陳建梅

泰州市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇泰州 225321

慢性心衰是心臟功能或結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致射血功能或心室充盈受損，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸障礙、端坐呼吸、喘息不止等[1]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。藥物治療目前仍是慢性心衰患者的主要治療方法，但通過臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)單純依靠藥物治療并不能顯著改善患者的運(yùn)動(dòng)耐力。既往運(yùn)動(dòng)被列為心衰患者的禁忌證，但實(shí)際上不運(yùn)動(dòng)可能會(huì)進(jìn)一步降低患者的心肺功能，造成病情惡化[2]。近年來，心臟康復(fù)訓(xùn)練在慢性心衰患者康復(fù)過程中的作用越來越受到重視，其對(duì)于改善冠狀動(dòng)脈的內(nèi)皮功能，增加心排血量、提高心肺耐力都有積極的效果[3]。該研究方便選取該院2019年1—12月收治的80例慢性心衰的患者為研究對(duì)象，分析心臟康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者心臟功能及運(yùn)動(dòng)耐力的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的80例慢性心衰患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均自愿參與研究；②符合心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，LVEF＜45%；③近1個(gè)月未因心衰入院治療；④年齡≤75歲；⑤臨床資料完整；⑥認(rèn)識(shí)、溝通能力正常，能夠配合康復(fù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由其他原因?qū)е碌能|體活動(dòng)受限；②合并惡性腫瘤者；③急性冠脈綜合征早期、不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死、致命性心律失常、主動(dòng)脈狹窄、急性心肌炎等心臟病；④未控制的高血壓、糖尿??；⑤凝血功能障礙或有出血傾向者；⑥精神疾病、心理疾病。將以上患者采用信封法隨機(jī)分為觀察組40例和對(duì)照組40例。對(duì)照組中男25例，女15例；平均年齡（60.35±15.21）歲；平均病程（8.56±4.21）年；病因：冠心病17例，高血壓性心臟病16例，心臟瓣膜病7例。觀察組中男27例，女13例；平均年齡（60.76±15.75）歲；平均病程（8.83±4.32）年；病因：冠心病16例，高血壓性心臟病19例，心臟瓣膜病5例。兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)藥物治療（包括避免體力活動(dòng)，限制鈉鹽攝入，給予利尿劑、ACEI、血管擴(kuò)張劑、β受體阻滯劑等治療）+康復(fù)指導(dǎo)。觀察組采用常規(guī)藥物治療+心臟康復(fù)訓(xùn)練。其中藥物治療：結(jié)合患者的病情采用西藥治療，主要種類有利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、強(qiáng)心藥物、他汀類藥物等。兩組的干預(yù)時(shí)間均為12周。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)指導(dǎo) 向患者介紹慢性心衰的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，進(jìn)行用藥、飲食、休息指導(dǎo)等。強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，提高患者用藥依從性。告知患者合理運(yùn)動(dòng)的重要性，叮囑患者病情穩(wěn)定后可進(jìn)行康復(fù)鍛煉，以增強(qiáng)心肺功能?？祻?fù)鍛煉時(shí)注意強(qiáng)度的控制（循序漸進(jìn)），以微微出汗，不出現(xiàn)呼吸困難、胸痛為宜，運(yùn)動(dòng)時(shí)間不宜過長(zhǎng)，3～5次/周。

