劉立婷，唐顥嘉，丁雄輝

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院：1.新生兒科；2.研究生管理處；3.燒傷整形科，重慶 401122)

兒科是一門專業(yè)性非常強的臨床學(xué)科，兒科疾病具有發(fā)病急、變化快、病死率高等特點，要求兒科醫(yī)生要有扎實的理論知識、豐富的臨床經(jīng)驗、熟練的臨床技能。兒科學(xué)專業(yè)碩士研究生教育培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)生將基礎(chǔ)理論轉(zhuǎn)化為臨床實踐的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是逐步完成從“醫(yī)學(xué)生”到“醫(yī)生”蛻變，成為實用型臨床兒科醫(yī)生的重要過程，對于醫(yī)學(xué)生臨床思維的形成起關(guān)鍵性作用。而如何培養(yǎng)和提高兒科學(xué)專業(yè)碩士研究生的臨床思維能力、實踐操作能力和臨床綜合素質(zhì)，是當(dāng)前兒科醫(yī)學(xué)教育工作中面臨的重大責(zé)任和挑戰(zhàn)[1-2]。臨床教學(xué)質(zhì)量的好壞直接影響實習(xí)醫(yī)生臨床思維的建立成功與否。高質(zhì)量的臨床教學(xué)不僅能幫助醫(yī)學(xué)生鞏固課堂學(xué)到的知識，更能激發(fā)醫(yī)學(xué)生對兒科學(xué)專業(yè)的學(xué)習(xí)興趣，從而順利完成角色轉(zhuǎn)換。因此，在臨床教學(xué)中，臨床帶教老師要注重調(diào)動醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，改變既往以教師為主導(dǎo)的傳統(tǒng)帶教模式，盡可能采用互動式教學(xué)，從而提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，增強學(xué)生對兒科學(xué)的興趣和信心，注重培養(yǎng)其獨立分析、解決臨床問題的能力，提高教學(xué)水平[3]。

翻轉(zhuǎn)課堂又稱“顛倒課堂”，是指重新調(diào)整課堂內(nèi)外的時間，將學(xué)習(xí)的主導(dǎo)從教師轉(zhuǎn)移給學(xué)生，采用“課外傳授知識，課中內(nèi)化知識”的策略開展教學(xué)[4-6]。翻轉(zhuǎn)課堂由學(xué)生在課前查閱資料、自主預(yù)習(xí)，課堂中積極參與探討交流、實踐操作，課后由教師進行考核、總結(jié)和評價等多個階段構(gòu)成[7-8]。研究表明，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式能讓學(xué)習(xí)更加靈活、主動，讓學(xué)生的參與度更高，明顯提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、綜合素質(zhì)能力。翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)是以學(xué)生為核心、教師傳授為輔助的新型教學(xué)模式，對教師和學(xué)生的角色進行了重新規(guī)劃，有利于提高學(xué)生獨立思維能力，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的培養(yǎng)目標(biāo)[7-10]。

近年來，翻轉(zhuǎn)課堂已經(jīng)在多學(xué)科實踐和應(yīng)用中取得了較好的效果，為進一步提高兒科學(xué)專業(yè)碩士研究生自主學(xué)習(xí)積極性和其處理臨床問題的能力，本院新生兒診治中心首次嘗試將翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式應(yīng)用到兒科學(xué)專業(yè)碩士研究生臨床教學(xué)過程中，取得了良好的教學(xué)效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年3-9月本院新生兒診治中心輪轉(zhuǎn)的兒科學(xué)專業(yè)碩士研究生60名作為研究對象，隨機分為對照組和試驗組，每組各30名。2組研究生的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 2組研究生均在新生兒診治中心進行8周的臨床實踐學(xué)習(xí)，入科時由新生兒診治中心總住院醫(yī)師進行新生兒診治中心相關(guān)工作流程、管理制度等的入科培訓(xùn)，此后參加臨床教學(xué)，教學(xué)由主治醫(yī)師負責(zé)、住院醫(yī)師分管，帶領(lǐng)研究生進行詢問病史、查體、診斷、治療等常規(guī)流程，內(nèi)容包括新生兒科常見病、多發(fā)病的臨床表現(xiàn)、診斷、并發(fā)癥、治療原則、預(yù)后，以及常規(guī)實踐操作培訓(xùn)、危重患兒的搶救等。在新生兒診治中心學(xué)習(xí)期間，2組研究生均安排7次小班課堂臨床理論和實踐技能教學(xué)，時間為臨床學(xué)習(xí)第1～7周每周四的固定時段，授課老師為總住院醫(yī)師或教學(xué)助理。2組帶教教師均為具有豐富的臨床和教學(xué)經(jīng)驗、本科及以上學(xué)歷、從事新生兒科臨床診療工作大于3年的醫(yī)生，均具有帶教資格。

