馮月婷，賈寧，李雙，韓錕

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 錦州 121000；2.中國(guó)科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院，浙江 寧波 315000；3.阜新市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 阜新 123000)

良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)是臨床上最常見的外周性前庭疾病，是頭部由于快速移動(dòng)到某一特定位置時(shí)誘發(fā)的短暫性眩暈并伴發(fā)眼震，占所有眩暈疾病的17.0%～52.2%[1]。BPPV病因尚不明確，多數(shù)研究者認(rèn)為是由于橢圓囊中的耳石顆粒脫落到半規(guī)管或者黏附于壺腹嵴處并隨體位改變而導(dǎo)致的[2]。因?yàn)樵摬〉母甙l(fā)病率以及眩暈發(fā)作時(shí)會(huì)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，即使BPPV具有自限性，但診治涉及到神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻咽喉科、急診科等不同科室[3]，對(duì)于該病的治療應(yīng)及時(shí)采取合適的治療方法，如何提高痊愈率以及縮短治療時(shí)間是臨床上需要密切關(guān)注的問題。目前對(duì)BPPV主要治療方法為手法復(fù)位治療，即耳石復(fù)位法[4-5]。收集2019年1月至2020年1月于錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診經(jīng)手法復(fù)位的154例BPPV患者，均獲得滿意療效，回顧性分析經(jīng)數(shù)次手法復(fù)位后痊愈的154例BPPV患者的臨床特征以及手法復(fù)位預(yù)后的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 對(duì)象

選取2019年9月至2020年1月錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診經(jīng)手法復(fù)位后痊愈的154例BPPV患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)2007年制定的BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患嚴(yán)重的脊柱畸形、頸椎病等，不能配合變位試驗(yàn)檢查和手法復(fù)位治療；(2)中樞性眩暈；(3)患有未控制精神??；(4)嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能不全；(5)排除其他疾病如突發(fā)性耳聾、梅尼埃病、前庭性偏頭痛、前庭神經(jīng)炎、頭外傷等。

1.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

(1)痊愈標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)變位試驗(yàn)眩暈或位置性眼震完全消失；(2)有效：變位試驗(yàn)眩暈或位置性眼震減輕，但未消失；(3)無效：變位試驗(yàn)眩暈或眼震無變化，加劇或轉(zhuǎn)為其他類型BPPV。

此次選取的所有患者均符合療效痊愈標(biāo)準(zhǔn)。154例BPPV患者，男61例，女93例，男女比例為1∶1.52，年齡21～76歲，平均(49.61±13.10)歲，后半規(guī)管123例，水平半規(guī)管31例。所有患者均簽署知情同意書。

1.3 方法

收集患者基本信息，包括年齡、性別、眩暈發(fā)作持續(xù)時(shí)間、病程、手法復(fù)位痊愈所需時(shí)間、眼震參數(shù)(潛伏期、總時(shí)程、最大慢相速度)。復(fù)位后痊愈所需時(shí)間0 d記為立即痊愈、7 d記為1周痊愈，大于7 d記為大于1周，計(jì)算出不同半規(guī)管間立即痊愈率、1周痊愈率。分析各指標(biāo)對(duì)手法復(fù)位痊愈時(shí)間的影響。所有患者使用紅外視頻眼動(dòng)記錄儀記錄自發(fā)性眼震和位置性眼震視頻，并自軟件界面讀取記錄眼震參數(shù)，包括眼震潛伏期，眼震總時(shí)程及最大慢相速度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般資料結(jié)果

不同半規(guī)管臨床資料、眼震參數(shù)指標(biāo)以及痊愈時(shí)間指標(biāo)間的比較：154例BPPV患者，男61例，女93例，男女比例為1∶1.52，年齡21～76歲，平均(49.61±13.10)歲，后半規(guī)管123例，立即痊愈率51.2%，1周內(nèi)痊愈率(包括立即痊愈、1周痊愈)90.2%。水平半規(guī)管31例，立即痊愈率22.6%，1周內(nèi)痊愈率(包括立即痊愈、1周痊愈)83.9%。不同半規(guī)管組間比較性別、年齡、病程、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、眼震特征(潛伏期、總時(shí)程、水平方向最大慢相角速度、垂直方向最大慢相角速度)和痊愈時(shí)間指標(biāo)，結(jié)果顯示不同半規(guī)管在眼震特征(總時(shí)程、水平方向最大慢相角速度、垂直方向最大慢相角速度)上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而在性別、年齡、病程、發(fā)作持續(xù)時(shí)間，以及眼震潛伏期上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1～2。

表1 不同半規(guī)管臨床特征

表2 不同半規(guī)管眼震特征

2.2 痊愈所需時(shí)間影響因素分析結(jié)果

痊愈所需時(shí)間與各影響因素之間的多元有序，可見病程可作為對(duì)預(yù)后時(shí)間影響的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

