唐國(guó)明

云浮市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東云浮 527300

該文接收的患者為顱腦損傷，該類患者由于腦部損傷后導(dǎo)致意識(shí)障礙、吞咽困難等癥狀的發(fā)生，一者由于機(jī)體本身耗費(fèi)能量較大，對(duì)能量以及熱量的需求增加明顯，二者患者不能經(jīng)口進(jìn)食，另外其胃黏膜受到一定的損傷后，機(jī)體不能等更好地吸收營(yíng)養(yǎng)，故而給予其營(yíng)養(yǎng)干預(yù)十分必要[1-2]。腸外營(yíng)養(yǎng)是一種通過(guò)靜脈途徑將人體需要的能量、蛋白質(zhì)等輸入機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)輸送方式，能夠達(dá)到改善患者營(yíng)養(yǎng)不良的效果。但是該類營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充方式不足以及時(shí)滿足機(jī)體所需要的能量，繼而會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生多種并發(fā)癥[3-4]。有研究[5]指出，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是一種經(jīng)鼻腔輸送營(yíng)養(yǎng)液至腸道的方式，該種方式可以及時(shí)補(bǔ)充機(jī)體對(duì)能量的需求，故而可以維持機(jī)體的基礎(chǔ)代謝。該文就2019年1月—2020年3月該院收治的72例顱腦損傷患者，將其等分為兩組，分別給予不同的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院接受治療的72例顱腦損傷患者，按照不同的營(yíng)養(yǎng)支持方式，將所有的患者等分為常規(guī)組與干預(yù)組，各36例。常規(guī)組，男20例、女16例；年齡28～70歲，平均（46.11±2.05）歲；其中打擊傷10例，高空墜落傷13例，車禍傷10例，其他原因3例。干預(yù)組，男21例、女15例；年齡27～70歲，平均（45.86±2.77）歲；其中打擊傷8例，高空墜落傷14例，車禍傷10例，其他原因4例。將兩組的基本資料進(jìn)行對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該文經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬同意參與研究，并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)臨床綜合診斷確診為顱腦損傷；患者合并有不同程度的意識(shí)障礙；患者近1周內(nèi)不可以正常進(jìn)食；患者有家屬陪同，且同意參與研究；患者經(jīng)檢查有營(yíng)養(yǎng)不良的癥狀以及體征[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者合并有嚴(yán)重的感染；患者合并腹腔以及胸腔臟器的損害；患者伴有營(yíng)養(yǎng)代謝性疾病。

1.2 方法

常規(guī)組患者入院后接受緊急治療，之后給予吸氧、抗凝、腦保護(hù)劑、改善腦部血液循環(huán)、控制血糖、血壓等干預(yù)措施，且給予腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，接受脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字J20130185）治療，輸注方法：由周圍靜脈或者是中心靜脈進(jìn)行輸注，使用該制劑前，需要將腔室間的封條剝離后均勻混合液體，在25℃的環(huán)境中放置24 h后使用。使用該制劑時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無(wú)靜脈炎等的發(fā)生，且給予患者導(dǎo)管護(hù)理，并嚴(yán)密監(jiān)控營(yíng)養(yǎng)液的滴速等，及時(shí)監(jiān)測(cè)其血糖情況，如果患者有異常情況，則需要立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。

干預(yù)組接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，具體操作如下：①營(yíng)養(yǎng)液的選擇。根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)以及病情情況制定合理的膳食計(jì)劃，營(yíng)養(yǎng)劑使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TPF-D)（國(guó)藥準(zhǔn)字J20090099）鼻飼，護(hù)理人員使用營(yíng)養(yǎng)公式，將計(jì)算患者所需要的能量，之后進(jìn)行鼻飼治療，每次推注的劑量少于200 mL，兩次營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)間短于2 h，護(hù)理人員應(yīng)該注意推注時(shí)的速度應(yīng)慢，在鼻飼治療結(jié)束后，使患者保持原體位30 min（告知患者原因，并取得其同意），以防造成誤吸以及胃內(nèi)返流。