1.2.1對照組教學(xué)內(nèi)容 對照組的小班課堂臨床理論和實踐技能教學(xué)為傳統(tǒng)教學(xué)模式，即學(xué)生在課前階段以預(yù)習(xí)、自主學(xué)習(xí)、討論為主，課堂上采用講授法輔以多媒體等傳統(tǒng)教學(xué)方法進行教學(xué)，課后進行出勤考核。

1.2.2試驗組教學(xué)內(nèi)容 試驗組臨床工作和學(xué)習(xí)內(nèi)容與對照組一致，僅每周進行的小班課堂臨床理論和實踐技能教學(xué)采用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式進行臨床教學(xué)。

1.2.2.1課前階段 要求輪轉(zhuǎn)新生兒診治中心的兒科學(xué)專業(yè)碩士研究生提前2～3 d到新生兒科總住院醫(yī)師處報到，加入實習(xí)醫(yī)師線上學(xué)習(xí)平臺?？傋≡横t(yī)師將授課內(nèi)容以教學(xué)視頻、PPT等方式上傳到線上學(xué)習(xí)平臺，提出引導(dǎo)性問題，指導(dǎo)研究生根據(jù)課程內(nèi)容進行自學(xué)和討論。研究生需準(zhǔn)備以“教師”角色進行課堂授課前的準(zhǔn)備，借助互聯(lián)網(wǎng)查閱相關(guān)文獻，解決教師提出的問題，并完成課前測驗，以便授課教師在課前了解研究生對知識掌握的程度，制定課堂教學(xué)側(cè)重點。

1.2.2.2課堂階段 試驗組課堂教學(xué)過程中，授課老師首先以提問的方式導(dǎo)入課堂，如“新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床表現(xiàn)是什么？”通過問題引導(dǎo)研究生較快進入學(xué)習(xí)狀態(tài)，并增加自信心。其次每次隨機挑選一名實習(xí)研究生就該病的病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷、預(yù)防、治療、實踐操作(如腰椎穿刺術(shù))等內(nèi)容進行講解，其他實習(xí)研究生協(xié)同探究、討論交流、自我糾錯，授課教師引導(dǎo)學(xué)生獨立思考、鼓勵積極發(fā)言、加強課堂互動、把握學(xué)習(xí)方向、控制學(xué)習(xí)進程，并對實習(xí)研究生的疑問進行深入講解，對相關(guān)知識點進行積極引導(dǎo)和必要拓展，對實習(xí)研究生的實踐操作進行準(zhǔn)確、規(guī)范評價，實現(xiàn)知識的內(nèi)化。

1.2.2.3課后階段 每次授課結(jié)束后，均由授課教師對本次課堂教學(xué)進行補充、歸納和總結(jié)，對實習(xí)研究生在學(xué)習(xí)、討論、實踐操作過程中遇到的問題進行整理，并結(jié)合相關(guān)重要知識點推送至線上學(xué)習(xí)平臺，便于課后復(fù)習(xí)和帶教老師強化指導(dǎo)。對于個別仍有疑問的實習(xí)研究生，可以利用線上學(xué)習(xí)平臺進行知識的補救學(xué)習(xí)。同時，與簡單的出勤考核不同，作者將翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式下學(xué)生的課前、課堂、課后表現(xiàn)納入到形成性評價體系中，對學(xué)生的學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)結(jié)果和臨床綜合進行全面系統(tǒng)的評價。

