郭婷婷，張 瑛，馬朋朋

骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折以高齡患者多見[1]。手術是目前臨床治療該類患者常用的方法，但術后由于臥床時間長，導致并發(fā)癥較多[2]。既往研究表明，股骨粗隆間骨折后90 d病死率可高達12.1%[3]。股骨近端抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定是既往臨床治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的常用方法，但該術式存在術后髕骨骨折、固定物松動脫出等風險。近年有學者主張采用人工關節(jié)置換術治療該類患者，但手術切口較大，軟組織損傷較多[4]。本研究通過收集經(jīng)人工關節(jié)置換術治療的骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，評估其療效及安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2017年4月—2020年4月收治的骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者為研究對象。納入標準：經(jīng)影像學檢查確診；臨床資料完整；嚴重骨質(zhì)疏松癥；外傷導致不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折。排除標準：病理性骨折者；多臟器功能障礙、無法耐受手術者；術前合并髖關節(jié)疾病致髖關節(jié)功能受限者；術后無法隨訪或因其他疾病死亡者。最終共納入135例，根據(jù)不同手術方法分為研究組76例和對照組59例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折2組一般資料比較

1.2治療方法 對照組采用股骨近端抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療。全身麻醉，協(xié)助患者取仰臥位，患側(cè)髖關節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋15°，在C型臂X線機透視下行粗隆間骨折牽引復位。取股骨大粗隆頂點近端縱形切口，長3～5 cm，充分暴露股骨大粗隆頂點，于大粗隆頂點和梨狀窩前中1/3處用菱形錐鉆鉆孔，逐步擴髓，置入髓內(nèi)釘。X線透視下鉆入股骨頸螺釘及髖螺釘導針，置入深度為股骨頭下約5 mm，確認位置準確后置入螺旋刀片，旋緊螺釘，最后在瞄準鏡引導下置入遠端鎖定螺釘，關閉切口。

研究組采用人工關節(jié)置換術治療。麻醉成功后，協(xié)助患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，消毒鋪巾，于髖關節(jié)后外側(cè)做長約10 cm縱形切口，逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜，鈍性分離臀大肌，分離筋膜，沿梨狀肌上方切開聯(lián)合腱及梨狀肌，切開關節(jié)囊周邊脂肪，電刀引導下切除前后殘余關節(jié)囊，在保留股骨距長度下取出股骨頭。充分暴露髖臼，使用髖臼銼打磨髖臼滿意后置入髖臼假體杯，安裝期間控制前傾角度為20.0°，控制外展角度為45.0°。復位骨折塊并鋼絲固定。擴髓后安放假體，可吸收線縫合切口。

1.3觀察指標

1.3.1臨床療效：術后隨訪6個月，根據(jù)Harris評分評估2組臨床療效。優(yōu)：90～100分，良：80～90分，可：70～80分，差：<70分[2]。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2圍術期指標：比較2組手術時間、住院時間、患肢完全負重時間、術中X線透視次數(shù)、術后下床時間。

1.3.3髖關節(jié)功能：術前、術后3個月、術后6個月采用Harris評分評估2組髖關節(jié)功能，Harris評分總分100分，分數(shù)越高表示髖關節(jié)功能恢復越好。

1.3.4日常生活能力：術后3個月采用功能獨立性評定量表(FIM)[5]評估2組日常生活能力。該量表共18個條目，每個條目賦值1～7分，總分18～126分，分數(shù)越高表示患者獨立生活能力越好。

1.3.5術后并發(fā)癥：比較2組術后并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1臨床療效 研究組優(yōu)良率高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折2組臨床療效比較[例(%)]

2.2圍術期指標比較 研究組手術時間較對照組長，住院時間、患肢完全負重時間及術后下床時間短于對照組，術中X線透視次數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折2組圍術期指標比較

2.3手術前后Harris評分、FIM評分比較 術后，2組Harris評分較術前明顯升高，且研究組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；術后FIM評分亦高于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折2組術后Harris評分、FIM評分比較分)

2.4術后并發(fā)癥比較 研究組術后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.01)，見表5。

表5 骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折2組術后并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底至小粗隆下緣間的骨折，是老年人常見損傷，且常合并骨質(zhì)疏松癥[6-7]。骨折后患者由于長期臥床引起的并發(fā)癥較多，病死率高[8-9]。大部分股骨粗隆間骨折患者需手術治療，常用手術方法包括股骨近端抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定、鋼板內(nèi)固定及人工關節(jié)置換術等[10]，其中鋼板內(nèi)固定對骨質(zhì)條件要求較高，不適用于伴有骨質(zhì)疏松癥患者，且固定效果也多不理想。目前對于骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，臨床首選股骨近端抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定與人工關節(jié)置換術治療[11]。股骨近端抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定具有微創(chuàng)、穩(wěn)定可靠、抗壓及抗拉能力佳等優(yōu)勢，是骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者的首選手術方式，但存在髓內(nèi)釘斷裂或松動脫出等風險，治療失敗率可達6.4%[12-13]。而人工關節(jié)置換術治療的最大優(yōu)勢在于術后患者可較早下床活動，極大降低了肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生風險，進而提高了患者術后生活質(zhì)量[14-15]。

研究指出，人工關節(jié)置換術治療股骨粗隆間骨折效果顯著優(yōu)于股骨近端抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定，且術后并發(fā)癥少，患者恢復快[16-17]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組在住院時間、患肢完全負重時間、術中X線透視次數(shù)及術后下床時間方面具有明顯優(yōu)勢。Gursoy等[18]報道指出研究組手術時間較對照組長，可能與術者技術熟練程度、操作難度大等有關。

Kwak等[19]證實采用人工髖關節(jié)置換術治療骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折效果較為滿意，尤其是在患者髖關節(jié)功能改善方面。Polat等[20]報道老年股骨粗隆間骨折患者行人工髖關節(jié)置換術的失敗率僅為4%。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組除患肢完全負重時間較對照組短外，術后髖關節(jié)Harris評分、FIM評分均顯著高于對照組，且術后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，與Serrano等[21]報道相符。表明經(jīng)人工關節(jié)置換術治療后，患者功能恢復快，安全性高。

綜上，采用人工關節(jié)置換術治療骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折效果較好，并可加快患者關節(jié)功能恢復，縮短住院時間，減少術后并發(fā)癥發(fā)生。