金艷陽，張策偉，張元，佟廣全，曹慶飛，黃偉超，李自智，佟明

(錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見疾病，在泌尿外科住院病人中居首位。較小腎結(jié)石可自行排出，也可通過口服解痙藥物、溶石藥物(需要結(jié)合結(jié)石成分分析結(jié)果)幫助排石。但若結(jié)石體積較大，阻塞嚴重且未能及時解除時可導致患側(cè)腎功能進行性下降，由結(jié)石引發(fā)的上尿路感染、泌尿系梗阻導致的嚴重泌尿系感染及腎功能衰竭都可能危及患者生命[1]。在20世紀80年代，西方社會腎結(jié)石的患病率及發(fā)病率一直呈增加趨勢，發(fā)表的患病率數(shù)據(jù)在2%～20%之間，10年內(nèi)的復發(fā)率在52%左右。在很多國家，腎結(jié)石是一個社會經(jīng)濟及醫(yī)療負擔。2000年，美國在泌尿結(jié)石上的醫(yī)療花費大約為2.1億美元。在中國腎結(jié)石成人的整體發(fā)病率大約為5.8%，其中成年男性大約為6.5%，成年女性5.1%[2]。

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)作為巨大、復雜腎結(jié)石的一線治療手段，在臨床上廣泛開展之后其清石效果和手術(shù)并發(fā)癥逐漸變成臨床醫(yī)生和患者關(guān)注的焦點。盡管目前已開發(fā)出了超微通道、高效率能量平臺、聯(lián)合手術(shù)等盡可能減小手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時間的技術(shù)手段，但結(jié)石殘留和手術(shù)并發(fā)癥仍常有發(fā)生[3]。臨床醫(yī)師和患者都希望可以開發(fā)出一個預測系統(tǒng)，可以對手術(shù)成功率和并發(fā)癥的發(fā)生風險做一個全面準確的評估。近幾年多個結(jié)石評分系統(tǒng)相繼應運而生。按評分系統(tǒng)被提出的時間順序，較為知名的有Thomas等提出的 Guy’s 結(jié)石評分，Smith A等提出的CROES評分，Okhunov 等提出的S.T.O.N.E 評分系統(tǒng)，Chang Wook Jeong等提出的S-ReSC分級評分系統(tǒng)[4]。目前以Okhunov等人提出的S.T.O.N.E 評分系統(tǒng)及Thomas等人提出的Guy’s結(jié)石分級系統(tǒng)研究及對比研究比較廣泛，相關(guān)的文獻量報道較多。但到目前為止，各學者就現(xiàn)存結(jié)石評分系統(tǒng)對殘石率及并發(fā)癥發(fā)生率的預測價值意見尚不統(tǒng)一[4]459-469。S-ReSC評分作為新提出的評分系統(tǒng)，評分標準只涉及基于術(shù)前CT影像的結(jié)石位置，操作簡單，標準明確。本研究擬通過對我院行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的符合納入標準的121例患者的數(shù)據(jù)資料進行回顧性研究，對比分析S.T.O.N.E評分系統(tǒng)、S-ReSC分級評分系統(tǒng)對結(jié)石清除率及術(shù)后并發(fā)癥的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集并統(tǒng)計分析了在2017年6月至2018年9月之間，錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科198例行經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)患者的臨床資料。根據(jù)排除標準：(1)未成年者(小于18歲)或年齡大于80歲者；(2)既往同側(cè)開放或者腹腔鏡手術(shù)史患者，術(shù)前留置D-J管、腎造瘺管、二期或者多期手術(shù)患者；術(shù)中采取雙通道或多通道經(jīng)皮腎鏡取石的患者，同期雙側(cè)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)患者；雙鏡聯(lián)合手術(shù)患者；手術(shù)意外中止患者；合并嚴重伴發(fā)疾病或者心肺功能低下患者；(3)缺乏本院影像借閱系統(tǒng)可查證影像學資料患者，包括術(shù)前雙腎CT及泌尿系平片(kidney ureter and bladder X-ray，KVB)、術(shù)后泌尿系平片(陰性結(jié)石需具備術(shù)后雙腎CT)；(4)研究所需資料數(shù)據(jù)不齊全患者。其中二期行PCNL術(shù)患者5例，同期雙通道碎石取石術(shù)患者3例，同期雙側(cè)PCNL術(shù)2例，輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石患者行PCNL術(shù)患者11例，輸尿管上段結(jié)石行PCNL術(shù)患者4例，既往同側(cè)泌尿系手術(shù)史患者15例(包括膀胱癌根治術(shù)+雙側(cè)輸尿管皮膚造口術(shù)患者1例，腎盂輸尿管連接部狹窄手術(shù)患者1例，腹腔鏡腎囊腫開窗去頂術(shù)患者4例，輸尿管鏡碎石取石術(shù)患者9例)，無術(shù)前3個月內(nèi)我院影像借閱系統(tǒng)可查證雙腎CT影像報告者24例，陰性結(jié)石術(shù)后拒絕行雙腎CT平掃患者2例，術(shù)后未復查平片要求辦理出院患者4例，年齡小于18歲者1例，重要人口學數(shù)據(jù)缺失6例。最終共121例患者納入本研究。

