吳光蕾，柴婷婷，武永莉，李艷芬，趙 瑜

中性粒細(xì)胞減少發(fā)熱（Febrile Neutropenia，F(xiàn)N）是白血病治療中最常見的并發(fā)癥，幾乎所有患者在治療過程中均不可避免，是白血病最重要的死亡原因之一。重組人粒細(xì)胞刺激因子（recombinant human Granulocyte-Colony Stimulating Factor,rhGCSF）對減少FN 的發(fā)生有重要意義，可減少因FN導(dǎo)致化療延遲、化療劑量強(qiáng)度的降低和感染發(fā)生率以及住院次數(shù)增多[1-2]。但rhG-CSF 需要每日應(yīng)用，也會因反復(fù)穿刺增加患者痛苦體驗和感染風(fēng)險。

聚乙二醇化重組人粒細(xì)胞刺激因子（Pegylat‐ed-recombinant human Granulocyte-Colony Stimulat‐ing Factor,PEG-rhG-CSF）是經(jīng)20 kDa 的聚乙二醇化修飾后的長效劑型，實體瘤的研究及專家共識表明：相比于rhG-CSF [5 μg/(kg·d)]，PEG-rhG-CSF（6 mg）預(yù)防性使用可減少用藥次數(shù)，減輕白細(xì)胞減低程度，從而減少粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱的發(fā)生率[3-7]。但急性白血病化療方案的骨髓抑制作用明顯強(qiáng)于實體瘤化療，所有患者均可出現(xiàn)化療后全血細(xì)胞減少，其中中性粒細(xì)胞缺乏所致感染發(fā)生率明顯高于實體瘤，幾乎所有患者均需要應(yīng)用1 周以上的rhGCSF。在藥物有效性及經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，使用半量PEGrhG-CSF（3 mg）是治療IV 度骨髓抑制最佳選擇方案[8]。因此，該藥物在白血病中是否可以達(dá)到減輕中性粒細(xì)胞減低程度、減少感染并發(fā)癥，同時又不會導(dǎo)致白血病復(fù)發(fā)風(fēng)險增加尚不清楚。G-CSF 可動員CD34+造血干細(xì)胞、祖細(xì)胞向中性粒細(xì)胞分化并釋放入血，通過檢測外周血CD34+細(xì)胞數(shù)（PB CD34+）可反應(yīng)骨髓增生情況，本研究嘗試對急性白血病化療后預(yù)防性使用PEG-rhG-CSF，通過觀察中性粒細(xì)胞數(shù)目絕對值(Absolute Neutrophil Count,ANC)和PB CD34+來探討該藥在預(yù)防和減輕急性白血病化療后粒細(xì)胞缺乏的療效、安全性及合理給藥方式。

1 資料和方法

1.1 研究對象 18 例于解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心血液學(xué)部血液科2017 年5 月-2017 年10 月期間住院的完全緩解期進(jìn)行鞏固強(qiáng)化、且前周期化療期間出現(xiàn)Ⅲ～I(xiàn)V 度骨髓抑制的急性白血病患者。18例患者中位年齡39 歲（15～66 歲），中位接受化療4周期（2～8周期），男女比例1：1，表1。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]中急性白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)骨髓形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞學(xué)等檢查確診為急性白血??；③緩解后鞏固化療階段；④化療后出現(xiàn)骨髓抑制。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②復(fù)發(fā)患者；③心、肝、腎功能指標(biāo)異常；④藥物不耐受或過敏；⑤合并嚴(yán)重感染。

1.3 研究方法 所有患者在化療結(jié)束后ANC 接近或低于1.0×109/L 給予皮下注射PEG-rhG-CSF(石藥集團(tuán)百克生物制藥有限公司，濟(jì)南)3 mg（即第一天），檢測第0、1、2、3、5、7、9、11 天血常規(guī)和PB CD34+，直至2 次結(jié)果顯示ANC 高于1.0×109/L。觀察患者ANC和PB CD34+、Ⅲ～VI度中性粒細(xì)胞減少持續(xù)時間、FN 發(fā)生率及安全性。一次給藥達(dá)到預(yù)期提升中性粒細(xì)胞目的的患者為A 組，5 d 內(nèi)無法達(dá)到提升中性粒細(xì)胞作用的患者，在第6天追加給藥一次為B 組。分析二次給藥是否有意義及合理性、PB CD34+是否可以作為預(yù)測二次給藥參考指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，用獨(dú)立樣本及配對樣本t檢驗；計量資料用χ2檢驗，計數(shù)資料用Fisher 精確檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況18 例中，A 組有9 例患者接受皮下注射PEG-rhG-CSF 3 mg 后達(dá)到預(yù)期提升中性粒細(xì)胞目的。B 組中9 例患者一次給藥無法在5 d 內(nèi)達(dá)到提升中性粒細(xì)胞的作用，提示一次使用半量長效刺激因子無法完全使所有患者在5 d內(nèi)達(dá)到有效提升中性粒細(xì)胞至安全水平并避免FN。B組患者在第6天追加半量長效刺激因子可在第2 次給藥后5 d 內(nèi)達(dá)預(yù)期目的。