1.2.2 心臟康復(fù)訓(xùn)練 ①成立心臟康復(fù)訓(xùn)練小組：由康復(fù)師組成心臟康復(fù)訓(xùn)練小組，每名康復(fù)師負(fù)責(zé)8～10例患者。建立心臟康復(fù)訓(xùn)練的微信群，邀請(qǐng)患者加入，8～10例/組，由責(zé)任康復(fù)師負(fù)責(zé)。②健康教育：責(zé)任康復(fù)師向患者出具心臟康復(fù)訓(xùn)練處方，結(jié)合相關(guān)的內(nèi)容進(jìn)行講解，包括鍛煉的內(nèi)容、注意事項(xiàng)、時(shí)間、要求等，強(qiáng)調(diào)心臟康復(fù)鍛煉的重要性。鼓勵(lì)患者的家屬參與到患者心臟康復(fù)訓(xùn)練中來，起到良好的支持、監(jiān)督作用。微信群除了定期發(fā)放慢性心衰的相關(guān)康復(fù)知識(shí)外，要求患者將每天的鍛煉內(nèi)容發(fā)送到微信群中進(jìn)行打卡。③心臟康復(fù)訓(xùn)練的實(shí)施：病情允許的情況下散步1 000 m/d與攀爬2層樓梯30 min。病情穩(wěn)定后，進(jìn)行彈力帶、踏車運(yùn)動(dòng)。④踏車運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)前對(duì)患者進(jìn)行CPET檢測(cè)，采用功率自行車的常規(guī)遞增方案，得出患者出現(xiàn)無(wú)氧閾時(shí)的代謝當(dāng)量（METs），根據(jù)METs的大小決定腳踏車的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。其中METs＞6的患者根據(jù)目標(biāo)心率調(diào)整功能自行車的功能。目標(biāo)心率=（最大心率—靜息心率）×60%+靜息心率。腳踏車運(yùn)動(dòng)3次/周，20 min/次，運(yùn)動(dòng)前有5 min的熱身。⑤彈力帶：根據(jù)患者的個(gè)體情況調(diào)節(jié)彈力帶的松緊，鍛煉8～16組/次肌群，在小組責(zé)任康復(fù)師的指導(dǎo)下進(jìn)行鍛煉。運(yùn)動(dòng)3次/周，20 min/次。運(yùn)動(dòng)過程中對(duì)患者的血壓、心率進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)停止鍛煉[5]：患者有呼吸困難、大汗、胸悶等癥狀；達(dá)到目標(biāo)心率；收縮壓靜降低10 mmHg以上或升高30 mmHg以上。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心臟功能 于干預(yù)前、干預(yù)后由同一彩超醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，心功能指標(biāo)包括LVEF、LVEDD、LVESD，檢測(cè)前休息10 min，檢查時(shí)叮囑患者側(cè)臥位，平靜呼吸。

1.3.2 NT-proBNP于干預(yù)前、干預(yù)后抽取患者的外周靜脈血于該院檢驗(yàn)科檢測(cè)NT-proBNP的水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定。

1.3.3 運(yùn)動(dòng)耐力 采用6 min步行距離來評(píng)定患者的運(yùn)動(dòng)耐力，有專人指導(dǎo)患者測(cè)試，若患者出現(xiàn)難以忍受的呼吸困難、大汗、胸痛、面色蒼白等終止實(shí)驗(yàn)。

1.3.4 生活質(zhì)量 于干預(yù)前、干預(yù)后采用MLHFQ評(píng)定患者的生活質(zhì)量[6]，該量表包括情緒狀況、娛樂活動(dòng)、飲食及睡眠情況、心力衰竭癥狀、人際關(guān)系5個(gè)方面，共21個(gè)條目，每個(gè)條目按照程度不同采用5級(jí)評(píng)分法（0～5），總分0～105分，評(píng)分越高表明生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的心臟功能比較

兩組患者干預(yù)前在LVEF、LVEDD、LVESD方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者干預(yù)后心功能指標(biāo)均有不同程度的改善，但觀察組干預(yù)后LVEF大于對(duì)照組，LVEDD、LVESD小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后的心臟功能比較(±s)

表1 兩組患者干預(yù)前后的心臟功能比較(±s)

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2.2 兩組患者干預(yù)前后NT-proBNP比較

兩組干預(yù)前的NT-proBNP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者干預(yù)后均有不同程度下降，但觀察組的NT-proBNP低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后NT-proBNP比較[(±s),pg/mL]

表2 兩組患者干預(yù)前后NT-proBNP比較[(±s),pg/mL]

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2.3 兩組患者干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量比較

兩組患者干預(yù)前在6 min步行距離、MLHFQ評(píng)分方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者干預(yù)后運(yùn)動(dòng)耐力、生活質(zhì)量有不同程度的改善，但觀察組的6 min步行距離長(zhǎng)于對(duì)照組，MLHFQ評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量比較(±s)

表3 兩組患者干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量比較(±s)