1.2 方法

我們通過電子病例系統(tǒng)及電話回訪搜集了患者的性別、年齡、身高、體重、體重指數(shù)、手術(shù)側(cè)別、手術(shù)時間、術(shù)前ASA分級評分、術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥信息。并發(fā)癥采用改良的Clavien分級系統(tǒng)進行評估。納入患者通過術(shù)前CT評估參照文獻標準S.T.O.N.E評分及S-ReSC評分。結(jié)石負荷通過CT估計最大長×寬×π×0.25；鹿角樣結(jié)石定義為占據(jù)腎盂及≥2個腎盞的結(jié)石。術(shù)后常規(guī)予患者復查KUB，陰性結(jié)石術(shù)后常規(guī)復查CT，有癥狀或者≥4 mm的結(jié)石定義為殘石。

手術(shù)方法：術(shù)前30 min靜脈應用抗生素預防感染。所有接受 PCNL 患者均行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯，F(xiàn)8/F9.8輸尿管鏡直視下將5 F輸尿管導管置入患側(cè)輸尿管內(nèi)，上端達腎盂，撤鏡并留置16 F導尿管，輸尿管導管下端與導尿管妥當固定。改俯臥位，術(shù)側(cè)腹下稍墊高，重新消毒鋪巾，B超確定輸尿管導管位置無異常后通過輸尿管導管注水，人工制造腎積水，在B超引導下定位結(jié)石位置，尋找目標腎盞。穿刺針達目標點后拔針芯，見清亮尿液沿穿刺鞘流出，標志穿刺成功，助手固定穿刺針，尖刀以穿刺點為中點切開皮膚及皮下組織，兩端各延長0.5 cm，沿針鞘置入超滑導絲至目標腎盞，拔出穿刺鞘；導絲引導下筋膜擴張器逐步擴張(由F8擴張至F22)，留置工作鞘，沿工作鞘置入腎鏡，應用超聲吸附或氣壓彈道系統(tǒng)將結(jié)石粉碎并吸出，沿輸尿管導管置入超滑導絲，導絲引導下順行置入F6 D-J管，撤鏡，留置F20腎造瘺管，撕剝皮鞘，縫合手術(shù)切口并固定腎造瘺管，術(shù)畢。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 22.0軟件分析處理相關(guān)數(shù)據(jù)，統(tǒng)計計量資料進行正態(tài)檢驗，分組間符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量的差異比較用t檢驗，分組間不符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量和離散變量差異比較用Kolmogorov-Smirnov檢驗，分組間分類變量及率的比較用χ2檢驗或者Fisher確切概率法檢驗。用二元Logistic回歸模型分析患者的人口學特征、圍術(shù)期數(shù)據(jù)及兩評分系統(tǒng)分別與 PCNL 術(shù)后結(jié)石清除狀態(tài)及并發(fā)癥相關(guān)性。對兩評分系統(tǒng)預測清石率的能力進行ROC曲線分析。對比ROC曲線下面積(AUC)使用MedCalc 19.1采用Delong方法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者人口學及圍手術(shù)學特征

