孫盈盈，劉俊霞，蔡玉柱，張伶俐，趙雪梅

(安徽省兒童醫(yī)院 麻醉科,安徽 合肥 230051)

骶管阻滯常用于小兒臍部以下手術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，0.5～1.25 mL/kg是臨床常用的安全有效的推薦容量[1]。小兒骶管腔容積小(約1～5 mL)，但骶管腔是胸腰部硬膜外腔的延續(xù)，故經(jīng)骶管阻滯，麻醉藥可向胸腰部硬膜外腔擴(kuò)散，高容量給藥有利于提升阻滯平面[2]；而有研究表明1.5 mL/kg骶管阻滯明顯降低小兒腦平均血流速度和腦氧飽和度，其根本原因是骶管阻滯增加顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)所致[3]，臨床常用容量的骶管阻滯對(duì)ICP的影響尚未見報(bào)道。研究表明視神經(jīng)鞘直徑(optic nerve sheath diameter，ONSD)與ICP相關(guān)，ONSD增加能很好地預(yù)測(cè)ICP增高[4-5]，本研究擬通過觀察臨床常用的兩種不同容量的局麻藥骶管阻滯對(duì)ONSD的影響，間接觀察不同容量局麻藥骶管阻滯對(duì)ICP的影響，為臨床麻醉選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年3月～2020年11月在安徽省兒童醫(yī)院行男性尿道下裂糾治術(shù)的男性兒童50例，年齡2～4歲，體質(zhì)量11～22 kg。麻醉均采用靜吸復(fù)合全麻(喉罩)+單次骶管阻滯，采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為低容量(low-volume，LV)組和高容量(high-volume，HV)組，每組25例，麻醉誘導(dǎo)后分別給予0.25%羅哌卡因0.6 mL/kg和1.2 mL/kg進(jìn)行骶管阻滯，超過標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量的按標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量計(jì)算，標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量(kg)=年齡(歲)×2+8。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱腦疾病史者；②監(jiān)護(hù)人拒絕者；③囟門異常未閉者；④眼部及視神經(jīng)疾病史者；⑤合并惡性疾病者；⑥BMI>22 kg/m2者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 常規(guī)禁食禁水，無麻醉前用藥，在病房開放外周靜脈通路。入室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)NIBP、HR、SpO2、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、體溫及心電圖(ECG)。麻醉誘導(dǎo)：靜注戊乙奎醚0.01 mg/kg、丙泊酚2～3 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.5 mg/kg、地塞米松0.1～0.3 mg/kg，下頜松弛后置入喉罩，行壓力控制通氣，參數(shù)設(shè)置：吸氣壓力(PIP)12～15 cmH2O，RR 20～24次/分鐘，維持PETCO230～35 mmHg。麻醉維持：吸入1.5%～2%七氟烷(FiO22 L/min，維持呼氣末濃度0.6 MAC)；靜脈泵注右美托咪定，負(fù)荷量1 μg/kg(10 min)，維持量0.5 μg/(kg·min)；均由同一位高年資的麻醉醫(yī)師行骶管阻滯，LV組給予0.25%羅哌卡因0.6 mL/kg，HV組給予0.25%羅哌卡因1.2 mL/kg。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)值調(diào)整輸液量及輸液速度。術(shù)畢前約15 min接日產(chǎn)NIPRO SUREFUSER注速固定型鎮(zhèn)痛泵(產(chǎn)品型號(hào)：SFS-1002DP，流速2.1 mL/h)，鎮(zhèn)痛藥物：舒芬太尼2 μg/kg+0.9%生理鹽水至100 mL。術(shù)畢待自主呼吸恢復(fù)良好，拔喉罩轉(zhuǎn)PACU。完全蘇醒后測(cè)骶管阻滯平面，當(dāng)Steward評(píng)分≥4分轉(zhuǎn)回病房。分別在轉(zhuǎn)出PACU前5min(T5)、術(shù)后1 h(T6)、3 h(T7)、6 h(T8)評(píng)估FLACC量表(face,legs,activity,cry,consolability，F(xiàn)LACC)得分，評(píng)分≥4分，靜注0.1 μg/kg舒芬太尼；并采用兒童蘇醒期譫妄量表(pediatric anesthesia emergence delirium，PAED)評(píng)估蘇醒期譫妄(emergence delirium,ED)的發(fā)生情況，評(píng)分≥10分視為發(fā)生ED[6]。

1.3 觀察指標(biāo)及測(cè)量方法 麻醉誘導(dǎo)后即刻(T0)、骶管阻滯后即刻(T1)、5 min(T2)、15 min(T3)、30 min(T4)測(cè)量ONSD值?；純罕３炙窖雠P位，采用3 M無菌透明貼膜覆蓋眼瞼及超聲探頭(華聲公司)，將探頭輕置眼球上，長(zhǎng)軸和短軸各檢測(cè)2次，標(biāo)記測(cè)量視神經(jīng)盤后3 mm處的ONSD，記錄平均值。并記錄各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、PIP、PETCO2。記錄T5、T6、T7、T8的FLACC評(píng)分、術(shù)后6 h內(nèi)追加舒芬太尼及發(fā)生ED的例數(shù)、術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組患兒年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間及蘇醒時(shí)間(術(shù)畢至在PACU完全蘇醒)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較(n=25)

2.2 術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)呼吸和循環(huán)化參數(shù)的比較 兩組患兒MAP、HR在T0差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。組內(nèi)與T0比較，T2時(shí)間點(diǎn)MAP降低，HR增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組間在T1～T4各時(shí)間點(diǎn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組在T1～T4各時(shí)間點(diǎn)PIP、PETCO2差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患兒術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、PIP、PETCO2比較(n=25)

