張嵐，趙華棟，賀武斌，路燕燕，孔亞男，鐘倩，于歡

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院；2.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院；3.錦州醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，遼寧 錦州 121000)

老年術(shù)后患者早期脫機可以減少肺部感染的發(fā)生，縮短重癥監(jiān)護病房(ICU)住院時間。對于常合并心功能不全、高血壓等基礎(chǔ)性疾病的老年患者，心率及血壓指標難以反映其真實容量情況，圍手術(shù)期間補液不當(dāng)常常導(dǎo)致出現(xiàn)心衰、肺水腫甚至呼吸衰竭等情況發(fā)生，從而導(dǎo)致術(shù)后脫機困難。同時如果不能準確估計術(shù)后患者容量狀態(tài)而只是盲目限制液體，也可能因低血容量導(dǎo)致組織灌注不足，延長缺血缺氧的持續(xù)時間，增加術(shù)后肺部感染和肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率，也會導(dǎo)致術(shù)后機械通氣時間的延長[1]。因此如何恰當(dāng)補液既要保證組織灌注又需避免容量高負荷對對老年術(shù)后患者預(yù)后有著重要的意義，通過對術(shù)后患者血流動力學(xué)監(jiān)測及時準確地判斷容量反應(yīng)性對術(shù)后患者早期脫離呼吸機有著重要的影響。

臨床長期以來獲得血流動力學(xué)參數(shù)以判斷容量狀態(tài)的方法都是有創(chuàng)的，因為其嚴重并發(fā)癥，且臨床應(yīng)用過程中技術(shù)要求高、價格昂貴，在臨床工作中未廣泛普及，近年來隨著無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)的興起，其無創(chuàng)、動態(tài)、實時、準確等優(yōu)點更加符合臨床治療需要[2]。本研究采用無創(chuàng)的阻抗心輸出量測量系統(tǒng)(NICaS)對老年腹部術(shù)后患者進行無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，通過NICaS可以有效評估患者心功能及容量反應(yīng)性，合理指導(dǎo)補液，縮短機械通氣時間及ICU住院時間，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017年至2019年入住我院ICU行呼吸機輔助通氣的老年腹部術(shù)后患者60例，入選標準：(1)全麻手術(shù)；(2)年齡大于60歲；(3)均為氣管插管連接呼吸機輔助通氣；其中男性38例，女性22例，平均年齡(66.89±4.88)歲。排除標準：(1)術(shù)前意識不清、嚴重心腎功能不全、肺部感染、肺不張及其它呼吸系統(tǒng)疾??；(2)血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者；(3)術(shù)后存在活動性出血患者。將入選患者按照隨機數(shù)字法分成對照組和試驗組各30例，在研究期間兩組患者均無死亡病例和脫管病例，兩組患者在性別、年齡、急性生理和慢性健康狀況Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE II)評分、手術(shù)時間，術(shù)后一般臨床指標包括：心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、呼吸(RR)、氧合指數(shù)，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均術(shù)后常規(guī)行心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測，術(shù)后均給予丙泊酚鎮(zhèn)靜同時聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛治療，并用同步間歇指令通氣模式進行呼吸機輔助通氣，呼氣末正壓設(shè)置為3 cmH2O。其中對照組采用動態(tài)監(jiān)測術(shù)后中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)、MAP及尿量指標進行補液的傳統(tǒng)補液策略，維持MAP>65 mmHg，CVP 5～12 cmH2O以及尿量>0.5 mL/(kg·h)；試驗組在常規(guī)監(jiān)測MAP及尿量基礎(chǔ)上，應(yīng)用由NEW NIMEDICAL(2011)LIMITED生產(chǎn)的NICaS(型號NICas，產(chǎn)地：以色列)進行動態(tài)監(jiān)測[3]，選擇其中每搏輸出量變異度(stroke volume variation，SVV)、心臟指數(shù)(cardiac index，CI)作為主要監(jiān)測指標 ，維持 SVV 在10%～13%范圍，CI>2.5 L/(min· m2)，術(shù)后常規(guī)補液中監(jiān)測SVV>13%，提示有容量反應(yīng)性，可繼續(xù)補液直至SVV在10%～13%范圍，若 SVV<10%，則停止進行補液，或給予呋塞米利尿治療，直至SVV>10%；如果 CI持續(xù)在 2.5 L/(min·m2)以下，則給予多巴酚丁胺 3～5 μg/(kg·min)靜脈泵入強心治療。患者脫離呼吸機策略根據(jù)2016 年美國胸科學(xué)會/美國胸科醫(yī)師學(xué)會機械通氣撤機臨床實踐指南進行[4]。

