楊 娟，趙 紅，張獻(xiàn)文

胃癌是消化道惡性腫瘤常見類型，早期手術(shù)干預(yù)有利于徹底清除腫瘤病灶并改善患者預(yù)后。隨著微創(chuàng)外科和快速康復(fù)理論的快速發(fā)展，近年胃癌手術(shù)方案逐漸趨于精準(zhǔn)治療階段，在保障療效的同時(shí)如何減輕手術(shù)創(chuàng)傷成為臨床的關(guān)注點(diǎn)[1]。早期胃癌(EGC)指腫瘤病灶尚局限于胃黏膜或黏膜下層患者，文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)切除治愈率達(dá)95%，近年來內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)在胃癌診斷和治療中應(yīng)用逐漸增多，可完整分離并切除腫瘤病灶，較內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)可有效降低術(shù)后腫瘤殘留或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但關(guān)于其療效和安全性還存有較多爭議[2-3]。血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)和癌抗原19-9(CA19-9)為常見腫瘤標(biāo)志物，對(duì)臨床診斷和療效評(píng)估具有重要參考價(jià)值[4-5]。本文主要觀察ESD治療EGC的效果及對(duì)血清VEGF和CA19-9的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年10月—2020年10月我院94例EGC，其中男51例，女43例；年齡34～76(58.37±9.12)歲；腫瘤部位：胃竇部35例，胃體部31例，胃賁門部28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)內(nèi)鏡和病理檢查結(jié)果證實(shí)為EGC；②年齡18～80歲；③具有ESD治療適應(yīng)證[6]；④單發(fā)腫瘤；⑤患者及其家屬知曉本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)、轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)性胃癌者；②伴其他類型惡性腫瘤者；③伴重要器官功能不全或感染等基礎(chǔ)疾病者；④伴胃腸道其他器質(zhì)性疾病或有手術(shù)外傷史者；⑤合并影響血清VEGF和CA19-9水平的其他疾病者；⑥入院前已接受放化療者。根據(jù)手術(shù)方案的不同將94例分為ESD組和開放組各47例，ESD組男26例，女21例；年齡34～75(58.19±9.03)歲；腫瘤部位：胃竇部18例，胃體部16例，胃賁門部13例。開放組男25例，女22例；年齡39～76(58.55±9.38)歲；腫瘤部位：胃竇部17例，胃體部及胃賁門部各15例。2組性別、年齡及腫瘤部位等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 2組均于靜息全麻下完成手術(shù)，ESD組由具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師完成治療，所用儀器包括Olympus GIF-H260Z內(nèi)鏡系統(tǒng)、EU-M30內(nèi)鏡超聲系統(tǒng)、ERBE ICC-200型高頻電發(fā)生器及APC300氬離子凝固器等。先內(nèi)鏡下向病灶表面噴灑0.4%靛胭脂染色并觀察病變位置和累及范圍，病灶邊緣0.5～1.0 cm處作電凝標(biāo)記，同時(shí)向病灶邊緣多點(diǎn)注射靛胭脂、腎上腺素和氯化鈉混合液，用Dual刀切開病灶邊緣并自黏膜下層剝離，完整取出腫瘤病灶后置于托盤內(nèi)測量體積并送檢，期間創(chuàng)面出血者及時(shí)電凝止血以保障視野清晰，發(fā)生穿孔者及時(shí)采用鈦夾夾閉并行術(shù)后修補(bǔ)。開放組行胃大部切除及D1或D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)由具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的胃腸外科醫(yī)師完成，術(shù)后測量標(biāo)本大小并送檢，同時(shí)行畢Ⅰ式或畢Ⅱ式吻合。

1.3觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期指標(biāo)：觀察2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量(稱重法)、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間。②手術(shù)效果：記錄2組病灶一次整塊切除(指術(shù)后獲得單塊完整標(biāo)本)率和一次完整切除(指術(shù)后標(biāo)本病理檢查外側(cè)緣和基底部均為陰性)率。③病理檢查結(jié)果：記錄2組腫瘤病灶最大直徑、組織學(xué)分型、分化程度及浸潤深度等信息。④血清VEGF和CA19-9：分別采集2組術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月時(shí)空腹肘靜脈血3 ml，4000 r/min離心10 min后取上清于-80℃保存?zhèn)溆?，采用ELISA法檢測血清VEGF和CA19-9水平，試劑盒購自武漢明德生物科技有限責(zé)任公司。⑤并發(fā)癥：近期并發(fā)癥包括遲發(fā)性出血、胃穿孔、術(shù)后感染及吻合口瘺等，遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括腸梗阻及賁門狹窄等。

2 結(jié)果

2.12組圍術(shù)期指標(biāo)比較 ESD組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間均短于開放組，術(shù)中出血量少于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 早期胃癌2組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.22組手術(shù)效果比較 2組一次整塊切除率及一次完整切除率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 早期胃癌2組手術(shù)效果比較[例(%)]

