馮月婷，賈寧，李雙，韓錕

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 錦州 121000；2.中國科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院，浙江 寧波 315000；3.阜新市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 阜新 123000)

良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)是臨床上最常見的外周性前庭疾病，是頭部由于快速移動到某一特定位置時誘發(fā)的短暫性眩暈并伴發(fā)眼震，占所有眩暈疾病的17.0%～52.2%[1]。BPPV病因尚不明確，多數(shù)研究者認(rèn)為是由于橢圓囊中的耳石顆粒脫落到半規(guī)管或者黏附于壺腹嵴處并隨體位改變而導(dǎo)致的[2]。因?yàn)樵摬〉母甙l(fā)病率以及眩暈發(fā)作時會嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，即使BPPV具有自限性，但診治涉及到神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻咽喉科、急診科等不同科室[3]，對于該病的治療應(yīng)及時采取合適的治療方法，如何提高痊愈率以及縮短治療時間是臨床上需要密切關(guān)注的問題。目前對BPPV主要治療方法為手法復(fù)位治療，即耳石復(fù)位法[4-5]。收集2019年1月至2020年1月于錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診經(jīng)手法復(fù)位的154例BPPV患者，均獲得滿意療效，回顧性分析經(jīng)數(shù)次手法復(fù)位后痊愈的154例BPPV患者的臨床特征以及手法復(fù)位預(yù)后的影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 對象

選取2019年9月至2020年1月錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診經(jīng)手法復(fù)位后痊愈的154例BPPV患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會2007年制定的BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患嚴(yán)重的脊柱畸形、頸椎病等，不能配合變位試驗(yàn)檢查和手法復(fù)位治療；(2)中樞性眩暈；(3)患有未控制精神??；(4)嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能不全；(5)排除其他疾病如突發(fā)性耳聾、梅尼埃病、前庭性偏頭痛、前庭神經(jīng)炎、頭外傷等。

1.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

(1)痊愈標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)變位試驗(yàn)眩暈或位置性眼震完全消失；(2)有效：變位試驗(yàn)眩暈或位置性眼震減輕，但未消失；(3)無效：變位試驗(yàn)眩暈或眼震無變化，加劇或轉(zhuǎn)為其他類型BPPV。

此次選取的所有患者均符合療效痊愈標(biāo)準(zhǔn)。154例BPPV患者，男61例，女93例，男女比例為1∶1.52，年齡21～76歲，平均(49.61±13.10)歲，后半規(guī)管123例，水平半規(guī)管31例。所有患者均簽署知情同意書。

1.3 方法

收集患者基本信息，包括年齡、性別、眩暈發(fā)作持續(xù)時間、病程、手法復(fù)位痊愈所需時間、眼震參數(shù)(潛伏期、總時程、最大慢相速度)。復(fù)位后痊愈所需時間0 d記為立即痊愈、7 d記為1周痊愈，大于7 d記為大于1周，計(jì)算出不同半規(guī)管間立即痊愈率、1周痊愈率。分析各指標(biāo)對手法復(fù)位痊愈時間的影響。所有患者使用紅外視頻眼動記錄儀記錄自發(fā)性眼震和位置性眼震視頻，并自軟件界面讀取記錄眼震參數(shù)，包括眼震潛伏期，眼震總時程及最大慢相速度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般資料結(jié)果

不同半規(guī)管臨床資料、眼震參數(shù)指標(biāo)以及痊愈時間指標(biāo)間的比較：154例BPPV患者，男61例，女93例，男女比例為1∶1.52，年齡21～76歲，平均(49.61±13.10)歲，后半規(guī)管123例，立即痊愈率51.2%，1周內(nèi)痊愈率(包括立即痊愈、1周痊愈)90.2%。水平半規(guī)管31例，立即痊愈率22.6%，1周內(nèi)痊愈率(包括立即痊愈、1周痊愈)83.9%。不同半規(guī)管組間比較性別、年齡、病程、發(fā)作持續(xù)時間、眼震特征(潛伏期、總時程、水平方向最大慢相角速度、垂直方向最大慢相角速度)和痊愈時間指標(biāo)，結(jié)果顯示不同半規(guī)管在眼震特征(總時程、水平方向最大慢相角速度、垂直方向最大慢相角速度)上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而在性別、年齡、病程、發(fā)作持續(xù)時間，以及眼震潛伏期上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1～2。