表3 痊愈時(shí)間與影響因素指標(biāo)之間的logistics回歸分析

2.3 痊愈所需時(shí)間天數(shù)隨病程的相關(guān)性分析結(jié)果

直線相關(guān)分析結(jié)果顯示痊愈時(shí)間天數(shù)與病程呈正相關(guān)(r=0.026，P<0.05)，隨著病程時(shí)間增加，痊愈所需時(shí)間也相應(yīng)增加，見圖1。

圖1 痊愈時(shí)間天數(shù)隨病程變化

3 討 論

BPPV是指頭部由于突然的體位改變使其到達(dá)特定位置而誘發(fā)的短暫眩暈，誘發(fā)體位一般為翻身、躺下、坐起等，常伴眼震[7]。BPPV發(fā)病率較高，約占眩暈疾病的20%～40%。按病因分類可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，約占50%～70%的BPPV屬于原發(fā)性，病因尚不明確；繼發(fā)性BPPV一般多見于梅尼埃病、繼發(fā)性膜迷路積水、椎基底動(dòng)脈缺血等多種疾病[8]。BPPV尤其在中老年患者中常見，女性發(fā)病率高，研究報(bào)道的比例男女比例約是1∶1.5～1∶2.2，發(fā)病年齡多在40～70歲[9]，本次納入研究病例男女比例為1∶1.52，年齡21～76歲，平均(49.61±13.10)歲，與既往報(bào)道一致。有研究表明可隨著年齡增長(zhǎng)，耳石代謝、吸收、再生影響，耳石易脫落從而出現(xiàn)BPPV[10]。BPPV患者多單側(cè)發(fā)病，雙側(cè)均受累者較少見。按解剖部位分類可分為后半規(guī)管BPPV、外半規(guī)管BPPV、上半規(guī)管BPPV和混合型BPPV[11]。由于解剖位置的原因后半規(guī)管更易受累，本組資料后半規(guī)管BPPV患者有123例(79.9%)，與既往文獻(xiàn)報(bào)道的80%～95%基本相符。上半規(guī)管后壁與總腳和前庭直接相連，如有耳石碎片多可自行排出，因而上半規(guī)管BPPV發(fā)生率較少。水平半規(guī)管BPPV比上半規(guī)管多見，但比后半規(guī)管BPPV要少見，一般不超過25%[12]。

BPPV發(fā)病機(jī)理主要包括壺腹嵴頂耳石癥學(xué)說[3,5]580-585,52-54以及管石癥學(xué)說[6,13]1275-1281。近年來的耳石復(fù)位治療BPPV取得了顯著療效，耳石手法復(fù)位的原理既是基于上述2種學(xué)說，優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便、療效顯著，即使角度有偏差，也不會(huì)影響復(fù)位效果[13]66。雖然研究表明BPPV屬于自限性周圍前庭性疾病，不經(jīng)治療多數(shù)患者也可在21～30 d內(nèi)恢復(fù)，但及時(shí)手法復(fù)位治療可以極大縮短患者的痊愈時(shí)間。后半規(guī)管BPPV主要采用改良Epley方法進(jìn)行復(fù)位，文獻(xiàn)報(bào)道有效率為30%～100%[10]1-5，我們此次資料顯示后半規(guī)管立即痊愈率和1周內(nèi)痊愈率分別為51.2%和90.2%。水平半規(guī)管BPPV主要采用體位滾轉(zhuǎn)復(fù)位法進(jìn)行治療，文獻(xiàn)報(bào)道的治療成功率為85%[7]1557-1559,1563，我們的資料顯示水平半規(guī)管首次成功率和1周內(nèi)痊愈率分別為22.6%和 83.6%。兩組患者1周內(nèi)的痊愈率與之前的相關(guān)手法復(fù)位療效的研究基本相符，表明手法復(fù)位療效確切，BPPV患者治療應(yīng)首選手法復(fù)位治療。但是眩暈發(fā)作時(shí)會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，如何提高患者的治愈率以及縮短患者痊愈所需時(shí)間是目前我們?cè)谂R床工作中需要思考的。