2.3 術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)ONSD值比較 與T0比較，兩組ONSD在T1～T4均增加(P<0.05)；其中T2時(shí)最高，T3回降，T4仍略高于T0(P<0.05)；與LV組相比，HV組在T1～T4期間ONSD增幅較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較 與T5比較，兩組FLACC量表評(píng)分在T6～T8均下降(P<0.05)。與LV組比較，HV組在T5～T8時(shí)間點(diǎn)FLACC量表評(píng)分均較低(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)FLACC量表評(píng)分比較(n=25，分)

2.5 術(shù)后不良反應(yīng)的比較 兩組骶管阻滯均無誤入血管及穿刺部位血腫等并發(fā)癥，完全蘇醒后阻滯平面均在第8胸椎水平以下。與LV組相比，HV組術(shù)后6 h內(nèi)ED發(fā)生率降低(8.00%vs.36.00%,)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6 h內(nèi)追加鎮(zhèn)痛藥比例較低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后惡心嘔吐、嗜睡、導(dǎo)尿管不適、穿刺部位感染等并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)后不良反應(yīng)的比較[n=25,n(%)]

3 討論

骶管阻滯會(huì)增加硬膜外腔壓力，傳遞至蛛網(wǎng)膜下腔可致ICP增加[7]。視神經(jīng)鞘是包裹視神經(jīng)的鞘膜，是硬腦膜的延續(xù)，當(dāng)ICP增高時(shí)，壓力可通過腦脊液傳遞至視神經(jīng)鞘，致ONSD增寬，故ONSD增加可間接反映ICP增高[4-5]。本研究結(jié)果表明：0.25%羅哌卡因0.6、1.2 mL/kg骶管阻滯均可增加學(xué)齡前兒童ONSD值，阻滯后5 min最高，之后開始回降，30 min仍高于基礎(chǔ)水平；相較于0.6 mL/kg，1.2 mL/kg時(shí) ONSD增幅較大但術(shù)后6 h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果佳，且ED發(fā)生率明顯降低。

羅哌卡因骶管阻滯的維持時(shí)間4～6 h[1]，因而本研究設(shè)計(jì)的主要觀察時(shí)限為術(shù)后6 h。手術(shù)期間影響ICP的因素較多，如麻醉藥物、手術(shù)體位、通氣方式以及動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)等。肺功能在正常情況下PETCO2與PaCO2有較好協(xié)同性，兩組各時(shí)間點(diǎn)PIP、PETCO2、MAP、HR差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；所有患兒維持呼氣末七氟烷濃度0.6 MAC，旨在降低術(shù)中知曉的同時(shí)避免高濃度七氟烷對(duì)ICP的影響[8-9]。

超聲檢測(cè)ONSD值與有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)值在兒科患者有很好的協(xié)同性[10-11]，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)反映ICP的變化[5]；而超聲測(cè)量ONSD操作簡(jiǎn)單，不同測(cè)量者所測(cè)值無明顯差異，更適宜兒童ICP的評(píng)估[5]。兒童ONSD值與年齡相關(guān)，<1歲ONSD隨年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，4歲后ONSD與年齡無關(guān)[12]。前囟閉合兒童的ONSD與ICP兩者相關(guān)性優(yōu)于未閉合患兒(P<0.001)[10]，故本研究選擇2～4歲囟門已閉合的小兒。關(guān)于ICP≥20 cmH2O對(duì)應(yīng)的ONSD臨界值，Padayachy等[10]報(bào)道≤1歲者為5.16 mm；1歲以上者為5.75 mm，靜息狀態(tài)ONSD大多<4.8 mm。本研究中兩組ONSD值T1～T4均有增高，T2時(shí)達(dá)峰值[(4.25±0.51)mmvs.(4.76±0.61)mm，P<0.05]，T3點(diǎn)回降，且HV組T1～T4增幅高于LV組(F=6.350，P=0.015)；但HV組術(shù)后T5～T8時(shí)間點(diǎn)FLACC量表評(píng)分低于LV組(F=12.040，P=0.001)，且術(shù)后6 h內(nèi)ED的發(fā)生率亦較低(P=0.017)，表明HV組術(shù)后6 h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于LV組，并可減少疼痛相關(guān)并發(fā)癥。HV組術(shù)后6 h內(nèi)追加鎮(zhèn)痛藥的比例低于LV組(4%vs.28%，P=0.054)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義可能與樣本較少有關(guān)。

既往研究表明，骶管阻滯后，有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)值立即增高[13]，本研究中ONSD值在T1略有增高，在T2時(shí)增高達(dá)峰值，表明骶管阻滯對(duì)ONSD影響有約5 min的滯后，ONSD較ICP增高有時(shí)間上延遲，可能與腦脊液在視神經(jīng)和顱腦蛛網(wǎng)膜下腔間存在雙向流動(dòng)有關(guān)。Lee等[14]研究表明局麻藥1.5 mL/kg對(duì)ICP的影響時(shí)程長(zhǎng)于1.0 mL/kg，本研究30 min內(nèi)兩組的ONSD值均沒有降至基礎(chǔ)水平。HV組對(duì)ICP的影響時(shí)程是否長(zhǎng)于LV組，需進(jìn)一步觀察。

綜上所述，在學(xué)齡前兒童骶管阻滯中，相同局麻藥濃度下，低容量與高容量局麻藥均可致短暫的ONSD增高；高容量ONSD值增幅較大，但術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，故在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)權(quán)衡選擇，尤其在有潛在ICP增高風(fēng)險(xiǎn)的患兒中。