梁正定 何永芹

1深圳市薩米醫(yī)療中心重癥醫(yī)學(xué)科 518118；2中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)鏡中心，廣州 510080

有機磷農(nóng)藥中毒是當前臨床上常見的急性中毒原因，趙倩等［1］研究顯示，急性農(nóng)藥中毒在我國綜合性醫(yī)院常見急性中毒病因中排第3位，且最常見的農(nóng)藥中毒為有機磷農(nóng)藥中毒。我國每年有機磷農(nóng)藥中毒病死率高達3%～40%［2］，所以為繼續(xù)提高搶救成功率，需繼續(xù)探討有效的治療措施?；钚蕴吭隗w外試驗中已證實對受試有機磷農(nóng)藥具有吸附性，盡早應(yīng)用可降低致死量敵敵畏灌胃小鼠的病死率及抽搐發(fā)病率［3］，目前以口服攝入方式廣泛應(yīng)用于臨床口服毒物中毒的治療。有機磷農(nóng)藥中毒后胃黏膜是主要的貯存庫之一，反跳現(xiàn)象與其相關(guān)［4］，有效清除胃黏膜積蓄的殘留毒物可減少反跳現(xiàn)象的發(fā)生。活性炭混懸液灌洗，可增加活性炭與胃黏膜的接觸面積，有助于清除殘留的有機磷農(nóng)藥。本次研究對應(yīng)用活性炭混懸液對有機磷農(nóng)藥中毒患者進行洗胃的治療效果進行meta分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻納入及排除標準納入標準：（1）所有關(guān)于應(yīng)用活性炭混懸液對有機磷農(nóng)藥中毒患者進行洗胃的隨機對照試驗（RCT）；（2）所有患者均有機磷農(nóng)藥中毒；（3）試驗組應(yīng)用活性炭混懸液進行洗胃，并通過胃管排出灌洗液，對照組采用常規(guī)治療方法。排除標準：（1）試驗數(shù)據(jù)缺失；（2）基礎(chǔ)性試驗；（3）非隨機對照研究；（4）未說明灌洗液排出方式；（5）灌洗液非通過胃管排出。

1.2 檢索方法計算機檢索Pubmed、Cocharane圖書館、Web of Science、Embase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普。中文檢索詞包括：有機磷農(nóng)藥、農(nóng)藥中毒、洗胃、胃腸灌洗、活性炭、炭、隨機對照試驗、隨機、隨機分成、隨機分配、隨機分為等。英 文 檢 索 詞 包 括：organophosphorus compounds、organophosphorus pesticide、poisoning、gastric lavage、charcoal、activated carbon、randomized controlled trial、RCT等。

1.3 質(zhì)量評價應(yīng)用Cochrane風險偏倚評估工具進行質(zhì)量評價，由2名評價員進行評價，對納入研究的6項指標進行評估和分類。A級：具備5條及以上的為低度偏倚風險；B級：具備3～4條的為中度偏倚風險；C級：3條以下的為高度偏倚風險。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析對計量資料效應(yīng)量選擇標準化均數(shù)差（SMD）和95%可信區(qū)間（CI）表示。對計數(shù)資料效應(yīng)量選擇相對危險度（RR）和95%CI表示。若異質(zhì)性?。≒＞0.1，I2＜50%），各納入研究間采用固定效應(yīng)模型進行合并，若異質(zhì)性明顯（P≤0.1，I2≥50%），采用隨機效應(yīng)模型進行合并。因入選研究＜10，所以通過Begg秩相關(guān)法和Egger線性回歸識別文獻是否存在發(fā)表偏倚。本研究采用STATA 15軟件對資料進行統(tǒng)計學(xué)分析和發(fā)表偏倚評價，以P＜0.05為檢驗水準。采用森林圖（forest plot）表示meta分析的研究結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果共初檢出中文文獻111篇，在剔除綜述、基礎(chǔ)試驗、系統(tǒng)評價和短篇評論的文獻后，共篩選出19篇中文文獻，再通過查閱文獻全文，內(nèi)容不符合、懷疑數(shù)據(jù)抄襲、正文與表格數(shù)據(jù)不符的文獻排除在外，最終納入5篇文獻，其中1篇研究中有2種不同次數(shù)的活性炭混懸液洗胃方法與常規(guī)洗胃方法進行對比，故1篇文獻中包含2個研究方案。包括5項RCT，共344例患者。文獻篩選流程見圖1，納入研究特征見表1，文獻偏倚評價見圖2，文獻質(zhì)量評價見表2。

表1 納入5篇文獻特征表

表2 納入5篇文獻質(zhì)量評價表

圖1 文獻篩選流程圖

圖2 文獻偏倚評價圖

2.2 meta分析結(jié)果

2.2.1 阿托品總用量納入4個研究，共224例患者，異質(zhì)性檢驗值I2=75.6%。meta分析結(jié)果為，SMD=-1.11，95%CI：-1.66～-0.57，Z=4.00，P＜0.01，提示活性炭混懸液洗胃可顯著減少阿托品使用量，見圖3。對本次的4個研究進行敏感性分析（圖4），基于入選的4個研究進行的Begg秩相關(guān)法，P=1.00＞0.05；Egger線性回歸，P=0.877＞0.05，因此可以判斷不存在發(fā)表偏倚。從圖4可看到4個研究中無論剔除任何一個，均無法消除異質(zhì)性。

