李立宏，付國強(qiáng)，任 彬，田小溪

新中國成立后特別是改革開放以來，中國衛(wèi)生健康事業(yè)獲得了長足發(fā)展，居民主要健康指標(biāo)總體優(yōu)于中高收入國家平均水平。隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化進(jìn)程加快，中國居民不健康生活方式日益普遍，慢性非傳染性疾病的發(fā)病率、死亡率及國家醫(yī)療負(fù)擔(dān)顯著增加，相關(guān)問題日益突出。

“健康中國”是2017 年10 月18 日習(xí)近平同志在十九大報告中提出的發(fā)展戰(zhàn)略，人民健康是民族昌盛和國家富強(qiáng)的重要標(biāo)志，要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)。建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊伍建設(shè)。

而醫(yī)療人力資源是解決“健康中國”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，因此解決我國醫(yī)療保健部門的人力資本發(fā)展至關(guān)重要。適當(dāng)而稱職的員工隊伍對于減少醫(yī)療錯誤和改善服務(wù)質(zhì)量對提供完善醫(yī)療服務(wù)至關(guān)重要。此外，人力資源短缺是我國醫(yī)療保健部門面臨的主要問題,特別是，我國缺乏能夠提供熟練醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員。因此，本研究旨在探討臨床科室賦權(quán)管理方式改革提升醫(yī)療護(hù)理工作人員滿意度的作用機(jī)制。

1 資料和方法

1.1 研究方案設(shè)計和樣品選擇 全部調(diào)查表均是面對面完成，并由一位研究人員在1個月內(nèi)現(xiàn)場收集。在數(shù)據(jù)收集過程中，如果受訪者不想回答某些問題，則可以結(jié)束訪談，不完整調(diào)查則認(rèn)定為無效。最終，從我校的兩家公立三級甲等綜合醫(yī)院的醫(yī)療工作人員中，共獲得了200份有效問卷（完整問卷）。

本研究獲得到了校醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，受訪者希望對此類信息進(jìn)行保密。在完成調(diào)查之前，我們向受訪者保證其受訪信息的機(jī)密性。

1.2 調(diào)查工具 本課題組制定了一套調(diào)查表，以測量本研究概念模型中的三種結(jié)構(gòu)。三種結(jié)構(gòu)包括領(lǐng)導(dǎo)力改革（8 個項目），賦權(quán)（5 個項目）和工作滿意度（4個項目）。本研究使用5分Likert量表，范圍從1（強(qiáng)烈不同意）到5（強(qiáng)烈同意），以衡量該特征的陰性和陽性評估。本研究使用了3 種調(diào)查工具結(jié)構(gòu)，即領(lǐng)導(dǎo)力改革，賦權(quán)和工作滿意度。領(lǐng)導(dǎo)力改革工具改編自Bass 和Avolio 開發(fā)的多因素領(lǐng)導(dǎo)調(diào)查表（MLQ）形式。賦權(quán)工具改編自Matthews 等以及Warr 等的工作滿意度工具[1-2]。工作滿意度工具可衡量醫(yī)療人員的感知薪酬和認(rèn)可程度。這些工具衡量了醫(yī)療人員在領(lǐng)導(dǎo)力改革，賦權(quán)和工作滿意度方面的自我意識。所有調(diào)查工具都首先由兩名專家進(jìn)行審查，根據(jù)專家的反饋略微修改了調(diào)查工具。最終的問卷包括4 個部分：第一部分調(diào)查受訪者的人口統(tǒng)計資料；第二部分調(diào)查問卷是研究領(lǐng)導(dǎo)力改革力度；第三部分研究員工賦權(quán)；第四部分研究工作滿意度。

1.3 統(tǒng)計分析 使用PASW Statistics 18.0和Smart‐PLS 3.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。使用PASW Statistics 18.0進(jìn)行描述性分析，以總結(jié)受訪者的人口背景。Smart‐PLS 3.0用于執(zhí)行部分最小二乘結(jié)構(gòu)方程模型（PLSSEM），以驗證測量結(jié)果并檢驗所提出的假設(shè)[3-4]。

2 結(jié)果

2.1 描述性統(tǒng)計 本研究共收到200份有效調(diào)查問卷用于后繼分析。表1 列出了參與研究兩家醫(yī)院中受訪者的人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)。女性占受訪者的62.5%，歸因于我國醫(yī)療護(hù)理工作人員為女性主導(dǎo)的職業(yè)[5]。受教育程度最高的群體是本科文憑（42%）大約40.5%的受訪者表示，他們具有10～20年的工作經(jīng)驗。

