鞠 蕊 阮祥燕* 代蔭梅 白勇濤 楊幸子 施琰紅 許 新 楊 瑜 程姣姣

孫艷華3 李瑞玲3

女性性功能障礙(female sexual dysfunction, FSD)不僅嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量，也影響社會(huì)和諧和家庭穩(wěn)定。我國(guó)傳統(tǒng)文化對(duì)“性”的問(wèn)題長(zhǎng)期以來(lái)持保守態(tài)度，不論是醫(yī)生還是患者都對(duì)性避而不談，與西方國(guó)家相比，我國(guó)對(duì)FSD的研究極少，患者也很少因此來(lái)就醫(yī)尋求幫助[1]。

文獻(xiàn)[2]報(bào)道，年齡是FSD的重要影響因素：年齡越大，F(xiàn)SD的發(fā)生率越高。成年女性FSD的患病率為23%～65%，絕經(jīng)期女性FSD患病率可升高達(dá)86.5%～100%[2-4]。女性從生育期到絕經(jīng)后期，是經(jīng)歷卵巢功能從旺盛到永久喪失的過(guò)程，可經(jīng)歷數(shù)年甚至十余年的時(shí)間[5]。2011年生殖衰老分期(Stages of Reproductive Aging Workshop, STRAW+10)專(zhuān)題研討會(huì)[6]將這個(gè)過(guò)程分為7個(gè)期別，即生育期早期、生育期高峰期、生育期晚期、絕經(jīng)過(guò)渡期早期、絕經(jīng)過(guò)渡期晚期、絕經(jīng)后期早期和絕經(jīng)后期晚期。卵巢功能在個(gè)體中差異較大，相同年齡女性會(huì)處于不同的生殖衰老分期。本研究目的為調(diào)查我國(guó)女性不同生殖衰老分期FSD的現(xiàn)狀以及應(yīng)用激素替代治療(hormone replace therapy，HRT)的絕經(jīng)后女性FSD的現(xiàn)狀，為我國(guó)女性卵巢功能變化對(duì)FSD的影響提供臨床證據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年6月至2020年8月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院及另外兩家醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)(北京市朝陽(yáng)區(qū)婦幼保健院、北京市朝陽(yáng)區(qū)太陽(yáng)宮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)就診的女性患者1 045例，其中143例不符合條件被排除(111例在4周內(nèi)無(wú)性生活;5例拒絕參加調(diào)查，3例在6個(gè)月內(nèi)有分娩、流產(chǎn)史;6例因嚴(yán)重的抑郁癥服用抗抑郁藥物；18例惡性腫瘤術(shù)后)，最終納入902例為研究對(duì)象。所有入選者均簽署知情同意，本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，倫理審批號(hào)：2020-KY-009-01。

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往月經(jīng)規(guī)律；②對(duì)月經(jīng)周期情況能夠清楚描述以便對(duì)患者進(jìn)行生殖衰老分期；③有雙側(cè)卵巢；④可以讀懂漢字并完成調(diào)查問(wèn)卷。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重全身性疾病長(zhǎng)期無(wú)性生活者：如血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、長(zhǎng)期激素治療、惡性腫瘤、肝腎功能不全、嚴(yán)重類(lèi)風(fēng)濕、未控制的心腦血管疾病等；②過(guò)去6個(gè)月中有妊娠、流產(chǎn)或哺乳期者；③因異常子宮出血導(dǎo)致4周內(nèi)無(wú)性生活者；④因生殖道畸形或女性盆底功能障礙性疾病4周內(nèi)無(wú)性生活者；⑤有精神類(lèi)疾病及用藥者；⑥無(wú)固定性伴侶4周內(nèi)無(wú)性生活者。

1.2 生殖衰老分期方法

(1)無(wú)HRT治療者分期：根據(jù)STRAW+10研討會(huì)[6]標(biāo)準(zhǔn)，將研究對(duì)象中無(wú)HRT治療者分為5組：生育期組(reproductive group, R)146例、絕經(jīng)過(guò)渡早期組(early menopausal transition group, ET)199例，絕經(jīng)過(guò)度晚期組(late menopausal transition group, LT)87例，絕經(jīng)后期早期組(early postmenopause group, EP)183例，絕經(jīng)后期晚期組(late postmenopause group, LP)41例。

(2)已經(jīng)應(yīng)用HRT≥6個(gè)月的絕經(jīng)后女性分期：分為2組：絕經(jīng)后早期HRT組(early postmenopausal women using HRT, EP-HRT)，應(yīng)用雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片(芬嗎通，2/10 mg)207例；絕經(jīng)后晚期HRT組(late postmenopausal women using HRT, LP-HRT)，應(yīng)用雌二醇屈螺酮片(安今益,含雌二醇1 mg、屈螺酮2 mg)39例。