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3 討論

慢性心衰是導(dǎo)致心臟病患者猝死的主要原因，其發(fā)病率于近年來逐年升高。雖然抗心衰治療藥物已經(jīng)取得了較大的成就，也在一定程度上改善了患者的心功能，但整體療效并不達(dá)到理想狀態(tài)。目前心臟康復(fù)訓(xùn)練已成為慢性心衰患者康復(fù)治療的重要組成部分，其經(jīng)研究證實(shí)能有效改善患者的運(yùn)動(dòng)耐量[7]，改善全身血液循環(huán)，增加心輸出量。

該研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的LVEF為（48.56±3.71）%大于對(duì)照組的（40.94±4.37）%，LVEDD、LVESD分別為（53.28±4.12）mm、（42.45±5.49）mm小于對(duì)照組的（59.73±4.75）mm、（48.32±4.62）mm，6 min步行距離（315.48±54.54）m長(zhǎng)于對(duì)照組的（285.42±47.61）m（P＜0.05）。王文軍等[8]得出類似結(jié)論，經(jīng)心臟康復(fù)干預(yù)的慢性心衰患者干預(yù)后LVEF、LVEDD、LVESD分別為（49.36±6.25）%、（58.12±3.89）mm、（44.39±6.17）mm均優(yōu) 于 對(duì) 照 組 的 （43.17±5.52）%、（63.39±4.65）mm、（52.18±7.32）mm。劉穎[9]對(duì)慢性心衰患者采用心臟康復(fù)干預(yù)，干預(yù)后患者的LVEF、6 min步行距離分為（51.73±8.04）%、（463.45±40.92）m高 于 對(duì) 照 組 的 （36.67±5.12）%、（350.74±30.04）m。一方面踏車運(yùn)動(dòng)能夠增強(qiáng)慢性心衰患者的心力儲(chǔ)備功能，進(jìn)而改善心功能；另一方面彈力帶運(yùn)動(dòng)能夠提高患者肌肉強(qiáng)度及行走耐力，使其在運(yùn)動(dòng)過程中保持一個(gè)較低的心率，平衡心肌細(xì)胞的氧供需[10]。慢性心衰患者最顯著的特點(diǎn)是低運(yùn)動(dòng)負(fù)荷下的呼吸困難以及疲勞。心臟康復(fù)訓(xùn)練后患者的6 min步行距離明顯延長(zhǎng)，這提示患者的運(yùn)動(dòng)耐力得到改善，這顯然有利于提高患者的生活質(zhì)量。該研究結(jié)果也顯示，觀察組干預(yù)后的MLHFQ評(píng)分為（45.45±6.82）分低于顯著對(duì)照組的（56.48±7.63）分（P＜0.05）。這提示通過心臟康復(fù)干預(yù)明顯減少了疾病帶給患者的生活的影響。NT-proBNP是一種心源性神經(jīng)激素，可反應(yīng)心臟的收縮狀況，是臨床上反應(yīng)心臟功能的重要指標(biāo)。心衰患者的心肌受損、心臟功能不全，NT-proBNP可代償性分泌增加。該研究中心衰患者經(jīng)心臟康復(fù)訓(xùn)練后，NTproBNP下降水平顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。這可能是由于心臟康復(fù)訓(xùn)練通過科學(xué)的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式降低了NT-proBNP水平，進(jìn)而能夠抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，降低患者血漿神經(jīng)激素水平。NT-proBNP水平的降低，對(duì)于延緩心肌重構(gòu)有積極意義。李葉梅等[11]研究顯示，慢性心衰患者經(jīng)心臟康復(fù)干預(yù)后，NT-proBNP為 （160.37±21.52）pg/mL顯 著低于 對(duì)照 組 的（235.21±24.59）pg/mL。高玉軍等[12]研究報(bào)道，經(jīng)過心臟康復(fù)治療的慢性心衰患者的NT-proBNP為（653.76±64.69）pg/mL低于對(duì)照組干預(yù)后為（1 672.98±98.24）pg/mL

（P＜0.05）。

綜上所述，心臟康復(fù)訓(xùn)練能夠進(jìn)一步改善慢性心衰患者的心臟功能，增強(qiáng)患者的運(yùn)動(dòng)耐力，提升患者的生活質(zhì)量。