表1 受訪者人口學(xué)背景描述性分析

2.2 測量模型 我們評估了測量模型的結(jié)構(gòu)信度（即指標(biāo)信度和內(nèi)部一致性）以及效度（即收斂效度和判別效度，表2）。指標(biāo)負(fù)荷應(yīng)大于0.70，而0.40和0.70 之間的負(fù)荷只有在剔除后可以將綜合可靠性提高到其最小閾值時才應(yīng)予以拆除。四個指標(biāo)負(fù)載在0.64到0.68之間，而所有其他指標(biāo)負(fù)載都在0.70 以上。指標(biāo)負(fù)荷提示本研究中的評價指標(biāo)具有令人滿意的可靠性。

表2 受試模型結(jié)構(gòu)

對復(fù)合資料的可靠性評估，所有模型構(gòu)造值均大于0.7。所有構(gòu)造的平均方差提?。ˋVE）大于最小閾值0.50，這證明了收斂的有效性。本研究使用Fornell-Lacker 標(biāo)準(zhǔn)來評估判別效度[6-7]。研究結(jié)果表明，由于每個結(jié)構(gòu)的AVE平方根均高于其與所有其他結(jié)構(gòu)的相關(guān)性，因此可判別有效性（表3）。

表3 受試模型結(jié)構(gòu)可辨效度

本研究中使用相同的評估標(biāo)準(zhǔn)來評估高階模型的度量模型（即工作滿意度）。用于較高級別工作滿意度的指標(biāo)負(fù)荷，復(fù)合可靠性和AVE 具有令人滿意的可靠性和有效性[8]。

使用哈曼（Harman）單因素檢驗用于研究通用方法偏倚。結(jié)果表明4 種因素占可解釋總方差的62.3%,最高的負(fù)載系數(shù)占可解釋總方差的37.4%。

2.3 模型結(jié)構(gòu) 執(zhí)行逐步回歸分析以提供更為全面的結(jié)果。表4 顯示了媒介分析中步驟1 的結(jié)果。預(yù)測變量結(jié)構(gòu)的（未報告）方差膨脹因子（VIF）低于3.0，由盲評過程產(chǎn)生的Q 2 值大于零，表明結(jié)構(gòu)模型的預(yù)測相關(guān)性。路徑分析表明，領(lǐng)導(dǎo)力改革與工作滿意度呈正相關(guān)(P<0.01)。

表4 評估結(jié)構(gòu)模型的模型1（無媒介PLS路徑模型）

通過包括賦權(quán)結(jié)構(gòu)來評估整體結(jié)構(gòu)模型（表5）。完整結(jié)構(gòu)模型的Q 2 大于零，并且所有預(yù)變量結(jié)構(gòu)的VIF 均小于3。結(jié)果表明，領(lǐng)導(dǎo)力改革對工作滿意度的積極影響仍然非常顯著（P<0.05）。同樣，領(lǐng)導(dǎo)力改革對賦權(quán)表現(xiàn)出積極的影響（P<0.01），而賦權(quán)反過來又對工作滿意度產(chǎn)生積極影響（P<0.01）。

表5 評估結(jié)構(gòu)模型的模型2（有媒介PLS路徑模型）

領(lǐng)導(dǎo)力改革與工作滿意度之間的關(guān)系在第1步和第2 步中均非常重要，但相差0.185。結(jié)果表明，媒介（即賦權(quán)）可減弱領(lǐng)導(dǎo)力改革與工作滿意度之間關(guān)系的某些負(fù)面影響。表6 給出了媒介效應(yīng)的結(jié)果，表明間接效應(yīng)極為顯著（P=0.001，t=3.28）。這些結(jié)果表明，所占的方差（VAF）為43.1%，這表明存在部分介導(dǎo)效應(yīng)。

表6 媒介效應(yīng)分析

3 討論

PLS-SEM 是一種因果建模技術(shù)，主要用于復(fù)雜因果關(guān)系建模，也稱為基于方差的結(jié)構(gòu)方程建模[9]。PLS-SEM 旨在使因變量的解釋方差最大化。當(dāng)研究目標(biāo)是面向預(yù)測方面時，PLS-SEM 是首選方法[10]。與傳統(tǒng)的回歸技術(shù)相比，PLS-SEM 具有適合我們研究的幾個顯著優(yōu)勢：可同時估計媒介的雙重作用、適用于探索性研究、可測試包含兩層結(jié)構(gòu)的高階模型。在本項研究中，工作滿意度被概念化為二維結(jié)構(gòu)，可通過認(rèn)可度和薪酬解釋。

使用最新的PLS-SEM指南，我們采用了兩步評估方法來評估測量結(jié)構(gòu)模型。第一步，評估從測量模型開始。第二步是評估結(jié)構(gòu)模型。選擇路徑加權(quán)方案作為PLS算法。