1.3 資料收集

本研究為多中心臨床研究，與前期研究[3]報(bào)道相同，通過(guò)面對(duì)面問(wèn)卷調(diào)查，收集研究對(duì)象一般情況信息，包括：年齡、初潮年齡、首次分娩年齡、同居年限、性生活間隔時(shí)間、孕次、產(chǎn)次；軀體測(cè)量指標(biāo)：身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、血壓、腰圍(waist circumference，WC)、臀圍(hip circumference，HC)。

1.4 女性性功能障礙評(píng)價(jià)

女性性功能指數(shù)(Female Sexual Function Index, FSFI)量表[7]是目前國(guó)際公認(rèn)的女性性功能評(píng)價(jià)工具，其中文版本的有效性也已經(jīng)得到了證實(shí)。FSFI量表分為性欲、性喚起、陰道潤(rùn)滑、性高潮、性滿意度及性交痛6個(gè)維度。FSFI總評(píng)分越高，表示性功能越好。FSD以及各維度的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與文獻(xiàn)[3]的報(bào)道相同。

1.5 血清性激素指標(biāo)測(cè)量

全部研究對(duì)象均檢測(cè)血清卵泡刺激素(follicle stimulating hormone, FSH)、雌二醇(estradiol, E2)，未絕經(jīng)的女性檢測(cè)抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)。有月經(jīng)的研究對(duì)象在月經(jīng)周期第2～5天上午8～10點(diǎn)空腹取血；停經(jīng)超過(guò)60 d及絕經(jīng)后研究對(duì)象，于任意日上午10點(diǎn)前取血。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基本特征

未應(yīng)用HRT的女性中，隨著生殖衰老分期的提高，女性年齡、同居時(shí)間、性生活間隔時(shí)間、BMI、腰圍、FSH逐漸增高；E2、AMH逐漸降低，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。初潮年齡、首次分娩年齡、孕次、產(chǎn)次在未應(yīng)用HRT的5組女性中，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 未應(yīng)用HRT不同生殖衰老分期研究對(duì)象的臨床基本特征

EP-HRT組比EP組的FSH低、E2高，LP-HRT組比LP組的WC低、E2高，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其余臨床特征比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 EP組與EP-HRT組、LP組與LP-HRT組女性臨床基本特征比較

2.2 不同生殖衰老分期女性FSD以及FSFI中6個(gè)維度障礙情況分析

隨著生殖衰老分期的提高，F(xiàn)SFI的總分逐漸降低，有FSD以及其6個(gè)維度障礙的比例逐漸升高，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中，LP組中有FSD、性欲障礙、性喚起障礙、陰道潤(rùn)滑障礙、性高潮障礙、性滿意度障礙以及性交痛的比例均明顯高于R組和ET組(P<0.05)，除性喚起和性高潮障礙外還高于LT組(P<0.05),有陰道潤(rùn)滑障礙和性交痛的比例明顯高于EP組(P<0.05)。EP組中有FSD以及6個(gè)維度障礙的比例均高于R組，除性高潮外其余維度障礙的比例也高于ET組，除性喚起和性高潮外其他維度障礙的比例還高于LT組(P<0.05)。LT組有性欲障礙的比例高于R組和ET組，性喚起障礙的比例高于R組，詳見(jiàn)表3。

表3 不同生殖衰老分期FSD及FSFI的6個(gè)維度障礙占比情況

EP-HRT組和LP-HRT組的FSFI總分明顯高于EP組和LP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。EP-HRT組有FSD、性欲障礙和性滿意度障礙的比例明顯低于EP組，LP-HRT組有陰道潤(rùn)滑障礙、性滿意度障礙以及性交痛的比例明顯低于LP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其他各維度障礙的比例均呈下降趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表4。

表4 EP組與EP-HRT組、LP組與LP-HRT組FSD及FSFI的6個(gè)維度異常占比情況

3 討論

隨著我國(guó)女性社會(huì)地位和受教育程度明顯的提高，越來(lái)越多的女性開(kāi)始認(rèn)識(shí)到性活動(dòng)的重要性，有關(guān)FSD的研究也逐漸在國(guó)內(nèi)展開(kāi)?，F(xiàn)有的國(guó)內(nèi)外FSD的研究[8-9]中均按照女性年齡分組，本研究是首次根據(jù)STRAW+10分期系統(tǒng)對(duì)女性分5組進(jìn)行FSD患病率的系統(tǒng)研究。卵巢功能變化可導(dǎo)致全身多個(gè)系統(tǒng)發(fā)生疾病，F(xiàn)SD也是其中之一。STRAW+10分期系統(tǒng)是目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)代表女性卵巢功能不同時(shí)期的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6, 10]。與按照女性年齡分組相比，它更能體現(xiàn)女性卵巢功能下降對(duì)女性社會(huì)功能、生物軀體變化以及性功能障礙情況的影響。