男性患者71例(59.5%)，女性患者50例(40.5%)；平均年齡為(54.48±11.37)歲，平均體重指數(shù)為(23.89±3.01)kg/m2，平均手術(shù)時間(116.28±45.95)min；手術(shù)側(cè)別：左側(cè)63例(52.1%)，右側(cè)58例(47.9%)，鹿角形結(jié)石共51例(42.1%)；結(jié)石負荷，S.T.O.N.E評分及S-ReSC 評分的中位數(shù)(IQR)分別為461.250(738.89，286.77)mm2、7.00(8.50，6.00)、4.00(7.00，2.00)，見表1。

表1 患者的人口學及圍手術(shù)學特征

2.2 SF(無殘石)組和RF(殘石)組間的一般資料和圍術(shù)期資料對比分析

RF組與SF對比，患者年齡、BMI(體重指數(shù))、性別、ASA分級差異無顯著性意義(P>0.05)。結(jié)石負荷：648.90(1225.78，422.46)mm2vs 309.99(455.57，196.35)mm2，手術(shù)時間：(143.94±50.36)min vs(105.91±39.75)min，手術(shù)側(cè)別，是否為鹿角樣結(jié)石，S.T.O.N.E評分：8.0(10.0，8.0)vs 7.0(8.0，6.0)及S-ReSC：8.0(9.0，6.0)vs 3.0(5.0，2.0)差異有顯著性意義(P<0.05)，見表2。

表2 術(shù)后不同殘石狀態(tài)兩組患者特征的對比

2.3 術(shù)后是否Clavien并發(fā)癥分級≥2兩組患者特征的對比

在術(shù)后Clavien并發(fā)癥分級≥2與<2級組的對比中，患者年齡、BMI、性別、結(jié)石負荷、手術(shù)時間、術(shù)前ASA分級評分、S.T.O.N.E評分及S-ReSC 分級評分及性別差異無顯著性意義(P>0.05)。是否為鹿角樣結(jié)石及手術(shù)側(cè)別差異有顯著性意義(P<0.05)，見表3。

表3 術(shù)后是否Clavien并發(fā)癥分級≥2兩組患者特征的對比

2.4 回歸分析預測是否術(shù)后殘石因素的結(jié)果

在單因素二元Logistic回歸分析中，是否為鹿角樣結(jié)石、S.T.O.N.E評分及S-ReSC 評分均與術(shù)后是否殘石相關(guān)性顯著(P<0.05)。性別、年齡、BMI、術(shù)側(cè)與術(shù)后是否殘石相關(guān)性無顯著意義(P>0.05)，見圖1。

圖1 單因素Logistic回歸分析預測是否術(shù)后殘石因素結(jié)果的森林圖

2.5 S.T.O.N.E和S-ReSC評分系統(tǒng)預測術(shù)后是否殘石的ROC曲線

在回歸分析預測清石率的ROC曲線下面積對比中 (AUC)，S.T.O.N.E評分系統(tǒng)AUC (0.802，95%CI0.716～0.888)與S-ReSC評分系統(tǒng)AUC (0.833，95%CI0.749～0.917)差異無顯著性意義(P>0.05)，見圖2。