在臨床工作環(huán)境中，諸多因素抑制了醫(yī)療和其他衛(wèi)生專業(yè)人員的工作熱情，這些問題是包括我國在內(nèi)的大多數(shù)發(fā)展中國家的主要挑戰(zhàn)[11]。普遍存在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的領(lǐng)導(dǎo)力改革被認(rèn)為是解決這一根本問題新的有效方法[12]。

工作滿意度可以表現(xiàn)為員工的承諾，同時工作滿意度也反映了員工對工作績效的看法。此外，滿意的員工往往會覺得自己在科室內(nèi)部和外部都受到了公平對待。同樣，Luthans 認(rèn)為工作滿意度與員工的積極情緒狀態(tài)密切相關(guān)[13]。

領(lǐng)導(dǎo)力改革與員工工作滿意度之間的關(guān)系并不局限于特定的科室環(huán)境。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的員工通常在高壓環(huán)境中工作，主管領(lǐng)導(dǎo)的變革行為可以在員工中建立自我控制和勝任感，從而提高工作滿意度。賦權(quán)可以被視為一種減少醫(yī)療行業(yè)人群壓力感并消除科室環(huán)境中溝通障礙的方式。

由此，我們檢驗了以下假設(shè)：轉(zhuǎn)型領(lǐng)導(dǎo)力是否對我科的醫(yī)療人員的工作滿意度產(chǎn)生積極影響。結(jié)果表明，感知到的領(lǐng)導(dǎo)力改革行為可提高醫(yī)療人員的工作滿意度。領(lǐng)導(dǎo)力改革對科室醫(yī)療工作人員的員工賦權(quán)具有積極影響：醫(yī)療工作人員建立起更強(qiáng)的自決和能力意識，可極大地影響他們的工作和工作滿意度。

3.1 限制與局限性 由于經(jīng)驗設(shè)計的考慮，應(yīng)謹(jǐn)慎解釋本研究的結(jié)果。首先，這項研究僅調(diào)查了本科室的醫(yī)療工作人員，人群有限。其次，我們的樣本量不足以對分析進(jìn)行分類，以識別男性和女性醫(yī)療人員之間的掩蓋差異。最后，本研究使用橫截面設(shè)計，這使得確定時間關(guān)系較為困難。

3.2 理論和實踐意義 這項研究具有若干理論意義。從理論上講，首先本研究是醫(yī)療管理文獻(xiàn)中第一個針對領(lǐng)導(dǎo)力改革、賦權(quán)和工作滿意度之間的關(guān)系開發(fā)和驗證理論框架的研究。其次，本研究開發(fā)并進(jìn)行了一種現(xiàn)場測量醫(yī)療管理文獻(xiàn)中領(lǐng)導(dǎo)力改革、賦權(quán)和工作滿意度的工具。第三，在我國獲得了上述醫(yī)療管理方面的理論貢獻(xiàn)。最后，本研究為基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的領(lǐng)導(dǎo)力改革在賦權(quán)和工作滿意度中的作用提供了基線模型。

最后，我們的經(jīng)驗證據(jù)可以為我國政策制定者根據(jù)國家“健康中國”戰(zhàn)略修改醫(yī)療人力資源政策提供可依據(jù)信息。醫(yī)護(hù)人員的工作滿意度確保了醫(yī)療行業(yè)將發(fā)揮其全部潛力，從而維護(hù)了有效的醫(yī)療服務(wù)體系。我們的研究強(qiáng)調(diào)了領(lǐng)導(dǎo)力改革和賦權(quán)在提高醫(yī)療人員工作滿意度方面的重要作用，這應(yīng)該是當(dāng)下我國醫(yī)療制度和體系改革的重點(diǎn)。

4 總結(jié)

這項研究旨在解決醫(yī)療管理研究中有關(guān)認(rèn)知變革領(lǐng)導(dǎo)力、賦權(quán)和工作滿意度的因果關(guān)系的知識差距。此外，進(jìn)行了因果媒介分析，以檢驗賦權(quán)是否介導(dǎo)了領(lǐng)導(dǎo)力改革與工作滿意度之間的關(guān)系。這項研究的結(jié)果表明，領(lǐng)導(dǎo)力改革對科室醫(yī)療人員的工作滿意度產(chǎn)生了積極影響。此外，增強(qiáng)員工能力對于提高工作滿意度是必不可少的。因此，賦權(quán)因素不僅積極影響工作滿意度，而且還介導(dǎo)了領(lǐng)導(dǎo)力改革與工作滿意度之間的關(guān)系?？傮w而言，本研究結(jié)果表明，政策干預(yù)措施必須涵蓋領(lǐng)導(dǎo)力改革和賦權(quán)，以提高醫(yī)療人員的工作滿意度。