1.3 觀察指標

(1)比較兩組患者術(shù)后24 h HR、MAP、RR及氧合指數(shù)變化；(2)統(tǒng)計兩組患者術(shù)后24 h液體入量、尿量、呋塞米累計用量；(3)統(tǒng)計兩組患者24 h機械通氣時間及在ICU住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后24 h HR、MAP、RR及氧合指數(shù)變化

術(shù)后24 h試驗組HR、MAP、RR與對照組比較無明顯變化，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，氧合指數(shù)較對照組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后24 h一般指標比較

2.2 兩組患者術(shù)后24 h液體入量、尿量、呋塞米累計用量、機械通氣時間、ICU住院時間比較

試驗組術(shù)后24 h液體入量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，試驗組術(shù)后24 h尿量、呋塞米用量較對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，試驗組機械通氣時間、ICU住院時間較對照組縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后24 h液體入量、尿量及機械通氣時間等指標比較

3 討 論

ICU機械通氣治療可以幫助術(shù)后呼吸功能不全患者順利平穩(wěn)度過危險期，但長時間機械通氣，肺不張及肺部感染的發(fā)生率將會明顯升高[5]，全麻術(shù)后盡早脫機，可以減少ICU住院時間，且不會增加并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，已是目前臨床共識[6-7]，腹部外科術(shù)后發(fā)生急性呼吸衰竭時，也應(yīng)合理實施機械通氣，并調(diào)整撤機策略，避免機械通氣依賴。

外科手術(shù)患者常因失血補充液體，同時全麻過程中由于血管擴張、血壓下降，麻醉師往往補充較多液體維持血壓，對于常合并心功能不全及高血壓等基礎(chǔ)性疾病的老年患者，如果術(shù)后補液不當(dāng)更容易導(dǎo)致心衰及肺水腫等情況發(fā)生，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭，從而導(dǎo)致機械通氣時間及ICU住院時間延長。過度的液體復(fù)蘇還會加重組織水腫，增加心臟負擔(dān)，稀釋血液造成凝血功能障礙等并發(fā)癥[8]，還有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后過量補液治療不僅會導(dǎo)致大量液體潴留在組織間隙，還可能會造成肺泡上皮細胞表面的活性物質(zhì)的破壞以及血管內(nèi)皮細胞損傷，增加術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率同時也不利于術(shù)后其它臟器功能的恢復(fù)，通過限制術(shù)后補液量可以明顯減少擇期腹部手術(shù)患者心肺及胃腸等圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，但如果不能準確估計患者容量狀態(tài)而只是盲目限制液體，也有導(dǎo)致容量不足及組織低灌注急性腎功能不全的風(fēng)險[9-10]。圍手術(shù)期通過合理的術(shù)后補液，有助于促進腸道功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，縮短住院時間[11]。術(shù)后行機械通氣患者尤其呼氣末正壓增高時會伴隨著胸腔內(nèi)壓力上升，從而導(dǎo)致腔靜脈回流受阻，進而使心室舒張期容積減少，心輸出量下降，導(dǎo)致組織臟器灌注不足。因此如何通過有效血流動力學(xué)監(jiān)測恰當(dāng)補液既要保證組織灌注又需避免容量高負荷對對老年術(shù)后患者預(yù)后有著重要的意義。