圖3 活性炭混懸液洗胃患者對比傳統(tǒng)方法洗胃患者阿托品總用量meta分析森林圖

圖4 活性炭混懸液洗胃對比傳統(tǒng)方法洗胃阿托品總用量敏感性分析

2.2.2 住院時間納入5篇文獻，共344例患者，其中樂明輝的研究根據(jù)2種不同的活性炭混懸液洗胃方法可視為2種研究方案。異質(zhì)性檢驗值I2=96.3%。meta分析結(jié)果為，SMD=-1.957，95%CI：-2.213～-1.702，Z=15.00，P＜0.01，提示活性炭混懸液洗胃組住院時間顯著縮短（圖5）。對本次的4個研究進行敏感性分析，見圖6?；谌脒x的6個研究進行的Begg秩相關(guān)法，P=0.452＞0.05；Egger線性回歸，P=0.209＞0.05，因此可以判斷不存在發(fā)表偏倚。從圖6可看到6個研究中無論剔除任何一個，均無法消除異質(zhì)性。

圖5 活性炭混懸液洗胃對比傳統(tǒng)方法洗胃患者住院時間meta分析森林圖

圖6 活性炭混懸液洗胃對比傳統(tǒng)方法洗胃患者住院時間敏感性分析

2.2.3 反跳發(fā)生率納入2篇文獻，共3個研究，共160例患者。異質(zhì)性檢驗值I2=0.23%，納入的文獻間無異質(zhì)性。固定效應(yīng)meta分析結(jié)果為：RR=0.438，95%CI：0.249～0.770，Z=2.87，P＜0.01，提示活性炭混懸液洗胃組反跳發(fā)生率顯著降低（圖7）。基于入選的3個研究進行的Begg秩相關(guān)法，P=0.296＞0.05；Egger線性回歸，P=0.206＞0.05，因此可以判斷不存在發(fā)表偏倚。

圖7 活性炭混懸液洗胃對比傳統(tǒng)方法洗胃患者反跳發(fā)生率meta分析森林圖

2.2.4 病死率納入2篇文獻，共3個研究，共160例患者。異質(zhì)性檢驗值I2=0.022%。meta分析結(jié)果為：RR=0.471，95%CI：0.249～0.770，Z=1.86，P=0.062＞0.01，提示活性炭混懸液洗胃組對比傳統(tǒng)洗胃方法組病死率之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見圖8；基于入選的3個研究進行的Begg秩相關(guān)法，P=1.00＞0.05；Egger線性回歸，P=0.422＞0.05，因此可以判斷不存在發(fā)表偏倚。

圖8 活性炭混懸液洗胃對比傳統(tǒng)方法洗胃患者病死率meta分析森林圖

3 討 論

雖然目前已有多種方法對急性有機磷農(nóng)藥中毒進行治療，且均取得不錯的療效，但急性有機磷農(nóng)藥中毒仍是我國常見的急性農(nóng)藥中毒原因，造成大量的生命財產(chǎn)損失，所以仍需繼續(xù)改進治療方法，降低生命財產(chǎn)損失［10］?；钚蕴渴且环N非特異吸附劑，對多種毒物均有吸附作用，可通過吸附毒物，然后一起清除出體外，起到解毒的作用［11］。但既往通過口服活性炭治療可有便秘，嚴重者甚至引起腸梗阻等不良反應(yīng)，需配合催吐劑或瀉劑服用，可能增加催吐劑或瀉劑的用量，且加重患者的不適及經(jīng)濟負擔，增加護理人員的工作負擔。而應(yīng)用活性炭混懸液進行洗胃，可及時通過胃管排出洗胃液，可減少或無需加用催吐劑，還增加活性炭與胃黏膜的接觸面積，可能增加活性炭的吸附效能。此外，部分患者可能存在意識障礙或因病情感到不適，無法配合自主吞咽活性炭，需借助胃管注入，但無論是片劑、膠囊或粉末等引起堵管的次數(shù)明顯高于混懸液。

在本項meta分析研究中，共納入5篇文獻、6項研究，均為RCT，包含344例急性有機磷農(nóng)藥中毒患者，所選文獻質(zhì)量均為B級。本研究納入阿托品用藥總量、住院時間、反跳發(fā)生率、病死率4個指標進行合并分析，其中阿托品用藥總量、住院時間、反跳發(fā)生率這3個指標在活性炭混懸液洗胃組中顯著優(yōu)于傳統(tǒng)方法洗胃組，由上述結(jié)果可見活性炭混懸液洗胃存在一定的療效，有臨床推廣的潛力。病死率方面兩組未顯示明顯統(tǒng)計學(xué)差異，可能與目前相關(guān)的研究及樣本量較少有關(guān)，未來可繼續(xù)收集類似研究后進一步統(tǒng)計分析。

本研究入選的6項研究均符合納入、排除標準，但入選的研究樣本量均較少，且每項研究中具體應(yīng)用的活性炭劑型、用量、療程等均有不同，療效評判指標也存在差異。另外當前我國藥用活性炭尚未普及，且劑型不一，無專門的洗胃用活性炭粉，建議未來可采用統(tǒng)一劑型及濃度的活性炭混懸液開展大樣本隨機盲法研究，納入更多公認的療效觀察指標進行研究，提高研究質(zhì)量，以更好的評價其療效。此外，為評判應(yīng)用活性炭混懸液洗胃與服用活性炭后導(dǎo)瀉或催吐這2種方法的優(yōu)劣，可開展大樣本隨機盲法研究。