余彩鈺，劉 戩，何祥樂，朱 磊，羅 然，余少鴻

(昆明醫(yī)科大學(xué)附屬甘美醫(yī)院暨昆明市第一人民醫(yī)院普外科，云南 昆明 650000)

多原發(fā)結(jié)直腸癌(MPCC)的定義是結(jié)直腸上發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上、相互獨(dú)立,并除外轉(zhuǎn)移的原發(fā)癌灶。同時(shí)或間隔時(shí)間6個(gè)月以內(nèi)出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上的原發(fā)癌灶，稱為同時(shí)性多原發(fā)結(jié)直腸癌(SCRC);超過且6個(gè)月以上者，則稱為異時(shí)性多原發(fā)結(jié)直腸癌(MCRC)[1-2]。隨著診斷及治療手段的進(jìn)步，重復(fù)癌越來越受到人們的關(guān)注。由于臨床以SCRC更為多見[3]，故提高對(duì)SCRC的認(rèn)識(shí)具有重要意義。作者就本院普外科收治的1例SCRC患者進(jìn)行報(bào)道，同時(shí)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)如下。

1 臨床資料

患者，男，66歲，因“反復(fù)便血半個(gè)月余”于2018年11月26日收入本院?；颊呷朐呵鞍雮€(gè)月余無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)便血，偶為黑便，偶為鮮血便，次數(shù)不詳，不伴嘔血、腹痛，無惡心、頭暈、乏力、暈厥，無胸悶、氣促、心悸等。入院查體：體溫36.6 ℃，脈搏67次/分，呼吸20次/分，血壓157/102 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，無病容，神志清楚，心肺正常，腹平軟，無壓痛，腸鳴音正常。直腸指檢距離肛緣4 cm直腸前壁可觸及大小約1.5 cm腫物，指套無染血，觸痛明顯。入院后完善相關(guān)檢查，腫瘤標(biāo)志物糖類抗原125(CA125)、CA199、癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)等均在正常范圍內(nèi)。

腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢查示：直腸壁局部增厚，最厚處1.0 cm，增強(qiáng)掃描明顯均勻強(qiáng)化。見圖1。腸鏡檢查示：距肛門約10 cm，見一菜花樣腫物，表面黏膜糜爛壞死，觸之易出血，腸腔狹窄，未能繼續(xù)進(jìn)鏡；取材3塊送檢，病檢回報(bào)為(直腸)腺癌。見圖2。下腹部核磁共振成像(MRI)檢查示：直腸下段腸壁左份不均勻增厚，病變累及腸壁范圍較局限性，約2.0 cm，距離肛管約4～5 cm，考慮腫瘤性病變，低位直腸癌可能，TNM分期為T2N0Mx期。見圖3。

圖1 CT示直腸腫物

圖2 結(jié)腸鏡見直腸隆起病灶

圖3 MRI示直腸腫物

結(jié)合腹部CT、腸鏡、MRI及活檢病理檢查結(jié)果，診斷為低位直腸癌，擬于全身麻醉下行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)。術(shù)前截石位指檢，確認(rèn)腫瘤。腹腔鏡探查腹腔：腹膜反折處見直腸占位，大小約3 cm，活動(dòng)度可，未侵及漿膜層外，遂行直腸癌根治術(shù)，裸化腫瘤近端10 cm、遠(yuǎn)端5 cm腸管，切斷送檢。再次行肛門指檢，距離齒狀線上約4 cm觸及較小占位，取組織送檢術(shù)中冰凍示黏膜內(nèi)癌，考慮患者系重復(fù)癌，繼續(xù)分離遠(yuǎn)端直腸，距離腫瘤下緣1.5 cm切斷直腸，行乙狀結(jié)腸-肛管端端吻合術(shù)，回腸末端預(yù)防性造瘺。術(shù)后病理結(jié)果示：直腸腺癌；分化程度：中分化；侵及深度：腫瘤大者侵犯全層，小者侵犯黏膜下層；脈管內(nèi)無癌栓；未侵犯神經(jīng)；腸周脂肪組織內(nèi)淋巴結(jié)未見癌，腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)未見癌；無腸系膜癌結(jié)節(jié)。術(shù)后患者恢復(fù)良好,出院后未行放、化療,隨訪至今未見轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)證據(jù)。

