食影響較大，存在較大個(gè)體差異；（2）TG與斑塊性質(zhì)之間的聯(lián)系尚不明確。另外，由于多數(shù)患者入院時(shí)已在服用降脂藥，故入選本研究的樣本量較小，這是本研究的不足之處。

綜上所述，HDL-C是非鈣化斑塊的保護(hù)因素，TC、LDL-C是非鈣化斑塊的危險(xiǎn)因素。年齡、TC、HDL-C、家族史是非鈣化斑塊的影響因素。本研究結(jié)果對有針對性的預(yù)防和治療非鈣化斑塊、盡早促進(jìn)斑塊鈣化和穩(wěn)定具有一定的意義。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。