劉怡均 林向英* 張 燕

(1. 中國農(nóng)業(yè)大學(xué)煙臺研究院，山東煙臺 264003； 2. 山東省煙臺市毓璜頂醫(yī)院腎內(nèi)科，山東煙臺 264000)

學(xué)界多采用諸如健康調(diào)查簡表、生命質(zhì)量測定量表和世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表等對患者的生存質(zhì)量進行測量與評估[1-3]以間接反映其生存現(xiàn)狀。目前，世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(the World Health Organization Quality of Life-BREF，WHOQOL-BREF)及其原版量表已在國內(nèi)外多個國家的研究中被證實具有良好的信效度[4-8]。

終末期腎病(end-stage renal disease,ESRD)已逐漸成為我國面臨的重大公共衛(wèi)生問題之一[9]。我國流行病學(xué)調(diào)查[10]顯示，ESRD患者人數(shù)約為100萬且每年新增約12萬?；颊哳净糆SRD后不僅難以治愈，而且會出現(xiàn)生理健康受損、勞動能力下降、心理壓力增大和社會支持減少等生存質(zhì)量下降的現(xiàn)象[11-12]。隨著醫(yī)學(xué)社會學(xué)的發(fā)展以及醫(yī)務(wù)社會工作的本土化，人們在關(guān)注患者的臨床治療和生理健康等因素外，亦兼顧其心理健康、精神生活、社會交往和社會支持等人文關(guān)懷[13-14]。

本研究將中文版WHOQOL-BREF應(yīng)用于評估山東省煙臺市某三甲醫(yī)院(以下簡稱Y醫(yī)院)血液透析中心收治的ESRD患者的生存質(zhì)量(quality of life,QOL)，檢驗并分析其信效度，為其應(yīng)用于評估ESRD患者的QOL提供依據(jù)，進而為有關(guān)ESRD患者生存質(zhì)量提高、生存困境改善的醫(yī)療方式、護理手段和政策的研究和制定提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

Y醫(yī)院230名進行維持性血液透析治療的ESRD患者中性別分布情況為男性62.61%、女性37.39%。本研究采用分層比例抽樣方法發(fā)放問卷，即按照性別將ESRD患者分為兩層，按照62.61%和37.39%的性別比例從每層抽取一個隨機樣本。

調(diào)查對象的選擇標準：2020年9月之前定期在Y醫(yī)院進行維持性血液透析治療的ESRD患者；年齡大于等于21周歲且有意愿參與本研究的ESRD患者。本研究借助醫(yī)院工作者進行復(fù)診回訪的機會進行問卷發(fā)放，考慮到部分患者年齡偏大的特點，選擇使用紙質(zhì)版問卷。排除標準：不具有清晰意識、年齡小于21周歲、無意愿進行參與或在2020年9月之后在Y醫(yī)院進行維持性血液透析治療的ESRD患者。上述條件只要滿足其一則不作為調(diào)查對象參與本研究。

1.2 研究工具

1.2.1 中文版WHOQOL-BREF

引用中文版WHOQOL-BREF了解ESRD患者的QOL狀況。量表的四個領(lǐng)域及其所含條目如表1所示，另設(shè)Q1、Q2兩個題目以了解患者總括性的主觀感受。量表各領(lǐng)域得分占比相同，除Q3、Q4和Q26為反向計分外均為正向計分[15]。具體公式為：

表1 WHOQOL-BREF量表的指標體系架構(gòu)Tab.1 Index system framework of WHOQOL-BREF

PHYS=4×[(6-Q3)+(6-Q4)+

Q10+Q15+Q16+Q17+Q18]/7

PSYCH=4×[Q5+Q6+Q7+Q11+

Q19+(6-q26)]/6

SOCIL=4×(Q20+Q21+Q22)/3

ENVIR=4×(Q8+Q9+Q12+Q13+Q14+

Q23+Q24+Q25)/8

1.2.2 自編問卷

自行設(shè)計有關(guān)ESRD患者基本情況的問卷，用于了解其基本信息(文化程度、經(jīng)濟水平和婚姻狀況等)和患病情況(透析齡、每周透析次數(shù)和有無并發(fā)癥等)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基本情況