②鼻飼管的護(hù)理。每次對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)液輸注時(shí)，需要由少到多，必須根據(jù)患者的接受程度調(diào)整輸注的速度；在輸注前用清水將鼻飼管清洗干凈，確保管道沒(méi)有阻塞；輸注營(yíng)養(yǎng)液超過(guò)20%時(shí)，需要用等滲鹽水沖洗導(dǎo)管，并且每天更換體外導(dǎo)管。

③并發(fā)癥的護(hù)理。腹瀉與便秘是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)的并發(fā)癥，便秘的發(fā)生可能與營(yíng)養(yǎng)液中膳食纖維含量較低有關(guān)，因此需要適量地增加膳食纖維含量；長(zhǎng)期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者容易發(fā)生血糖紊亂，主要與機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)液產(chǎn)生依賴，突然停止后導(dǎo)致低血糖發(fā)生有關(guān)，因此要緩慢停止?fàn)I養(yǎng)液的輸注；如果是糖尿病患者，則在輸入營(yíng)養(yǎng)液后會(huì)有血糖增高的情況發(fā)生，故而在輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)需要監(jiān)測(cè)血糖，并給予低糖飲食，或者是給予降糖藥。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察并分析兩組干預(yù)前后的營(yíng)養(yǎng)情況，根據(jù)患者的血清蛋白（Alb）、上臂三頭肌肌圍（MAMC）、非癱瘓側(cè)肱三頭肌皮褶厚度（TSH）等情況進(jìn)行判定。

②觀察并分析兩組干預(yù)前、后的免疫情況，內(nèi)容包括免疫球蛋白G（IgG），免疫球蛋白M（IgM）以及免疫球蛋白A（IgA）。

③對(duì)比兩組干預(yù)7 d之后的營(yíng)養(yǎng)性指標(biāo)，包含總蛋白、血紅蛋白、前紅蛋白水平。

④統(tǒng)計(jì)并分析兩組干預(yù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腹瀉、便秘、血糖紊亂。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)正常值對(duì)比

干預(yù)后，較之常規(guī)組，干預(yù)組的MAMC、TSH、Alb水平均高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.856、4.060、12.010，P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后的免疫水平對(duì)比

干預(yù)后，干預(yù)組的IgG、IgM、IgA水平均較常規(guī)組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.647、5.336、3.921，P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療7 d后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)對(duì)比

經(jīng)比較，較之常規(guī)組，干預(yù)組的總蛋白、血紅蛋白、前紅蛋白水平明顯高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.549、8.283、13.608，P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者干預(yù)前后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)對(duì)比(±s)

表1 兩組患者干預(yù)前后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)對(duì)比(±s)

?

表2 兩組患者干預(yù)前后的免疫水平對(duì)比（±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后的免疫水平對(duì)比（±s）

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表3 兩組患者干預(yù)7 d后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)對(duì)比(±s)

表3 兩組患者干預(yù)7 d后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)對(duì)比(±s)

?

2.4 兩組患者干預(yù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

經(jīng)分析，與常規(guī)組相比（25.00%），干預(yù)組的并發(fā)癥發(fā)生率（5.56%）明顯低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.258，P=0.022）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者干預(yù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n（%）]

3 討論

顱腦損傷的患者存在明顯的代謝異常，比如高血糖、高分解代謝以及低蛋白血癥等，會(huì)加重患者的病情，繼而也增加了致殘率以及病死率[7]。近些年來(lái)有研究[8]指出，給予ICU重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持能夠起到補(bǔ)充其營(yíng)養(yǎng)，對(duì)其代謝進(jìn)行干預(yù)，進(jìn)而可以提高患者的生存質(zhì)量。