表1 不同半規(guī)管臨床特征

表2 不同半規(guī)管眼震特征

2.2 痊愈所需時間影響因素分析結(jié)果

痊愈所需時間與各影響因素之間的多元有序，可見病程可作為對預(yù)后時間影響的獨(dú)立危險因素，見表3。

表3 痊愈時間與影響因素指標(biāo)之間的logistics回歸分析

2.3 痊愈所需時間天數(shù)隨病程的相關(guān)性分析結(jié)果

直線相關(guān)分析結(jié)果顯示痊愈時間天數(shù)與病程呈正相關(guān)(r=0.026，P<0.05)，隨著病程時間增加，痊愈所需時間也相應(yīng)增加，見圖1。

圖1 痊愈時間天數(shù)隨病程變化

3 討 論

BPPV是指頭部由于突然的體位改變使其到達(dá)特定位置而誘發(fā)的短暫眩暈，誘發(fā)體位一般為翻身、躺下、坐起等，常伴眼震[7]。BPPV發(fā)病率較高，約占眩暈疾病的20%～40%。按病因分類可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，約占50%～70%的BPPV屬于原發(fā)性，病因尚不明確；繼發(fā)性BPPV一般多見于梅尼埃病、繼發(fā)性膜迷路積水、椎基底動脈缺血等多種疾病[8]。BPPV尤其在中老年患者中常見，女性發(fā)病率高，研究報道的比例男女比例約是1∶1.5～1∶2.2，發(fā)病年齡多在40～70歲[9]，本次納入研究病例男女比例為1∶1.52，年齡21～76歲，平均(49.61±13.10)歲，與既往報道一致。有研究表明可隨著年齡增長，耳石代謝、吸收、再生影響，耳石易脫落從而出現(xiàn)BPPV[10]。BPPV患者多單側(cè)發(fā)病，雙側(cè)均受累者較少見。按解剖部位分類可分為后半規(guī)管BPPV、外半規(guī)管BPPV、上半規(guī)管BPPV和混合型BPPV[11]。由于解剖位置的原因后半規(guī)管更易受累，本組資料后半規(guī)管BPPV患者有123例(79.9%)，與既往文獻(xiàn)報道的80%～95%基本相符。上半規(guī)管后壁與總腳和前庭直接相連，如有耳石碎片多可自行排出，因而上半規(guī)管BPPV發(fā)生率較少。水平半規(guī)管BPPV比上半規(guī)管多見，但比后半規(guī)管BPPV要少見，一般不超過25%[12]。

BPPV發(fā)病機(jī)理主要包括壺腹嵴頂耳石癥學(xué)說[3,5]580-585,52-54以及管石癥學(xué)說[6,13]1275-1281。近年來的耳石復(fù)位治療BPPV取得了顯著療效，耳石手法復(fù)位的原理既是基于上述2種學(xué)說，優(yōu)點(diǎn)是操作簡便、療效顯著，即使角度有偏差，也不會影響復(fù)位效果[13]66。雖然研究表明BPPV屬于自限性周圍前庭性疾病，不經(jīng)治療多數(shù)患者也可在21～30 d內(nèi)恢復(fù)，但及時手法復(fù)位治療可以極大縮短患者的痊愈時間。后半規(guī)管BPPV主要采用改良Epley方法進(jìn)行復(fù)位，文獻(xiàn)報道有效率為30%～100%[10]1-5，我們此次資料顯示后半規(guī)管立即痊愈率和1周內(nèi)痊愈率分別為51.2%和90.2%。水平半規(guī)管BPPV主要采用體位滾轉(zhuǎn)復(fù)位法進(jìn)行治療，文獻(xiàn)報道的治療成功率為85%[7]1557-1559,1563，我們的資料顯示水平半規(guī)管首次成功率和1周內(nèi)痊愈率分別為22.6%和 83.6%。兩組患者1周內(nèi)的痊愈率與之前的相關(guān)手法復(fù)位療效的研究基本相符，表明手法復(fù)位療效確切，BPPV患者治療應(yīng)首選手法復(fù)位治療。但是眩暈發(fā)作時會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，如何提高患者的治愈率以及縮短患者痊愈所需時間是目前我們在臨床工作中需要思考的。