男性34人、女性21人。問卷的有效回收率為91.67%,研究對象基本情況詳見表2。

表2 樣本基本情況表Tab.2 Basic information of samples

2.2 信度檢驗

2.2.1 Cronbach’sα系數(shù)總體較高

總Cronbach’s α系數(shù)為0.94，量表各條目的測定內(nèi)容信度極高；四領(lǐng)域的Cronbach’s α系數(shù)除社會關(guān)系領(lǐng)域外均>0.75，分別為0.76、0.88、0.67和0.89，內(nèi)部一致性信度總體良好。

2.2.2 各領(lǐng)域得分與總分的相關(guān)系數(shù)極高

中文版WHOQOL-BREF的生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域四個領(lǐng)域得分與總分之間的相關(guān)系數(shù)均>0.8(P<0.05)，如表3所示，內(nèi)部一致性信度極高。

表3 WHOQOL-BREF量表各維度得分與總分之間的相關(guān)分析(r)Tab.3 Correlation analysis between scores of each dimension and total score of WHOQOL-BREF scale (r)

2.3 效度檢驗

2.3.1 內(nèi)容效度較好

采用專家評定法進行內(nèi)容效度檢驗后發(fā)現(xiàn)其內(nèi)容效度良好。本研究共邀請6名專家(2名醫(yī)學(xué)領(lǐng)域、2名護理領(lǐng)域和2名公共衛(wèi)生領(lǐng)域)評價量表各條目內(nèi)容(表4)。條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(item-level content validity index, I-CVI)范圍為0.83至1.00；根據(jù)量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(scale-level content validity index, S-CVI)的計算公式最終得出S-CVI/Ave為0.97。當(dāng)I-CVI達到0.78以上，S-CVI/Ave達到0.90以上，量表的內(nèi)容效度較好。計算公式：

表4 WHOQOL-BREF量表專家評分情況Tab.4 Expert score of WHOQOL-BREF scale

S-CVI/Ave=(21×1+5×0.83)/26≈0.97

采用相關(guān)系數(shù)法評價內(nèi)容效度后發(fā)現(xiàn)，除Q3外的每一條目與其所屬領(lǐng)域得分的相關(guān)系數(shù)均>0.5(P<0.05)，詳見表5。

表5 WHOQOL-BREF量表各維度與各條目的相關(guān)分析(r)Tab.5 Correlation analysis of dimensions and items of WHOQOL-BREF (r)

2.3.2 判別效度尚可

將不同特征ESRD患者中文版WHOQOL-BREF各領(lǐng)域的得分進行比較，發(fā)現(xiàn)不同低保、透析齡、目前個人月收入和患病前的家庭月收入的ESRD患者在環(huán)境領(lǐng)域得分不同(表6),且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明其判別效度尚可，但在生理狀況、心理狀況和社會交往領(lǐng)域中較差，尤其是社會交往領(lǐng)域。

表6 不同特征ESRD患者WHOQOL-BREF量表各領(lǐng)域得分比較

續(xù)表6

2.4 部分患者生存質(zhì)量狀況堪憂

總體觀之，ESRD患者的QOL狀況不容樂觀。數(shù)據(jù)顯示，若以QOL總分的60%作為及格線，29.09%的患者無法達到及格水平。QOL不同分數(shù)段所占比例最高的為(48,64]這一區(qū)間，這表明多數(shù)患者的生存質(zhì)量尚且及格(圖1)。4個領(lǐng)域中社會關(guān)系領(lǐng)域的平均得分最高，生理領(lǐng)域的平均得分最低，不難發(fā)現(xiàn)ESRD患者的生理狀況欠佳(圖2)。

圖1 QOL不同分數(shù)段占比情況Fig.1 Proportion of different scores of QOL QOL: quality of life.

圖2 QOL四個領(lǐng)域平均得分Fig.2 Chart of average scores in four areas of QOL PHYS: physiological domain; PSYCH: psychological domain; SOCIL: society domain; ENVIR: environmental domain; QOL: quality of life.