1.2.3效果評價

1.2.3.1考核成績 兒科學(xué)專業(yè)碩士研究生在新生兒科輪轉(zhuǎn)第8周周四統(tǒng)一進行出科考核，分為臨床技能考核和理論考試，2組研究生考核項目、考核方式和評分標(biāo)準(zhǔn)均相同。臨床技能考核包括新生兒查體、腰椎穿刺術(shù)、新生兒心肺復(fù)蘇，由研究生自行從中抽簽，總住院醫(yī)師監(jiān)考。理論考試內(nèi)容主要包括新生兒科常見病、多發(fā)病的臨床表現(xiàn)、診斷、并發(fā)癥、治療原則、預(yù)后等。

1.2.3.2教學(xué)滿意度調(diào)查 采用自制臨床教學(xué)滿意度調(diào)查問卷，于兒科學(xué)專業(yè)碩士研究生輪轉(zhuǎn)結(jié)束后進行測評，以不記名方式進行，共發(fā)放60份問卷調(diào)查表，回收60份有效問卷。該問卷內(nèi)容包含提高自主學(xué)習(xí)能力、有利于掌握疾病知識、提高臨床解決問題能力、有利于形成臨床思維、提高學(xué)習(xí)興趣5個方面。采用5級評分法，非常不滿意0分，不滿意1分，一般滿意2分，較滿意3分，非常滿意4分，總分20分，分數(shù)越高滿意度越好。

2 結(jié) 果

2.12組考核成績比較 試驗組專業(yè)碩士研究生的出科理論考核及技能操作考核成績均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組考核成績比較分)

2.22組滿意度調(diào)查結(jié)果比較 試驗組在提高自主學(xué)習(xí)能力、有利于掌握疾病知識、提高臨床解決問題能力、有利于形成臨床思維、提高學(xué)習(xí)興趣方面的滿意度總分均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組滿意度調(diào)查結(jié)果比較分)

3 討 論

培養(yǎng)兒科學(xué)專業(yè)碩士研究生不僅僅是單純傳授其臨床醫(yī)學(xué)知識，更應(yīng)該注重培養(yǎng)其獨立、規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)多發(fā)病、常見病診治工作的能力、臨床思維能力、解決臨床實際問題能力和自主學(xué)習(xí)能力。要全面提高兒科學(xué)專業(yè)碩士研究生的綜合素質(zhì)，就要求兒科臨床教育模式需要不斷革新[7]。

目前，國內(nèi)對于兒科學(xué)專業(yè)碩士研究生的臨床教學(xué)多采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，即在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，以教師為中心的“填鴨式”教學(xué)方式，許多研究生養(yǎng)成了被動接受、疏于思考的不良習(xí)慣，導(dǎo)致部分研究生產(chǎn)生依賴心理，自主學(xué)習(xí)積極性差，臨床決策能力不足，在輪轉(zhuǎn)工作結(jié)束后仍無法承擔(dān)獨立診療工作。翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式以發(fā)揮實習(xí)研究生主觀能動性為主，要求人人主動參與，在課前自主預(yù)習(xí)梳理需要掌握的理論知識及技能操作，課堂上由教師對相關(guān)知識進行講解，師生相互探討交流，從而完成知識的內(nèi)化。課后思考復(fù)習(xí)則再次加深研究生對知識的理解和記憶[11-12]。本研究結(jié)果顯示，通過翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的學(xué)習(xí)，試驗組學(xué)生出科理論考核成績明顯優(yōu)于對照組，說明這種“師生角色互換”教學(xué)模式能夠更加有效地強化學(xué)生對于理論知識的掌握。此外，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式還有利于實現(xiàn)理論與實踐、專業(yè)與臨床的緊密連接，有助于培養(yǎng)兒科學(xué)專業(yè)碩士研究生對本專業(yè)疾病基礎(chǔ)理論知識的掌握，提高臨床思維能力、實踐操作能力、臨床工作能力。本研究中，試驗組學(xué)生臨床技能考核成績明顯高于對照組，提示翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式能引導(dǎo)學(xué)生主動參與臨床實踐技能操作的學(xué)習(xí)與訓(xùn)練，這與諸多翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的相關(guān)研究結(jié)果一致，說明翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式能提升兒科學(xué)專業(yè)碩士研究生的基礎(chǔ)理論知識和臨床實踐能力，明顯提高兒科學(xué)專業(yè)碩士研究生臨床教學(xué)的教學(xué)質(zhì)量。