圖2 回歸分析S.T.O.N.E評分和S-ReSC分級評分預測術(shù)后是否殘石的ROC曲線

3 討 論

泌尿系結(jié)石作為泌尿外科常見病，在泌尿外科住院患者中占比已占據(jù)首位。我國平均17個成人中就有1人患有腎結(jié)石，大約有3470萬男性及2650萬女性患有腎結(jié)石[2]109-116。腎結(jié)石發(fā)病率居泌尿系統(tǒng)各部位結(jié)石發(fā)病率之首。盡管RIRS(輸尿管軟鏡碎石術(shù))在近年得到了迅速的發(fā)展，并且在小于2 cm的腎結(jié)石治療方面SFR與PCNL相似[5]，但是在較大結(jié)石上PCNL相對ESWL(體外沖擊波碎石術(shù))及RIRS仍然在SFR方面有優(yōu)勢，并且PCNL的手術(shù)費用相對更低[6]。PCNL手術(shù)雖然效果確切，清石率高，但術(shù)后殘石和手術(shù)并發(fā)癥仍然困擾著手術(shù)醫(yī)生和患者。結(jié)石評分系統(tǒng)，作為術(shù)前評價手術(shù)及術(shù)后效果及并發(fā)癥的工具，應運而生。目前國內(nèi)外學者已相繼提出多種結(jié)石評分系統(tǒng)。一個優(yōu)秀的臨床評分系統(tǒng)的需要兼顧實用性和準確性，評分所涉及的評價指標應比較常規(guī)；評分標準應該簡明扼要，學習曲線不能過長；最后，評價結(jié)果需要穩(wěn)定、一致性高。S.T.O.N.E 評分系統(tǒng)是接受較為廣泛，使用和研究較多的一個結(jié)石評分系統(tǒng)，但該評分系統(tǒng)涉及到的參數(shù)比較多，相對比較復雜。S-ReSC分級評分系統(tǒng)標準只涉及基于術(shù)前CT影像的結(jié)石位置，操作簡單，易于理解[4]459-469。如果其預測價值優(yōu)異，預測結(jié)果穩(wěn)定，則符合臨床推廣應用的幾個標準，故被納入本研究。

在既往jien jaipuria等人的研究中，GSS、S.T.O.N.E和S-ReSC均和清石率，并發(fā)癥，是否需要多通道顯著相關(guān)。但S-ReSC評分在預測SFR和是否需要多通道上有優(yōu)勢[7]。在Yarimoglu等對567例進行PCNL患者的回顧性研究中認為：S.T.O.N.E、Guy’s、CROES、S-ReSC評分均能夠有效的預測術(shù)后殘石率(SFR)。在這四個評分中S-ReSC未能成功的預測并發(fā)癥發(fā)生率(CR)，而其他3個評分與術(shù)后的CR顯著性的相關(guān)[8]。而該作者在另外一個對160例鹿角樣結(jié)石的研究中發(fā)現(xiàn)，S.T.O.N.E、GSS、CROES、S-ReSC在單因素分析中均和SFR相關(guān)。而在多因素分析中，只有GSS和S-ReSC評分是SFR的獨立預測因素。并且所有評分均不能預測術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[9]。在目前唯一的一個前瞻性研究中，Ahmed M Al Adl 等對比了S.T.O.N.E、GSS、CROES、S-ReSC評分和清石率，并發(fā)癥，手術(shù)時間，估計出血量，透視時間，住院時間的關(guān)系。結(jié)果顯示，四個評分在預測殘石狀態(tài)時無明顯差異。S.T.O.N.E和 S-ReSC評分更容易使用。相對于GSS評分，這兩個評分和手術(shù)時間，以及估計出血量的關(guān)系更為緊密。另外結(jié)石涉及的腎盞，結(jié)石的多樣性。腎盂的梗阻是預測殘石的顯著相關(guān)性因素[10]。而在北京醫(yī)院的一個多中心的回顧性研究中，回顧分析了349名患者。對比分析了SKS，S.T.O.N.E、S-ReSC、CROES and Guy’s 評分。顯示所有的評分均和殘石狀態(tài)相關(guān)。S-ReSC評分有最強的預測能力，便于操作，有最好的一致性。但是所有的評分均未能準確的預測術(shù)后并發(fā)癥[11]。

本研究回顧性分析了121例PCNL患者的一般資料及圍術(shù)期臨床資料。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，本研究的總體SFR和既往文獻報道無顯著差異，并發(fā)癥發(fā)生率和既往文獻報道相似。所有納入對比研究的指標中，手術(shù)時間、結(jié)石負荷、S.T.O.N.E評分及S-ReSC 評分在SF組和RF組間有統(tǒng)計學差異。是否存在鹿角樣結(jié)石在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生差異有統(tǒng)計學意義。該結(jié)論和目前已發(fā)表相關(guān)文獻[12]結(jié)論基本一致。本研究中是否合并鹿角形結(jié)石和清石率具有相關(guān)性，和Labadie[10]1223-1228的報道結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，S.T.O.N.E評分及S-ReSC 評分在并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組間差異無統(tǒng)計學意義，和Choi S W等人[12]449-457等學者的研究結(jié)果一致；但ükrü[13]的研究結(jié)果顯示，S.T.O.N.E評分系統(tǒng)和并發(fā)癥發(fā)生率有相關(guān)性，Jaipuria[7]958-968的研究結(jié)果顯示，S.T.O.N.E評分對并發(fā)癥發(fā)生率具有良好的預測價值，和本研究結(jié)果不一致。因此S.T.O.N.E評分對PCNL并發(fā)癥的預測價值有待進一步的研究和探索。