營(yíng)養(yǎng)支持可以分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)兩種，腸外營(yíng)養(yǎng)是通過(guò)靜脈輸注的方式，具有操作簡(jiǎn)單、危險(xiǎn)性小的優(yōu)點(diǎn)，適應(yīng)于短期需要營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的患者，對(duì)于需要大量熱卡與蛋白質(zhì)的患者并不適用[9-10]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是一種接近生理情況下的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充途徑，通過(guò)鼻飼后將營(yíng)養(yǎng)液輸注于胃內(nèi)，能夠改善胃腸道黏膜的血供情況，且維持胃黏膜的完整性，繼而也能夠改善腸道菌群移位的情況方式，相比于腸外營(yíng)養(yǎng)而言其價(jià)格也實(shí)惠，并且經(jīng)臨床實(shí)踐證明[11-12]，該營(yíng)養(yǎng)方式下患者的并發(fā)癥發(fā)生情況也明顯少。該文研究結(jié)果顯示：與常規(guī)組相比（25.00%），干預(yù)組的并發(fā)癥發(fā)生率（5.56%）明顯低（P＜0.05），付偉等[13]研究中將60例重型顱腦損傷患者等分為兩組，分別給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以及腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，結(jié)果顯示：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組的并發(fā)癥發(fā)生率（6.67%），明顯低于腸外營(yíng)養(yǎng)組（26.67%）（P＜0.05），其認(rèn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以逆轉(zhuǎn)患者的腸黏膜損傷情況，進(jìn)而改善腸道屏障功能與結(jié)構(gòu)，也能夠降低患者感染等情況的發(fā)生，故而給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，能夠明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生。與該文研究一致。

在臨床上評(píng)定患者營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)為MAMC、TSH、Alb等，從該文研究結(jié)果可以看出，患者入院后進(jìn)行檢查可發(fā)現(xiàn)該類指標(biāo)明顯降低，原因與顱腦損傷患者的高分解、高代謝狀態(tài)有著一定的關(guān)系，加之沒(méi)有進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，也會(huì)相繼影響患者神經(jīng)功能等的恢復(fù)。在給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后，患者的營(yíng)養(yǎng)轉(zhuǎn)態(tài)明顯改善，為機(jī)體提供了需要的能量、蛋白質(zhì)等，而且該營(yíng)養(yǎng)方式可以促進(jìn)胃黏膜功能的恢復(fù)，患者可以自行吸收營(yíng)養(yǎng)，故而營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好。該文研究結(jié)果顯示：較之常規(guī)組，干預(yù)組的MAMC、TSH、Alb、總蛋白、血紅蛋白、前紅蛋白水平均高（P＜0.05），總蛋白、血紅蛋白、前紅蛋白水平的增加表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式更有利于機(jī)體的吸收與利用，能夠幫助患者改善體質(zhì)，且可以促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，使得腸道處于完整的狀態(tài)，不僅減少了細(xì)菌的移位，也能夠降低機(jī)體的高代謝水平，利于機(jī)體維持能量。

該文選用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品為T(mén)PF-D，該營(yíng)養(yǎng)方式能夠完全適用于糖尿病患者，其是一種天然的食品，與健康人的飲食成分相類似，將其輸注于重癥顱腦損傷患者后，可以充分為其補(bǔ)充熱量、蛋白質(zhì)以及機(jī)體所需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，改善腸道功能，患者的胃腸道功能得到恢復(fù)后，能夠恢復(fù)胃黏膜的屏障功能，進(jìn)而減少細(xì)菌的侵入[14-15]。另外該物質(zhì)可以為患者提供免疫球蛋白的原料，相繼提高了患者的免疫功能，加之腸道菌群穩(wěn)定后，利于腸道正常分泌IgA，反之也能夠保持胃黏膜功能，增加機(jī)體吸收量，更利于患者改善營(yíng)養(yǎng)不良的情況[16-17]。

綜上所述，給予重癥顱腦損傷患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，能夠?yàn)槠涮峁┳銐虻臒崃?、蛋白質(zhì)、微量元素等，也能夠促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，減少細(xì)菌的侵入，提高機(jī)體免疫力，改善營(yíng)養(yǎng)不良情況的發(fā)生，利于身體的恢復(fù)。