傳統(tǒng)圍手術(shù)期液體治療主要依賴心率及血壓等常規(guī)監(jiān)測的生命體征，這些指標對于老年患者敏感性較差，不容易準確評估患者容量狀態(tài)，而臨床長期以來獲得血流動力學(xué)參數(shù)以判斷容量狀態(tài)的方法都是有創(chuàng)的，通過置入肺動脈漂浮導(dǎo)管測量心排量、肺動脈壓和肺毛細血管嵌頓壓是血流動力學(xué)監(jiān)測的金標準，因其易導(dǎo)致氣胸、心律失常、心臟瓣膜損傷、動脈破裂或出血、血栓、導(dǎo)管斷裂等嚴重并發(fā)癥，且近些年研究發(fā)現(xiàn)并不能改善重癥患者的預(yù)后，導(dǎo)致在臨床中并未廣泛應(yīng)用[12-13]。CVP是一種較為簡便的只需對患者置入一根中心靜脈置管即可測得的有創(chuàng)的血流動力學(xué)監(jiān)測指標，主要反映右心功能狀態(tài)，但會受到胸腔內(nèi)壓力、腹內(nèi)壓等因素影響，所以對于腹部術(shù)后行機械通氣的患者會有一定局限性，現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)單純監(jiān)測CVP指標并非前負荷反應(yīng)性的良好指標，評估價值較低[14]。

近年來一些無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)以其創(chuàng)傷小、安全便捷以及連續(xù)性強而越來越被臨床接受和推廣，相比較于有創(chuàng)肺動脈導(dǎo)管，無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)能夠隨時且同步了解血流動力學(xué)變化，減少出血、氣胸、血栓及出血等并發(fā)癥的產(chǎn)生，具有較高的準確度和精密度，作為液體管理的有效指標已廣泛應(yīng)用于臨床，尤其在急危重癥領(lǐng)域已深入開展[2]923-926。NICaS具有簡單易行，無創(chuàng)便捷、動態(tài)監(jiān)測的特點，通過采用全身阻抗法監(jiān)測技術(shù)，以電流沿著阻抗最低的路徑通過血液及血漿在身體內(nèi)的阻抗為最低為原理，使用全身阻抗心動描記法對全身電阻抗的變化進行測量，從而得出CI、SVV等血流動力學(xué)參數(shù)的生物阻抗系統(tǒng)，其準確和可靠程度較高而且可重復(fù)性較好，近年來在臨床血流動力學(xué)監(jiān)測中顯示出良好的應(yīng)用前景[15]。

SVV是基于呼吸周期對心臟泵血功能的影響，根據(jù)心肺的交互作用通過脈沖輪廓分析得出的功能性血流動力學(xué)參數(shù)，代表了機械通氣呼吸周期內(nèi)每搏量的變異情況?；颊咴陂g歇正壓機械通氣過程中，胸腔內(nèi)壓力及左心室前負荷會隨呼吸運動發(fā)生周期性變化，導(dǎo)致左心室每搏量在呼氣相達到最小值，吸氣相達到最大值，這樣通過每搏量的變異情況就可推測患者心功能在心室Frank-Starling曲線中的位置，從而準確反映患者的容量狀態(tài)[16]。近年來，CVP作為容量治療的經(jīng)典指標受到質(zhì)疑，有研究表明，CVP預(yù)測容量治療反應(yīng)性的價值有限，而SVV預(yù)測容量治療反應(yīng)性更為可靠，其值超過13%表明患者容量不足，可能對容量治療有反應(yīng)性[17]。在膿毒性休克機械通氣行液體復(fù)蘇的患者中也證實SVV對容量反應(yīng)性的預(yù)測具有更高的靈敏度和特異度，是評價容量反應(yīng)性效果較為首先的指標，CI是心臟每分鐘內(nèi)單位體表面積所泵出的血容量，可早期對容量改善情況進行判斷，在判斷容量反應(yīng)性方面具有一定價值[18]。

本研究通過對我院ICU 行呼吸機輔助通氣的老年腹部術(shù)后患者進行不同補液管理策略發(fā)現(xiàn)，通過給予NICaS動態(tài)監(jiān)測，以SVV及CI為目標的容量控制策略作為試驗組，傳統(tǒng)補液策略作為對照組相比較，兩組患者心率、平均動脈壓和呼吸指標無明顯差異，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；試驗組較對照組24 h液體入量明顯減少，尿量及呋塞米用量明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。試驗組較對照組能夠明顯改善患者氧合指數(shù)，減少老年腹部術(shù)后患者的機械通氣時間，縮短ICU住院時間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其機制可能與通過NICaS監(jiān)測能夠更好評估患者容量狀態(tài)，在維持組織灌注的同時又盡量避免容量超負荷有關(guān)。