2.5 生存質(zhì)量普遍下降，以生理領(lǐng)域為甚

換算處理ESRD患者的數(shù)據(jù)后，采用t檢驗將ESRD患者群體分別與中國常模的正常群體[16]和患病群體進行比較(P=0.05)。結(jié)果顯示：ESRD患者群體的PHYS顯著低于后兩者；ENVIR顯著高于后兩者。在心理和社會關(guān)系領(lǐng)域兩方面，ESRD患者群體與二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表7,圖3、4)?？梢?，罹患終末期腎病后患者的生理健康水平顯著下降；由于社會保障制度逐年發(fā)展和完善、醫(yī)療方式的改進和人文關(guān)懷的增加等，ESRD患者的周圍環(huán)境狀況較好。

圖3 4個領(lǐng)域平均得分的差異情況Fig.3 Difference of mean values in four areas PHYS: physiological domain; PSYCH: psychological domain; SOCIL: society domain; ENVIR: environmental domain.

表7 ESRD患者生存質(zhì)量與中國常模比較Tab.7 Quality of life of ESRD patients compared with Chinese norm

圖4 3類群體在4個領(lǐng)域中平均得分情況Fig.4 Mean values of three groups in four areas PHYS: physiological domain; PSYCH: psychological domain; SOCIL: society domain; ENVIR: environmental domain.

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)社會學(xué)的發(fā)展、人文關(guān)懷的，人們愈發(fā)關(guān)注患者諸如生理健康、心理壓力、社會支持和周圍環(huán)境等領(lǐng)域的生存質(zhì)量，而研究量表是生存質(zhì)量研究必不可少的一部分[17]。

3.1 信度總體較評估中國大學(xué)生QOL高

比較發(fā)現(xiàn)，Cronbach’s α系數(shù)均高于量表用于中國大學(xué)生時的Cronbach’s α系數(shù)(0.679、0.790、0.624和0.698)[18]；量表用于ESRD患者的總Cronbach’s α系數(shù)(0.94)也高于后者(0.871)，可對個人和團體進行調(diào)查比較[19]。僅社會關(guān)系領(lǐng)域的Cronbach’s α系數(shù)<0.75，可能的原因在于社會關(guān)系領(lǐng)域僅由3個條目組成，還包括性生活這一患者由于東方文化內(nèi)斂因素存在而羞于回答的條目。

3.2 內(nèi)容效度總體較評估夜班護士QOL高，判別效度在環(huán)境領(lǐng)域更高

除PHYS這一維度外，每個條目與其維度分數(shù)的相關(guān)系數(shù)范圍與夜班護士相比均更高[20]，可能的原因為Q3條目屬于反向提問，部分患者未能仔細審題。不同低保、透析齡、目前個人月收入和患病前的家庭月收入的ESRD患者在周圍環(huán)境領(lǐng)域得分不同(P<0.05)，量表的判別效度尚可，另三個領(lǐng)域的判別效度較差，尤其是社會關(guān)系領(lǐng)域，可能的原因在于其題量較少，無法準確測度出ESRD患者的QOL。

本研究可能具有的獨特性在于：該量表涉及領(lǐng)域的專業(yè)性較強，因而在進行內(nèi)容效度檢驗時邀請多位專家進行評定，而非僅通過相關(guān)系數(shù)法評估；采用內(nèi)容效度和判別效度評估量表的效度，而非內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度，目的在于兼顧多維度的同時將研究重點放在不同特征的ESRD患者生存質(zhì)量上的差異，為后續(xù)研究進行鋪墊；將Y醫(yī)院ESRD患者群體的生存質(zhì)量與中國常模進行比較，討論ESRD患者生存質(zhì)量具有的特征，為其生存質(zhì)量的改善提供著力點。

本研究存在的局限性包括：考察地區(qū)僅限于山東省煙臺市，樣本數(shù)量和取樣地點均有待進一步擴展；僅對簡明量表進行相關(guān)調(diào)查研究，缺乏對同類型完整量表進行深度探索；可考慮進一步使用定性研究方法了解ESRD患者的生存困境，從社會學(xué)和公共管理學(xué)的視角深入探索提高ESRD患者生存質(zhì)量并改善其生存困境的有效途徑。

總之，本研究顯示,中文版WHOQOL-BREF在評估ESRD患者的QOL時信效度較好，適用于研究我國ESRD患者的生存質(zhì)量，進而有利于相關(guān)醫(yī)療方式、護理手段和政策的制定與實施。