A 組患者化療方案分別為4 例HD-MTX、3 例Hyper CVAD-A、1 例DA 和1 例DCAG；B 組患者化療方案分別為4 例DCAG 或DHAG、2 例HD-Ara-C、2 例DVCLP 及1 例Hyper CVAD-B，兩組在患者年齡、性別、腫瘤類型、化療周期數(shù)等資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），表1。

表1 兩組一般資料比較（n）

2.2 兩組臨床療效及安全性 給藥后ANC 和PB CD34+動態(tài)變化結(jié)果顯示：A 組給藥后ANC 和PB CD34+均逐步升高，第5 天為峰值，均值分別為ANC（9.36±8.81）×109/L 和PB CD34+（1.122±1.907）。B 組ANC 在第1 次給藥后快速上升，第一天達(dá)峰值，均值為（4.72±6.96）×109/L，之后4 d 內(nèi)快速下降至粒細(xì)胞缺乏水平，第6天第二次給藥后ANC再次開始升高，第11 天全部患者中性粒細(xì)胞均達(dá)1.0×109/L 以上，均值為（4.67±6.23）×109/L。PB CD34+呈緩慢上升過程，每日均值均低于A組，第11天為峰值（0.202±0.337）低于A 組第0 天（0.294±0.770），圖1。

圖1 給藥后兩組ANC和PB CD34+變化趨勢

A組給藥后Ⅲ～I(xiàn)V度中性粒細(xì)胞減少持續(xù)時間為(0.78±0.83)0～2 d，顯著短于B組(6.78±1.56)5～9 d，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。A 組FN發(fā)生率33.3%（3/9）低于B 組55.6%（5/9），兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組用藥后主要不良反應(yīng)為肌痛，均未見三級以上不良反應(yīng),發(fā)生率分別為A組22.2%（2/9）和B 組33.3%（3/9），兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 ANC 和PB CD34+相關(guān)性分析 B 組對比兩次用藥后同等天數(shù)對ANC 和PB CD34+動員效果分析，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），表2。

表2 B組兩次給藥后同等天數(shù)對ANC和PB CD34+動員效果比較

3 討論

急性白血病患者的化療均為高強(qiáng)度化療，化療后所有患者均會出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏，粒細(xì)胞缺乏時間越長，F(xiàn)N 的發(fā)生率及感染相關(guān)死亡風(fēng)險越高，影響既定化療周期和足劑量化療，增加死亡風(fēng)險，因此，臨床常規(guī)應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子，以縮短粒細(xì)胞缺乏時間和降低感染發(fā)生率。目前有短效rhG-CSF和長效PEG-rhG-CSF兩類粒細(xì)胞集落刺激因子，前者由于需要每日用藥比較麻煩，后者是否可以替代前者以達(dá)到相應(yīng)療效、減少注射次數(shù)尚不清楚。

本研究發(fā)現(xiàn)，18 例患者在第一次使用半量PEG-rhG-CSF（3 mg）后,50%（9 例）患者中性粒細(xì)胞和PB CD34+逐步升高，圖1A，5 d 內(nèi)使ANC 高于1.0×109/L 以上。而另9 例患者ANC 短暫升高1 d后再次下降至粒細(xì)胞缺乏水平，須第二次使用半量PEG-rhG-CSF，這部分患者PB CD34+峰值出現(xiàn)在第11天，比第5天出現(xiàn)峰值的A組延遲了6 d。第0天PB CD34+均值，B 組（0.003±0.005）比A 組（0.294±0.770）顯著低下，增幅曲線B組較A組更加平緩，圖1D，因此，第0 天CD34+細(xì)胞數(shù)可能是預(yù)測需要二次給藥的指標(biāo)。