不同半規(guī)管組間比較可見不同半規(guī)管在眼震特征(總時(shí)程、水平方向最大SPV、垂直方向最大SPV)上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，而在性別、年齡、病程、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、以及眼震潛伏期上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本次研究后半規(guī)管BPPV患者的眼震總時(shí)程較水平半規(guī)管BPPV短，這主要是由于半規(guī)管的速度存貯量不同，所以重力作用對(duì)后半規(guī)管較水平半規(guī)管更大。有研究表明水平半規(guī)管的速度儲(chǔ)存量是后半規(guī)管的2～3 倍，所以水平半規(guī)管的眼震時(shí)程要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于后半規(guī)管[13-14]66。而不同半規(guī)管由于解剖位置的不同，因而也造成了在不同方向上的最大慢相角速度不同。后半規(guī)管耳石常常位于后半規(guī)管壺腹處，直徑約680 μm，而水平半規(guī)管患者的耳石常常位于水平半規(guī)管長(zhǎng)臂管腔中，其管腔直徑約 160 μm，由于耳石移動(dòng)產(chǎn)生的拉力與管腔直徑的平方成反比，所以半規(guī)管官腔與壺腹處耳石移動(dòng)產(chǎn)生的拉力約為18:1[1,15]，因此水平半規(guī)管耳石移動(dòng)可產(chǎn)生對(duì)壺腹嵴較大的拉力，表現(xiàn)為潛伏期短或無潛伏期。本次納入研究比較不同半規(guī)管潛伏期無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與之前的研究不吻合的原因可能是因?yàn)楸敬窝芯考{入的水平半規(guī)管的患者較少，也未對(duì)水平半規(guī)管眼震方向進(jìn)行細(xì)分。

李文志[16]等研究者按病程小于24 h、24 h～7 d、大于7 d對(duì)后半規(guī)管BPPV耳石手法復(fù)位治療的患者分為3組研究，發(fā)現(xiàn)不同病程的后半規(guī)管BPPV患者耳石復(fù)位效果有明顯差異，復(fù)位最佳時(shí)期是發(fā)病后24 h～7 d。多數(shù)患者發(fā)病24 h內(nèi)不能及時(shí)到醫(yī)院就診，周圍性眩暈由于存在中樞系統(tǒng)代償而在癥狀持續(xù)一段時(shí)間后逐漸減輕，但變位眼震系耳石顆粒在半規(guī)管移動(dòng)所致不會(huì)因中樞代償而減弱[17]，我們此次研究納入了后半規(guī)管和水平半規(guī)管，痊愈時(shí)間與各因素之間的多元有序Logistic回歸分析結(jié)果顯示病程可作為對(duì)痊愈時(shí)間影響的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。相關(guān)性分析顯示痊愈所需時(shí)間與病程呈正相關(guān)，病程時(shí)間越長(zhǎng)，手法復(fù)位痊愈所需時(shí)間越久。有研究者發(fā)現(xiàn)年齡和病程也是成功復(fù)位后殘余頭暈的危險(xiǎn)因素[18]，由于BPPV是屬于自限性疾病，多在3 w內(nèi)痊愈，我們納入的患者病程有23.1%超過3 w，所以殘余癥狀也可能是造成患者病程久遲遲不能恢復(fù)的原因[19]，這提示我們?cè)谂R床工作中當(dāng)發(fā)現(xiàn)或者出現(xiàn)疑似BPPV患者時(shí)，在條件允許的情況下，要及時(shí)給予手法復(fù)位治療，不僅會(huì)相應(yīng)提高治愈率，也很大程度上縮短患者的治愈時(shí)間，有效提高患者生活質(zhì)量。既往有研究者發(fā)現(xiàn)眩暈持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)可導(dǎo)致中樞適應(yīng)延遲，使患者需要更長(zhǎng)的時(shí)間恢復(fù)[20]，但本次試驗(yàn)并未發(fā)現(xiàn)患者痊愈時(shí)間與眩暈持續(xù)時(shí)間有關(guān)，這可能與病例數(shù)較少以及多為后半規(guī)管BPPV有關(guān)。

既往研究表明BPPV治療后的復(fù)發(fā)率約15%～50%[21]，不僅給患者帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且反復(fù)發(fā)作眩暈會(huì)增加患者生理及心理的痛苦，甚至可引發(fā)焦慮、抑郁等[22]。所以醫(yī)生除了對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委?，也?yīng)該加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療知識(shí)的普及。對(duì)于BPPV患者的治愈指導(dǎo)上，提醒患者BPPV易復(fù)發(fā)，當(dāng)再次出現(xiàn)與體位變化相關(guān)的眩暈癥狀時(shí)，要及時(shí)就醫(yī)，縮短病程不僅會(huì)縮短治愈時(shí)間，也會(huì)一定的降低治療后殘余癥狀的出現(xiàn)?？偠灾珺PPV預(yù)后良好，手法復(fù)位治療效果顯著，當(dāng)在臨床工作中發(fā)現(xiàn)BPPV患者或者疑似BPPV患者時(shí)，要及時(shí)判斷和采取相應(yīng)的復(fù)位治療，提高治愈率，縮短治愈時(shí)間。早就醫(yī)，早治療，是臨床治療BPPV的關(guān)鍵。