研究[2-3]顯示，絕經(jīng)后女性FSD的患病率明顯高于絕經(jīng)前女性，本研究結(jié)果與之一致。一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查[11]發(fā)現(xiàn)，以FSFI≤26.55分作為截?cái)嘀?，F(xiàn)SD患病率為63.3%，但該研究未給出不同年齡或絕經(jīng)期女性FSD的患病率。另一項(xiàng)研究[1]顯示，隨著年齡增加FSD的患病率從20～24歲女性的12.7%升高到65～70歲的81.6%。此研究的二次分析發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后女性和絕經(jīng)前女性的FSD患病率分別為53.2%和22.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12]。還有研究[13]顯示，40～65歲女性性欲障礙患病率為71.79%，其中絕經(jīng)過(guò)渡期女性為80.39%，絕經(jīng)期女性為94.66%，但研究中未給出FSFI得分的比較。另一項(xiàng)對(duì)40～65歲女性的研究[14]結(jié)果顯示，女性性欲障礙的患病率隨年齡增加而升高，在40～49歲、50～59歲、60～69歲的女性中分別為60.9%、72.4%、84%，但未描述性欲障礙的患病率與絕經(jīng)的關(guān)系。絕經(jīng)過(guò)渡期和絕經(jīng)期女性的性欲障礙和性喚起障礙均高于生育期女性[15]。研究[16]顯示，F(xiàn)SFI各維度評(píng)分均隨著年齡的增加而降低，50歲以上女性與50歲之前女性比較差異明顯，但未進(jìn)行絕經(jīng)前后的分組研究。

本研究結(jié)果表明，絕經(jīng)后晚期女性的陰道潤(rùn)滑障礙和性交痛的比例明顯高于絕經(jīng)后早期女性。在國(guó)外的研究[17-21]中，絕經(jīng)后的時(shí)間長(zhǎng)短與FSD的患病率報(bào)道不一致。一項(xiàng)研究[17]顯示，隨著絕經(jīng)時(shí)間的延長(zhǎng)，F(xiàn)SD患病率從絕經(jīng)后第1年的88%下降到絕經(jīng)后8年的34%。而另一項(xiàng)研究[18]顯示，隨著絕經(jīng)時(shí)間的延長(zhǎng)，F(xiàn)SD的患病率顯著增加。

女性性活動(dòng)的下降有部分原因是雌激素濃度降低導(dǎo)致[2, 15]，尤其是絕經(jīng)期女性泌尿生殖綜合征(genitourinary syndrome of menopause,GSM)的出現(xiàn)[19]。陰道干燥和性交痛是絕經(jīng)期女性性功能障礙的首要原因[15, 20-21]。本研究結(jié)果符合上述女性生物學(xué)特征。

本研究的另一個(gè)重要發(fā)現(xiàn)是絕經(jīng)后女性應(yīng)用HRT對(duì)FSD有積極作用。國(guó)外研究[21-23]發(fā)現(xiàn)，在絕經(jīng)女性中系統(tǒng)應(yīng)用HRT治療，不僅對(duì)更年期癥狀有明顯改善，而且對(duì)性功能障礙相關(guān)的問(wèn)題也有明顯的治療作用[21]，這些作用不僅在陰道潤(rùn)滑和性交痛方面有所提高，在性欲、性高潮和性喚起方面也有一定的改善作用[22-23]。Dennerstein等[22]歷時(shí)8年追蹤了226名絕經(jīng)期婦女性功能情況與雌激素的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)雌二醇濃度與絕經(jīng)過(guò)渡期自我報(bào)告的性反應(yīng)和性欲水平呈正相關(guān)。但也有研究[24-25]得出了相反的結(jié)論，認(rèn)為雌激素治療并未改善絕經(jīng)期女性的性欲?？紤]到不同絕經(jīng)階段和不同藥物對(duì)FSD影響均可產(chǎn)生差異，因此本研究結(jié)果不能說(shuō)明HRT與絕經(jīng)期女性FSD之間的因果關(guān)系，還需要進(jìn)一步的前瞻性對(duì)照研究提供更多的證據(jù)證明HRT對(duì)我國(guó)絕經(jīng)后女性FSD的改善效果。

本研究反映出卵巢功能降低對(duì)FSD產(chǎn)生的影響。發(fā)生FSD的比例隨生殖衰老分期的提高而顯著升高，性欲和性喚起障礙的比例在絕經(jīng)過(guò)渡晚期女性中明顯增加；絕經(jīng)后期女性的FSD以及6個(gè)維度障礙的比例均明顯增加，尤其陰道潤(rùn)滑和性交痛可隨絕經(jīng)時(shí)間延長(zhǎng)而進(jìn)一步加重。應(yīng)用芬嗎通2/10 mg的絕經(jīng)后早期女性性欲障礙的比例更低，應(yīng)用安今益的絕經(jīng)后晚期女性陰道潤(rùn)滑障礙和性交痛的比例更低。