在我們的回歸分析結(jié)果顯示S.T.O.N.E評分及S-ReSC 評分以及是否存在鹿角樣結(jié)石與是否殘石相關(guān)性顯著。該結(jié)論和Yarimoglu等人[7-9]958-968,1284-1289,516-522的文獻報導一致。盡管在單因素分析中顯示是否存在鹿角樣結(jié)石和是否殘石相關(guān)，考慮在多因素分析中是否存在鹿角樣結(jié)石是兩個評分的混雜因素，我們并沒有進一步將該因素納入多因素分析。因為在術(shù)后是否Clavien并發(fā)癥分級≥2兩組患者特征的對比中S.T.O.N.E評分及S-ReSC 評分差異均無顯著性意義，所以我們未將其納入回歸分析。S-ReSC分級評分系統(tǒng)的評價指標看似單一，但進一步分析，和該分級系統(tǒng)相關(guān)的兩個指標在現(xiàn)階段的確是對PNL手術(shù)復雜性影響最大的兩點，首先是結(jié)石位置，分級高對應的是患側(cè)集合系統(tǒng)多個解剖部位有結(jié)石存在，徹底清石的難度明顯增加；其次是結(jié)石數(shù)量，高分級對應的是更多的結(jié)石數(shù)量，與更多結(jié)石數(shù)量意味著更大的結(jié)石負荷可能；目前國內(nèi)外多項研究結(jié)果顯示，結(jié)石負荷對SFR顯著影響[14]。在我們的研究中S-ReSC評分與并發(fā)癥發(fā)生率無顯著相關(guān)性，該結(jié)果和Yarimoglu等人[8-9]1284-1289,516-522的研究結(jié)果一致，但Jaipuria[7]958-968的研究結(jié)果顯示，S-ReSC分級評分系統(tǒng)對并發(fā)癥發(fā)生率有預測價值，和本研究結(jié)論不一致。該分級評分系統(tǒng)對并發(fā)癥的預測價值需要進一步探索。最后，S-ReSC評分系統(tǒng)與S.T.O.N.E評分系統(tǒng)預測結(jié)石清除狀態(tài)的ROC曲線結(jié)果顯示兩者的預測價值無顯著性差異，這和部分研究認為S-ReSC評分系統(tǒng)在預測SFR上有優(yōu)勢不一致[11]55-60，可能和我們的納入病例數(shù)量較少有關(guān)，需要進一步的研究證實。

本文主要的不足是一個單中心回顧性研究，病例量相對較少。許多患者因影像資料缺失不能納入研究可能造成選擇偏倚；缺乏評分一致性及評分時間方面的數(shù)據(jù)；術(shù)后因為考慮費用問題常規(guī)復查為KUB，但是該研究目前為國內(nèi)少有的S.T.O.N.E評分系統(tǒng)和S-ReSC評分系統(tǒng)的對比研究。為這兩個評分系統(tǒng)的臨床使用提供了理論依據(jù)和進一步的數(shù)據(jù)積累?？傊覀兊难芯匡@示，兩評分系統(tǒng)均可用于評估 PCNL術(shù)后是否殘石評估，兩個評分的預測價值無顯著性差異。兩評分系統(tǒng)在對術(shù)后并發(fā)癥情況發(fā)生情況無預測價值?？紤]到S-ReSC分級評分系統(tǒng)比較簡單易用，在臨床中預測術(shù)后殘石是一個高效的評分。相關(guān)結(jié)石的評分需要進一步在一致性、評估時間方面進一步研究，并且需要多中心大數(shù)據(jù)前瞻性的研究?；诩夹g(shù)的不斷進步，大數(shù)據(jù)的積累，在未來做出不斷的優(yōu)化。