任何教育模式的實施不能僅僅以教學(xué)結(jié)果為目的，往往還需考慮學(xué)生對于新教學(xué)模式的適應(yīng)性和依從性，方能獲得滿意的教學(xué)效果。本研究試驗組的滿意度高，在提高自主學(xué)習(xí)能力、有利于掌握疾病知識、提高臨床解決問題能力、有利于形成臨床思維、提高學(xué)習(xí)興趣方面的滿意度得分及總分均顯著性高于對照組，說明翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式能提高兒科學(xué)專業(yè)碩士研究生對臨床教學(xué)的滿意度，考慮與以下有關(guān)。一方面，這種教學(xué)模式充分發(fā)揮了研究生學(xué)習(xí)的主觀能動性。課前自主預(yù)習(xí)、課堂討論交流的方式加深了研究生對基礎(chǔ)知識的理解和記憶，提高了研究生的基礎(chǔ)理論知識和臨床實踐能力。另一方面，與傳統(tǒng)課堂中以教師為主導(dǎo)者而學(xué)生為知識的被動接受者不同，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式是以學(xué)生學(xué)習(xí)為核心、教師傳授為輔助的新型教學(xué)模式，能引導(dǎo)研究生對醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識進行探索，有助于培養(yǎng)研究生的學(xué)習(xí)積極性，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。因此，翻轉(zhuǎn)課堂作為一種新興的教學(xué)模式，對研究生臨床勝任力的培養(yǎng)有著重大意義，值得在兒科學(xué)專業(yè)碩士研究生臨床教學(xué)中廣泛應(yīng)用。

既往傳統(tǒng)的教學(xué)模式評價考核方式主要采用研究生的出科理論、技能考核成績及出勤率，評價方法較單一，考核成績并不能完全反映研究生對知識的掌握和進行熟練運用的能力。而目前翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式在臨床教學(xué)領(lǐng)域的評價方式多采用出科考核成績與調(diào)查問卷、學(xué)生訪談、形成性評價等相結(jié)合的方式，能夠比較全面地反映學(xué)生的學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)成果及臨床綜合能力。

翻轉(zhuǎn)課堂在國外醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中已有較多的成功報道[13]，但在我國尚處于初期探索階段。首先，其打破了傳統(tǒng)的被動學(xué)習(xí)的模式，強調(diào)了學(xué)習(xí)的自主性，使部分獨立思維能力及自學(xué)能力較差的研究生難以適應(yīng)。其次，該模式的順利開展需要研究生提前預(yù)習(xí)并查閱相關(guān)文獻資料，花費時間較長，臨床工作量增大，這就需要研究生盡快完成角色的轉(zhuǎn)換，從被動學(xué)習(xí)者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)者，否則很難達到翻轉(zhuǎn)課堂的預(yù)期效果，這是教師在實施翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式過程中需要思考的問題。因此，在以后的臨床教學(xué)活動中，作者將繼續(xù)結(jié)合兒科學(xué)專業(yè)碩士研究生的水平，不斷探索新的臨床教學(xué)評價體系，完善翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式在兒科學(xué)專業(yè)碩士研究生臨床教學(xué)中的實施細節(jié)，促進專業(yè)碩士研究生臨床教學(xué)質(zhì)量的提升，穩(wěn)步推進醫(yī)學(xué)教育的創(chuàng)新性改革。