2.32組術(shù)后病理檢查結(jié)果比較 2組腫瘤最大直徑、組織學(xué)分型、分化程度、浸潤深度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 早期胃癌2組術(shù)后病理檢查結(jié)果比較

2.42組手術(shù)前后血清VEGF和CA19-9水平比較 2組術(shù)后3個(gè)月時(shí)血清VEGF和CA19-9水平均較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，但2組手術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月上述指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 早期胃癌2組手術(shù)前后血清VEGF和CA19-9水平比較

2.52組手術(shù)并發(fā)癥比較 2組近期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；ESD組無遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生，開放組發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥6例，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 早期胃癌2組手術(shù)并發(fā)癥比較(例)

3 討論

隨著人們生活水平的改善和健康意識(shí)的提升，近年來胃癌全球發(fā)病率和病死率均呈下降趨勢，但是仍然位居前列，而我國腫瘤登記中心數(shù)據(jù)顯示2015年國內(nèi)新發(fā)胃癌67.9萬例，死亡患者約49.8萬例，可見提升胃癌防治水平具有重要意義，其中早期發(fā)現(xiàn)和手術(shù)是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[7]。

目前關(guān)于EGC手術(shù)方案還存有爭議，常規(guī)根治術(shù)雖然可獲得較滿意效果，但是無論開放手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)均可造成較大創(chuàng)傷，嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量[8]。ESD是近年來逐漸發(fā)展并廣泛應(yīng)用的EGC治療手段，通過在內(nèi)鏡下分離胃黏膜層和固有肌層來達(dá)到切除腫瘤病灶的目的，文獻(xiàn)報(bào)道其整塊切除率約為96.7%，完整切除率約為88.3%，患者術(shù)后5年生存率高達(dá)100.0%，治療效果較根治術(shù)無明顯差異，但手術(shù)創(chuàng)傷明顯減輕，從而為促進(jìn)患者康復(fù)創(chuàng)造了有利條件[9-10]。本研究顯示，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間均短于開放組，術(shù)中出血量少于開放組，原因?yàn)镋SD可利用胃鏡直接進(jìn)行胃部手術(shù)，且僅剝離和切除腫瘤部位胃黏膜，較根治術(shù)減少了腹壁手術(shù)切口操作過程，同時(shí)胃組織切除范圍也明顯縮小，因此不僅有利于縮短手術(shù)時(shí)間，還可減小手術(shù)創(chuàng)傷和減少術(shù)中出血量，加速患者術(shù)后康復(fù)和提升術(shù)后生活質(zhì)量。

完整切除腫瘤是EGC手術(shù)治療的主要目的和原則，同時(shí)也是評(píng)估手術(shù)方案優(yōu)劣的重要參考依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)根治手術(shù)一次整塊切除率和一次完整切除率均為100.00%，原因與切除范圍較大有關(guān)，雖然治療效果可獲得保障，但是導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)傷較大和術(shù)后并發(fā)癥增多。本研究ESD組4例因腫瘤體積較大，需行內(nèi)鏡下分片黏膜切除術(shù)，另有2例術(shù)后病理檢查顯示腫瘤累及基底膜，因此一次整塊切除率和一次完整切除率分別為93.62%和95.74%，與根治手術(shù)治療比較未見明顯差異，表明ESD治療EGC效果肯定，與既往文獻(xiàn)[3]報(bào)道結(jié)果相近。此外，本研究2組腫瘤最大直徑、組織學(xué)分型、分化程度和浸潤深度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見對(duì)具有適應(yīng)證的EGC患者采用ESD治療可獲得與根治手術(shù)相近的腫瘤切除效果。

腫瘤標(biāo)志物檢測操作簡單且安全無創(chuàng)，近年來在胃癌診斷、治療和預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用逐漸增多。VEGF是誘導(dǎo)新血管生成的主要細(xì)胞因子，對(duì)促進(jìn)胃癌細(xì)胞生長、浸潤和轉(zhuǎn)移均有重要作用，CA19-9為消化道腫瘤常見組織特異性抗原，既往研究表明上述指標(biāo)與胃癌腫瘤體積、浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等病理特征存在密切聯(lián)系[5,11]。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后3個(gè)月時(shí)血清VEGF和CA19-9水平明顯降低，且2組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月血清VEGF和CA19-9水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與2組腫瘤病灶均徹底切除有關(guān)，表明ESD治療EGC可獲得與根治手術(shù)相近的效果。

ESD較根治手術(shù)具有明顯微創(chuàng)優(yōu)勢，但同樣存在較多并發(fā)癥，其中近期并發(fā)癥以遲發(fā)性出血和胃穿孔常見，遠(yuǎn)期則可能出現(xiàn)狹窄[12-14]。本研究顯示，2組近期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)ESD組無遠(yuǎn)期并發(fā)癥，開放組遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率為12.77%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明ESD治療EGC有利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，ESD治療EGC可有效切除腫瘤，降低血清VEGF和CA19-9水平，且與根治術(shù)相比有利于減小手術(shù)創(chuàng)傷、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和促進(jìn)患者康復(fù)。