2 討 論

SCRC在臨床上較為少見，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率占原發(fā)性結(jié)直腸癌的1.1%～8.1%[4]。SCRC臨床表現(xiàn)極不典型,臨床癥狀和體格檢查的診斷價(jià)值有限[5]。SCRC在臨床上容易漏診，一旦漏診，可能會(huì)導(dǎo)致二次手術(shù)或腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，影響患者預(yù)后[6]。術(shù)前檢查包括CT、MRI、腸鏡及鋇灌腸等，早期診斷和根治性切除可以提高M(jìn)PCC的生存率[7]。臨床SCRC漏診的原因包括：遠(yuǎn)端腫瘤使腸腔狹窄，腸鏡無法通過，不能發(fā)現(xiàn)近端腫瘤；結(jié)腸鏡檢查時(shí)沒有對(duì)整個(gè)大腸進(jìn)行詳細(xì)檢查；鋇劑檢查不能發(fā)現(xiàn)較小的病灶，不能獲得病理學(xué)結(jié)果；結(jié)直腸經(jīng)常處于不同的收縮狀態(tài)，CT、MRI對(duì)腫瘤定位不是十分準(zhǔn)確[8]；臨床醫(yī)師對(duì)SCRC的認(rèn)識(shí)不足，直腸指檢不規(guī)范；術(shù)中未作全面探查或探查不夠仔細(xì)。本研究中，SCRC未漏診誤診的關(guān)鍵在于切除腹膜反折處直腸占位后再次行直腸指檢，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端直腸腫瘤。雖然未能實(shí)現(xiàn)腫瘤一體化切除，但避免了二次手術(shù)。因此，完整的術(shù)前檢查，仔細(xì)的術(shù)中探查和定期術(shù)后監(jiān)測對(duì)SCRC的診斷及治療具有重要意義。

針對(duì)SCRC，手術(shù)治療是首選，但國內(nèi)外暫時(shí)沒有明確統(tǒng)一的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)病灶部位、范圍、病灶間的距離及患者的全身情況而定，達(dá)到個(gè)體化治療[6]。手術(shù)方式有標(biāo)準(zhǔn)結(jié)直腸癌根治術(shù)、擴(kuò)大結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)、分段結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)、結(jié)腸全/次全切除術(shù)等[9]，本研究行擴(kuò)大結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)。有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者通過腹腔鏡輔助手術(shù)可以減少手術(shù)時(shí)間，其相對(duì)于開放性手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)快[10]，本研究中SCRC患者術(shù)后10 d出院。有文獻(xiàn)報(bào)道，如果病理分期相同且均實(shí)施根治性切除術(shù)，SCRC與單原發(fā)結(jié)腸癌的5年生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11-12]。但研究認(rèn)為，SCRC存活率更低。SCRC放化療及新輔助治療暫時(shí)并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床中以患者多個(gè)癌灶中最高的TNM分期作為患者的病理分期，按照美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)結(jié)腸癌臨床指導(dǎo)原則進(jìn)行治療[13]。部分局部不可切除的結(jié)直腸癌可通過新輔助治療獲益，使原發(fā)腫瘤減小，不可切除的腫瘤能得以切除[6]。

SCRC發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)不典型，發(fā)生漏診或誤診會(huì)引起腫瘤擴(kuò)散。臨床醫(yī)師要加強(qiáng)對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，術(shù)前要結(jié)合CT、腸鏡、MRI等檢查，精準(zhǔn)把握腫瘤位置；相關(guān)檢查示腫瘤距離相差較大時(shí)，要考慮SCRC可能。不能滿足于一處病灶的發(fā)現(xiàn)，要辨證看待并運(yùn)用臨床思維；術(shù)中仔細(xì)檢查，采用規(guī)范的肛門指檢進(jìn)行術(shù)中確認(rèn)，并與術(shù)前檢查相結(jié)合；加強(qiáng)術(shù)后的監(jiān)測與復(fù)查，尤其是全結(jié)腸腸鏡檢查。多手段結(jié)合的情況下，能最大限度避免誤診、漏診。根據(jù)腫瘤的位置、病理、臨床分期，制定合理的手術(shù)方案及相應(yīng)的放化療、新輔助化療方案，使患者受益最大化。