不同半規(guī)管組間比較可見不同半規(guī)管在眼震特征(總時程、水平方向最大SPV、垂直方向最大SPV)上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，而在性別、年齡、病程、發(fā)作持續(xù)時間、以及眼震潛伏期上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本次研究后半規(guī)管BPPV患者的眼震總時程較水平半規(guī)管BPPV短，這主要是由于半規(guī)管的速度存貯量不同，所以重力作用對后半規(guī)管較水平半規(guī)管更大。有研究表明水平半規(guī)管的速度儲存量是后半規(guī)管的2～3 倍，所以水平半規(guī)管的眼震時程要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于后半規(guī)管[13-14]66。而不同半規(guī)管由于解剖位置的不同，因而也造成了在不同方向上的最大慢相角速度不同。后半規(guī)管耳石常常位于后半規(guī)管壺腹處，直徑約680 μm，而水平半規(guī)管患者的耳石常常位于水平半規(guī)管長臂管腔中，其管腔直徑約 160 μm，由于耳石移動產(chǎn)生的拉力與管腔直徑的平方成反比，所以半規(guī)管官腔與壺腹處耳石移動產(chǎn)生的拉力約為18:1[1,15]，因此水平半規(guī)管耳石移動可產(chǎn)生對壺腹嵴較大的拉力，表現(xiàn)為潛伏期短或無潛伏期。本次納入研究比較不同半規(guī)管潛伏期無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與之前的研究不吻合的原因可能是因?yàn)楸敬窝芯考{入的水平半規(guī)管的患者較少，也未對水平半規(guī)管眼震方向進(jìn)行細(xì)分。

李文志[16]等研究者按病程小于24 h、24 h～7 d、大于7 d對后半規(guī)管BPPV耳石手法復(fù)位治療的患者分為3組研究，發(fā)現(xiàn)不同病程的后半規(guī)管BPPV患者耳石復(fù)位效果有明顯差異，復(fù)位最佳時期是發(fā)病后24 h～7 d。多數(shù)患者發(fā)病24 h內(nèi)不能及時到醫(yī)院就診，周圍性眩暈由于存在中樞系統(tǒng)代償而在癥狀持續(xù)一段時間后逐漸減輕，但變位眼震系耳石顆粒在半規(guī)管移動所致不會因中樞代償而減弱[17]，我們此次研究納入了后半規(guī)管和水平半規(guī)管，痊愈時間與各因素之間的多元有序Logistic回歸分析結(jié)果顯示病程可作為對痊愈時間影響的獨(dú)立危險因素。相關(guān)性分析顯示痊愈所需時間與病程呈正相關(guān)，病程時間越長，手法復(fù)位痊愈所需時間越久。有研究者發(fā)現(xiàn)年齡和病程也是成功復(fù)位后殘余頭暈的危險因素[18]，由于BPPV是屬于自限性疾病，多在3 w內(nèi)痊愈，我們納入的患者病程有23.1%超過3 w，所以殘余癥狀也可能是造成患者病程久遲遲不能恢復(fù)的原因[19]，這提示我們在臨床工作中當(dāng)發(fā)現(xiàn)或者出現(xiàn)疑似BPPV患者時，在條件允許的情況下，要及時給予手法復(fù)位治療，不僅會相應(yīng)提高治愈率，也很大程度上縮短患者的治愈時間，有效提高患者生活質(zhì)量。既往有研究者發(fā)現(xiàn)眩暈持續(xù)時間較長可導(dǎo)致中樞適應(yīng)延遲，使患者需要更長的時間恢復(fù)[20]，但本次試驗(yàn)并未發(fā)現(xiàn)患者痊愈時間與眩暈持續(xù)時間有關(guān)，這可能與病例數(shù)較少以及多為后半規(guī)管BPPV有關(guān)。

既往研究表明BPPV治療后的復(fù)發(fā)率約15%～50%[21]，不僅給患者帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且反復(fù)發(fā)作眩暈會增加患者生理及心理的痛苦，甚至可引發(fā)焦慮、抑郁等[22]。所以醫(yī)生除了對患者進(jìn)行及時恰當(dāng)?shù)闹委?，也?yīng)該加強(qiáng)對患者進(jìn)行醫(yī)療知識的普及。對于BPPV患者的治愈指導(dǎo)上，提醒患者BPPV易復(fù)發(fā)，當(dāng)再次出現(xiàn)與體位變化相關(guān)的眩暈癥狀時，要及時就醫(yī)，縮短病程不僅會縮短治愈時間，也會一定的降低治療后殘余癥狀的出現(xiàn)?？偠灾珺PPV預(yù)后良好，手法復(fù)位治療效果顯著，當(dāng)在臨床工作中發(fā)現(xiàn)BPPV患者或者疑似BPPV患者時，要及時判斷和采取相應(yīng)的復(fù)位治療，提高治愈率，縮短治愈時間。早就醫(yī)，早治療，是臨床治療BPPV的關(guān)鍵。