在分析出現(xiàn)這種差異的原因時發(fā)現(xiàn)，兩組患者在年齡、性別、腫瘤類型、化療周期數(shù)等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），僅可能與化療方案有關(guān)：相比A 組，B 組更多患者采用含大劑量阿糖胞苷或預(yù)激方案化療，而預(yù)激方案會提前動員骨髓干細(xì)胞向粒細(xì)胞分化，加之應(yīng)用含阿糖胞苷聯(lián)合其他藥物方案可增強(qiáng)對細(xì)胞誘導(dǎo)凋亡或殺傷能力，導(dǎo)致更長時間的III/IV級的骨髓抑制[3，10]。指南[3]推薦PEG-rhGCSF預(yù)防給藥或用于HSCT動員時，一次給藥為6 mg或100 ug/kg，對于使用半量PEG-rhG-CSF在中國乳腺癌患者研究中顯示對部分患者有效[11]。本研究采用半量PEG-rhG-CSF（3 mg）治療化療后粒細(xì)胞缺乏，在部分患者（A 組）中起到了預(yù)期療效，并未因劑量不足導(dǎo)致骨髓恢復(fù)時間延長，但仍有部分（B 組）患者需要二次給藥。因此，對于采用高強(qiáng)度及預(yù)激化療方案，且給藥后PB CD34+提升較慢的患者，可能是半量PEG-rhG-CSF（3 mg）治療化療后粒細(xì)胞缺乏療效不佳的人群。

指南[3]對4 周化療方案可考慮二次應(yīng)用PEGrhG-CSF，研究發(fā)現(xiàn)：部分患者可能需要二次給藥[10，12]，但對具體二次給藥間隔沒有做出明確規(guī)定。Fiegl 在AML 患者應(yīng)用PEG-rhG-CSF 藥代動力學(xué)對粒細(xì)胞恢復(fù)研究中表明：PEG-rhG-CSF 在注射后2 d 內(nèi)血藥濃度達(dá)到峰值，平均半衰期約為6 d[10]。這也是本研究中把第二次追加給藥定在第6 天的依據(jù)。通過對比B 組患者分別在第1天和第6天兩次給藥后同等天數(shù)ANC 及PB CD34+發(fā)現(xiàn)，兩次給藥后對ANC 及PB CD34+變化的影響相似，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明二次給藥之間相互影響小，提示對需要二次給藥的患者，如果早于第6天作為第二次用藥的用藥時機(jī)，可能會在較高PB CD34+細(xì)胞的基礎(chǔ)上再提升，也許是更為合理的選擇。

國內(nèi)外文獻(xiàn)及meta 分析顯示PEG-rhG-CSF 與rhG-CSF 預(yù)防腫瘤化放療相關(guān)FN 的有效性及安全性均無統(tǒng)計學(xué)差異，F(xiàn)N 發(fā)生率、Ⅳ度粒細(xì)胞發(fā)生率及持續(xù)時間、骨痛發(fā)生率均相當(dāng)[13-18]。在實體瘤化放療患者中使用PEG-rhG-CSF 預(yù)防中性粒細(xì)胞減少和感染中起到了良好作用[19-20]，本研究結(jié)果也顯示PEG-rhG-CSF 可縮短部分患者Ⅲ～VI 度中性粒細(xì)胞減少持續(xù)時間，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。縮短粒細(xì)胞缺乏時間后，A 組FN 發(fā)生率（33.3%）低于B組（55.6%），但無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），主要考慮與病例數(shù)少有關(guān)，如增加樣本量、多中心、前瞻性的研究可能得到具有統(tǒng)計學(xué)意義結(jié)果。應(yīng)用PEGrhG-CSF 不良反應(yīng)主要為肌痛，兩組發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義，說明二次給藥并不會增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生，具有安全性。

因此，在鞏固化療的急性白血病患者中使用半量PEG-rhG-CSF（3 mg）安全、有效，可對部分患者起到預(yù)防粒細(xì)胞減少的作用。對一次使用在5 d內(nèi)無法達(dá)到有效提升中性粒細(xì)胞的患者，追加使用仍然有效，并無不良事件增加風(fēng)險。對于使用高強(qiáng)度或預(yù)激方案化療患者，給藥后出現(xiàn)PB CD34+提升較慢的患者，尤其是用藥時外周血CD34+數(shù)值較低的患者，可能是需要考慮二次給藥的人群。